护理工作制度汇总新版

一、护理核心制度 （一）护士注册、执业管理制度

l、严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册执业管理。

2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 4、未取得护士执业资格者，不能从事护理工作。 5、护士注册管理：

（1）护士首次注册每年一次： ①临床试用期护士，应届护理毕业生。 ②参加全国护士执业考试成绩合格者。 （2）护士再注册每五年一次： ①从事护理工作的注册护理人员。

②自觉遵守《中华人民共和+-/国护士条例》有关规定。 ③年度考核及继续教育学分合格者。

（3）护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士执业和书写护理记录。

（二）护理质量管理制度

1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈，整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

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4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况并有记录。

（1）实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90％。

0 （2）实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

（3）危重病人有具体护理措施，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90％。 （4）护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100％。

（5）按照卫生部《病历书写基本规范》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有

定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90％。

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、

严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理的程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

9、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

10、建立与规范护理缺陷规范管理制度，包括差错事故管理与报告制度，投诉管理制度等。

11、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

12、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析，信息反馈，整改措施，效果评价，每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

（三）查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必

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须严肃认真、一丝不苟，严格执行“三查七对”，保证病人的安全和护理工作的正常进行。 l、医嘱查对制度

（1）转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。 （2）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

（3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（4）手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄医嘱记录单和各项执行单上。 （5）整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须二人查对。 （6）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（7）医师无医嘱，护士一般不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 2、服药、注射、处置查对制度

（1）服药、注射、处置必须严格执行“三查七对，一注意”。 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。 一注意：用药过程中应严密观察药效及副作用，做好记录。

（2）配药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。 （3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

（4）对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前需反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

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（5）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 3、输血查对制度

（1）医护人员到血库取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

三查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

八对：对病人姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血液有效期及配血试验结果。 （2）输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血并两人签名。

（3）输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。 4、手术病人查对制度

（1）核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称及部位（左、右、）及其标志、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：

①接病人之前，与病房护士查对。 ②进入手术间之前，与巡回护士查对。 ③进入手术间之后，与麻醉医生查对 ④麻醉之前，与手术医生查对。

（2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

（3）手术物品查对：

①体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等需认真点清数目。

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②把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

③清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

（4）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。 5、供应室查对制度

（1）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套、性能是否良好、清洁是否符合要求。 （2）器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。 （3）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

（4）收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量与清洁处理情况。 6、饮食查对制度

（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

（2）发饮食前、查对饮食单与饮食种类是否符合。 （3）治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。 （4）就餐前在病人床前再查对一次。

（四）分级护理制度

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化

进行动态调整。护理等级分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，由医师下达医嘱，护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务,并在病人一览表和床头卡上作相应标记。

一、特级护理

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适用对象：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者；

3、各种复杂、疑难、新开展的大手术后的患者； 4、严重创伤、大出血、大面积烧伤或“五衰”的患者； 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7、持续高热、昏迷、中重度休克及极度衰弱患者； 8、高危儿、子痫患者；

9、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：1、设专人昼夜守护，严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作

安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性；

5、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气

道护理及管路护理等，严防并发症，实施安全措施确保病人安全；

6、保持患者的舒适和功能体位；

7、准确测量出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整； 8、实施床旁交。 二、一级护理

适用对象：1、病情趋向稳定、急性症状消失的重症患者； 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

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3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，定期测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及

管路护理等，预防并发症，实施安全措施，满足病人身心需要；

5、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位； 6、提供护理相关的健康指导； 7、根据病情做好护理记录。 三、二级护理

适用对象：1、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动患者； 3、一般手术后或轻度先兆子痫患者； 4、生活部分自理的患者。

护理要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，按常规测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，按护理常规护理，正确实施护理措施和安全措施；生活上给予必要帮

助或协助，了解患者病情及心态变化，满足其身心需要；

5、提供护理相关的健康指导，提高患者自护能力和康复训练； 6、根据病情做好一般护理记录。

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（四）三级护理

适用对象：1、生活完全自理且病情稳定的患者：轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶

段患者等；

2、生活完全自理且处于康复期或即将出院的患者。 护理要求：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，按常规测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、按护理常规，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要；

