ｌ ｌ 特别关注 Ｓｐｅｃｉａｌ Ａ ｔｔｅｎｔｉｏｎｓ 《中国卫生质量管理）第２３卷第６期（总第１３３￣）２ｏ１６年１１月 科室医疗管理文档标准化建设实践 警陈素兰【摘耿捷 要】梳理科室医疗管理文档目录，分为一、二、三级，制定建设、使用和保管流程，定期整理，及时更新与完善， 并持续改进，形成了标准化文档管理机制，提高了科室质量管理效能。 【关键词】 科室；医疗管理文档；标准化 Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ／ＣＨＥＮ Ｓｕｌａｎ，ＧＥＮＧ，ｌｉｅ．／／Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ，２０１６，２３（６）：１６—１７ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｅ ｄｉｒｅｃｔｏｒｙ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ ｗａｓ ｃｏｍｂｅｄ ａｎｄ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｒｅｅ ｌｅｖｅｌｓ．Ｔｈｅ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，Ｕ— ｓｉｎｇ ａｎｄ ｓｔｏｒａｇｅ ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ ｗｅｒｅ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｗｉｔｈ ｒｅｇｕｌａｒ ａｒｒａｎｇｅｍｅｎｔ，ｔｉｍｅｌｙ ｕｐｄｍｅ ａｎｄ ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ ｗａｓ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ，ｗｈｉｃｈ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｏｆ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ；Ｍｅｄｉｃａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ；Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｔａｎｇｄｕ Ｈｏｓｐｉｔａｌ。Ｆｏｕｒｔｈ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉｈｎ，Ｓｈａａｎｘｉ，７１００３８，Ｃｈｉｎａ， 科室医疗管理文档是指以临 １ 实践 床病区或辅诊科室为单元的管理 统一”，即统一文件目录，统一归类 形式，统一人员管理。统一编制全 院通用的制度、流程、规范，统一下 文档，包括医疗管理制度、岗位职 １．１梳理文档目录 责、工作流程、诊疗规范、培训记 等级医院评审框架包括组织机 发，并配备统一的文件夹及文件 录、技术档案等。它是病区医疗 构、目标、质量持续改进、安全管理 盒。各科室根据统一文件目录要 求，建立相应专科文档，对文档的 管理的台账和依据，也是体现质 等内容。因此，科室医疗管理文档 目录分类、格式有统一要求。文档 量管理水平的标志。在等级医院 应紧密围绕质量安全主题，按照结 构、过程和终末质量三要素原则， 管理做到“三定期”，即科室定期记 评审及医院质量评价工作中，医 科学梳理医疗管理文档目录和内 录整理，定期更新，医院定期检查。院整体医疗管理文档基本能达到 容 Ｊ。各科室文档目录分为一、 科室各级主管人员及时按照计划 要求，但也存在以下问题：科室缺 二、三级，结合专科情况，二、三级 完成各项工作并记录，定期整理，乏日常资料的系统收集和整理， 定期更新与完善。 目录可以适当调整，见表１。 计划和制度与实际工作脱节，发 现问题后缺乏改进措施…，制度、 流程、诊疗规范不能及时更新，科 １．２文档管理标准化 制定医疗管理文档建设、使用 １．３注重持续改进 根据国家和医院管理要求及学 室内部质量监管痕迹缺失等。本 和保管流程，明确科室文档的修订 科发展动态，每年度对所有规章制 研究就如何建立科室标准化文档 责任、修订审批程序、文档收集管 度、专科规范等进行全面修订，标 管理机制进行了探讨。 理等职责。科室文档管理做到“三 注年度版本号，组织科室人员学 习，及时废弃不适宜的文档。文档 ＤＯＩ：１０．１３９１２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｈｑｍ．２０１６．２３．６．０６ 陈素兰耿捷 捷 陕西西安７１００３８ 通信作者：耿记录标准要及时、可靠、清晰简要， 做到时间、地点、人员、结果要素明 确，有追溯和参考价值。定期对需 要留存的文档进行编码，按照年份 第四军医大学唐都医院・１６・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．６（ＳＮ １３３）ＮＯＶ．２０１６ 科室医疗管理文档标准化建设实践——陈素兰耿捷 《中国卫生质量管理》第２３卷第６期（总第１３３期）２０ｌ６年Ｉ１月 表１科室医疗管理文档目录分级（部分） 质量与安全监管，是值得深入探讨 的课题 ］。通过梳理标准化文档 目录、内容，初步形成了规范的科 室文档管理体系。为进一步提高 文档利用效率，提高管理效能，在 标准化文档基础上，逐步利用医院 信息平台，形成电子化的可交互的 信息系统，达到全面监控、督导跟 进、统计分析、持续改进以及考核 评价的目的，具有重要的现实意 义。因此，医院应逐步建立电子化 档案信息管理系统，健全档案检索 能力，发挥档案历史记录作用，使 注： 三级日录下的记录文档并不与二级文档一一对应，只是包含在整个一级文档框架内。 管理方法科学化，管理机构高效 化，档案工作标准化 ，为完善医 院质量管理体系发挥重要作用。 进行规整，标识清晰，集中保存，专 服务流程实践案例达２２件，科室 人登记保管，便于查找。 文档管理在医院内部质量考核中 的合格率不断提高。 ２效果 ３讨论 ２．１ 科室文档管理逐步形成体系 建立标准化的文档管理 科室文档统一编码，归口管 ３．１理，形成系统化的科室文档管理体 ［１］ 陶参考文献 箐，冯锐，方茜，等．我困 综合医院等级评审方法研究［Ｊ］．中国卫生质 量管理，２０１３，２０（３）：４６—４８． ［２］ 马 进．大型综合性医院医疗质 目前，在医院评审中，档案管 量安全管理的行政基础探索总体医疗质量 系，形成组织管理、人力资源、质量 理存在诸多问题，档案管理工作规 的衡量和医疗安全个案管理方法［Ｊ］．中国医 与安全管理、基础与专科医疗诊疗 范化、标准化程度不高，临床医技 院，２００５，１２（２）：１８—２０．规范、人员培训与临床教学等十余 科室重医疗而轻档案 ｊ，影响着医 个文档项目。每个项目均有比较 院评审工作的整体推进。在新的 完善的二级文档以及相应的记录 管理哲学中，质量不再是需要兼顾 ［３］ 阎惠中．中国特色的医院质量之 路（八）［Ｊ］．中国卫生质量管理，２００９，１６ （３）：１２７—１３１． ［４］ 李启旭，韩玉亭．以医院等级评审 推动医院档案管理上水平［Ｊ］．办公 文档，遵循了“写下所做的，做所写 的因素，而成为管理核心。这一点 为契机的，记录已经做过了”的基本原则。 ２２６． 已经在服务行业得以充分体现。 室业务，２０１３（１１）：但要将这一意识转化为管理实践， —［５］Ｈａｕｘ Ｒ．ＨｅＭｔｈ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍｓ ｐａｓｔ，ｐｒｅｓｅｎｔ，ｆｕｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｉｎｔ ＪＭｅｄ Ｉｎｆｏｒｍ， ［６］靳彬，詹引，金新政．临床信 ２００６，７５（３／４）：２６８—２８１． ２．２为质量持续改进提供了依据 需要依赖于科学的管理方法和技 根据文档实施管理是ＩＳ０９０００ 巧 Ｊ。根据医院和临床工作需求 的要求 。强调质量持续改进，文 以及等级医院评审要求，对文档进 息系统应用现状分析［Ｊ］．中国卫生质量管 档是不可或缺的数据资料。在等 行模块划分与分级编制，形成规范 理，２０１１，１８（３）：１４一ｌ７．级医院评审中，对于资料的可追溯 的文档管理体系，有利于分类检索 ［７］ 陈瑞安．等级医院评审与医院档 性有着严格要求，只有定期修订、 和追溯，这是质量改进和科学管理 规范执行和规范记录，才能真正起 的基础。案管理［Ｊ］．医学信息，２０１０（６）：２７９１— ２７９２ 到“以评促建、以评促改”的作用。 文档标准化建设实践成效就是形 ３．２逐步向信息化推进 成了可追溯的文档记录，在发现问 通信作者： 在信息化大背景下，以临床信 耿捷：唐都医院医教部医疗科科长 Ｅ—ｍａｉｌ：７０９２２４０１８＠ｑｑ．ｅｏｍ 题后，运用ＰＤＣＡ工具，持续进行 息系统（Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒ—Ｍａｔｉｏｎ Ｓｙｓ— 质量改进，真正做到了数据化的科 ｔｅｒｎ，ＣＩＳ）建设发展为技术支撑，改 收稿日期：２０１６—０４—２５ 学管理。实施标准化文档管理以 进医疗质量与安全管理体系，以病 修回日期：２０１６—０６—１７ 来，项目医院运用ＰＤＣＡ改进医疗 人为中心，围绕患者诊疗流程进行 责任编辑：吴小红 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．６（ＳＮ １３３）ＮＯＶ．２０１６ ・１７・