5、提供护理相关的健康教育和康复指导，督促、指导病人进行自我护理； 6、做好一般护理记录。 附件：死亡病人料理事项

l、经医师检查证实死亡的病人方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。 2、医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

3、需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在场，应交由护士长保存。

4、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。 5、整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病人，即按传染病消毒制度处理。

6、整理病案，完成护理记录。

（五）抢救工作制度

1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工

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作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

2、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

4、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

5、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

6、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

（六）护理安全管理制度

l、建立健全安全管理制度，重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价、和整改。

2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。 3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

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5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。 6、组织护理人员进行安全知识和技能的培训。

7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。 8、严格执行药品管理规定，剧毒、品加锁专人保管，每班交接，做好登记。 9、急救器材，药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）。 10、落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。 11、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

（七）护理文件书写与医疗文件管理制度

1、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范（试行）》、《成都医学院第一附属医院护理文件书写规范（暂行）》等规定执行。 2、护理文件书写必须由具备执业资格的护理人员完成。

3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。

4、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。 5、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

6、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处，白天由办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

7、病历中各种表格均应排列整齐、不得撕毁、拆散、涂改、伪造、保证完整、真实。 8、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

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9、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。

10、病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。

11、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行封存病历制度，不得直接将病历交予病人或家属。

附：成都医学院第一附属医院护理文件书写规范（试行）

成都医学院第一附属医院护理文件书写规范（试行）

一、书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单（入院评估及首次记录、续页）、手术护理记录单。

护理文件书写基本要求是：

（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。

（四）护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（五）护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行划在错字上，就近写上正确字，并注明修改时间，修改人签名。保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清

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晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

（七）护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（八）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

（九）急诊护理记录书写就诊时间要具体到分钟，对收入急诊抢救的患者及留院观察期间的患者应书写急诊观察护理记录。

二、体温单

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

（一）眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。

（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。

（四）在40℃～42℃间相应的时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。

（五）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10～15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假

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离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10～15次用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10～15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

（六）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，用阿拉伯数字记数，可免记计量单位。

1.大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，1 1/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。

2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。 3.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。

4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 （七）体温曲线的绘制

1.体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。 2.按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。

4.物理降温半小时后，测量的体温以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以

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红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连：若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。 5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“∨”表示核实。

6.体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

7.人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。 （八）脉搏、心率曲线的绘制

1.脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

3.脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。 4.用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。 （九）呼吸曲线的绘制

1.呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。 2.呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。 3.呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4.使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝 “R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。 三、医嘱及长期医嘱执行单

（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，

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确认无误后再执行。

（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

1.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室/当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、治疗、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

2.临时医嘱：有效时间24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

3.长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。

4.临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。

（三）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

（四）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“＋”表示，阴性用蓝笔划“－”表示。

（五）医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。

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四、护理记录单

（一）入院评估及首次记录是对新入院病人进行入院评估、首次记录及住院期间健康指导的护理记录。

书写内容和要求

1.新入院病人，当班护士在护理记录单（入院评估及首次记录）上完成入院评估、入院介绍及首次记录并签名和时间。

2.病人在住院期间的健康教育指导由护士在护理记录单（入院评估及首次记录）上打“√”记录。

（三）成都医学院第一附属医院护理记录单（续页）

1.适用对象：适用所有住院病人，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。

2.转入病人当班护士在护理记录单（续页）上直接记录病人专科护理情况及处置。 3.一般病人的记录要求

①记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

②护士根据医嘱、护理常规及病情决定记录的频次，病情变化随时记录。

③一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录，其后按护理级别及护理常规记录。

④特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病情记录频次。

4.危重病人的记录要求

①危重病人是指抢救、病危（病重）、大手术及须严密观察病情的病人。

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②危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。病情观察应根据专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。

③记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

④抢救病人随时记录，未能及时书写抢救纪录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

⑤危重及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。

⑥大手术后的病人根据情况随时记录，至少连续记录2～3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

⑦危重病人护理记录在每日晚7时小结12小时出入量，次晨7时总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。

⑧特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。

五、手术清点记录

（一）手术清点记录内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械及敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

（二）手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。 （三）记录要求

1.眉栏、项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项。

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2.器械护士、巡回护士分别在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后对该台手术所用器械、敷料进行清点，术中添加的物品记录在术中加数栏一并清点。表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示，空格内可填写其他手术物品。

3.手术清点记录页面整洁、无破损，清点数目和护士签名清晰可变，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4.手术中病人输血，应由麻醉医师、巡回护士对血型、用血量进行核对并准确记录病人血型、用血量。

5.手术中需交时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

6.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

7.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。

8.手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术清点记录背面。

（八）医嘱执行制度

1、基本要求

（1）医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

（2）医嘱必须经过职业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要

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下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。 （3）对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 （4）凡需要下一班执行的临时医嘱要作好，交接清楚。 2、长期医嘱

长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

长期备用医嘱（prn）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单 上记录执行时间并签名。 3、临时医嘱

（1）有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的

时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行标记栏内注明执 行的准确时间并签全名。

（2）临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由

当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

（3）药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“－”标记，并签名。

（九）护理查房制度

各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

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l、护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

（1）管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况，护理单元的质量管理及

节假日、夜班岗位职责的落实等。

（2）业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 （3）教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。 2、护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次、护士长组织病房每

月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。 3、护理查房的要求

（1）查房前要做好充分准备，目的明确，查房病历具有代表性。 （2）查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。 （3）业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务。

4、管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。

（十）护理会诊制度

1、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进

行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

2、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认

真组织实施会诊意见。

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3、护理会诊种类

（1）科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料，护理会

诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。 （2）疑难病历会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部， 由护理部组织进行会诊。

（3）院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。

必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

（十一）护理病例讨论制度

1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

2、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

3、护理病例讨论要求

（1）、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发 言准备。

（2）、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出

需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

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4、护理病例讨论重点

（1）、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，

及时解决问题，提高护理技术水平。

（2）、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理 实践能力。

（3）、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

（十二）消毒灭菌隔离制度

l、严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要 求：

（1）凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。 （2）凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。

（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。 （4）一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。

2、加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：

（1）按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。

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（2）各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。

（3）护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。 3、护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求： （1）制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。 （2）消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。

（3）制定手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染

病人按传染病房刷手法。

4、按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：

（1）建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗，碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。

（2）有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。

（3）医疗器械的消毒灭菌合格率达100％。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。 （4）对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。

5、协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。 6、护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。 7、病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病

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人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。

8、病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。

9、治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。

10、医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置于黑色塑料袋内。

（十三）护理不良事件管理和报告制度(试行)

1、护理不良事件是指在护理工作中发生的不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。包括跌倒、坠床、烫伤、走失、自杀、给药错误、管道异常脱落、输液（血）反应、采血错误、血液/体液暴露、锐器伤、投诉、手术接错病人、器械清洗不彻底、打包错误等。

2、不良事件分级：

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

3、在护理活动中，护理人员须严格遵守医疗卫生管理法律，行规，部门规章和诊疗护理规范常规，遵守护理服务职业道德。

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4、各科建立护理风险的防范措施，完善重点护理质量管理，如预防导管脱落、跌倒、压疮等，认真落实，预防各类不良事件发生。

5、严格执行护理不良事件报告程序。事件发生后，责任人应立即报告值班医师、护士长；护士长接到Ⅰ级事件报告后，立即口头报告科主任、科护士长、护理部，非正常上班时间同时上报院总值班，24小时内填写护理不良事件报告单并上报；护士长接到Ⅱ级事件报告后，24小时内口头逐级上报，Ⅲ、Ⅳ级事件于当月内上报，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级护理不良事件报告单于当月内报送到护理部，不得延误与隐瞒。

6、发生护理不良事件后要积极采取补救措施，以减少和消除事件造成的不良后果。 7、发生严重护理不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事件的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

8、各科室完善护理不良事件记录。对不良事件发生的原因、经过、后果、讨论分析及整改措施均需详细登记，护士长应组织落实整改。

9、护理不良事件发生后，按其情节及性质，1周内组织全科人员或全院有关人员进行讨论分析，提出整改措施。

10、护理部定期组织护理质量安全管理委员会对上报的护理不良事件进行分析，确定性质，提出整改意见，反馈给科室并督促改进。

11、对主动上报护理不良事件的科室或个人实行非惩罚制，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，按情节轻重给予处分，并与科室、护士长年终绩效考核挂钩。

（十四）护理投诉管理制度

1、护理投诉：凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真听取投诉事件的发生原因、分析、

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整改及效果。

3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。 4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。

6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。

附1：紧急封存病历的程序：

1、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

2、若发生在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。 3、封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

4、封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。

附2：护理纠纷或事故处理程序

积极安抚病人，采取有效 措施尽量减少对病人伤害 及时报告 护士长、科主任 发生护理纠纷事故

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必要时上报 护理部、医务科 特殊重大事件 报告分管院长

（十五）护理新业务、新技术准入制度

1、护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。

2、护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。

3、建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。 4、申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。

5、批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。

6、护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结；验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。 7、新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。

（十六）护理值班、交制度

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l、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确，及时地进行。

2、值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常需立即通知医生并配合处理，认真做好护理记录。 3、做好病室管理工作，遇有重大和特殊问题，及时向上级请示汇报。

4、白班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要、有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时需由带教老师或护士长负责审签。 5、的种类 集体交：

（1）早晨集体交应认真听取夜班，全面了解本科病人情况，重点病人交接内容描述清楚。

（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过十五分钟。 各班次交：白班、早班、夜班每班在下班前必须按时进行交。 6、交内容

（1）交清病人总数，出入院、转科，分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

（2）重点病人交接：抢救、大手术病人护理完成情况；有无压疮，各种导管固定和引流畅通情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情况异常的病人重点交接并记录。

（3）医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向交者交待清楚。

（4）急救器材，药品是否齐备完好、贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。 （5）交者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

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7、交的要求

（1）值班者必须在交前完成本班各项工作，书写交报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。

（2）者提前十五分钟到科室，阅读病房交报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在者未接清楚之前，者不得离开岗位。

（3）者若发现病情、治疗、物品或药品交待不清，应立即查询。时发现的问题由者负责；后发现问题则由者负责。

（4）各种交均应进行床旁、口头及书面。

二、护理管理工作制度 （一）病人入院接待制度

l、急诊病人

（1）急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人，病房接到电话后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。

（2）病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。

（3）尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。

（4）遇抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。 （5）急诊病人最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。

（6）遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。

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2、平诊病人

（1）病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续，由入院处通知相关科室。 （2）病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备接床。

（3）病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。 （4）办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。

（5）分管床位护士协助病人进行卫生处置，更换病人服。主动介绍住院规则和有关事项，协助病人熟

悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜．

（6）通知医生并协助完成体格检查，了解诊疗计划，及时执行医嘱。

（7）评估病人情况，完成常规项目监测，制定护理计划。入院后2小时内完成病人入院

评估、首次护 理记录和入院介绍。

（二）病人出院制度

1、根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。

2、分管病人护士做好出院前健康指导（药物，饮食，休息，康复，复诊等），主动征求病人及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。

3、取得出院结账清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。 4、整理出院病人病历，注销各种卡片，停止一切医疗活动。 5、清理床单位用物，进行终末消毒处理。

（三）抢救及特殊事件报告处理制度

各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便医院能够随时掌握院内病人情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有

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效的临床抢救和治疗。

1、需报告的重大抢救及特殊病例：

（1）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上、同时伤亡6人以上的抢救； （2）知名人士、外籍、境外人士的抢救； （3）本院职工的住院及抢救；

（4）涉及有医疗纠纷、严重并发症病人的医疗及抢救； （5）特殊及危重病例的医疗及抢救；

（6）大型活动和其他特殊情况中出现的病人； （7）突发甲类、乙类传染病病人。 2、应报告的内容：

（1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡原因、致伤病人的伤情、预后，采取的抢救措施等；

（2）大型活动和特殊情况中出现的病人姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等；

（3）特殊病例病人姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。 3、报告程序及时限：

（1）参加抢救的医务人员应立即向科主任、护士长、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。

（2）护理部接到报告后应在10分钟内向院领导报告。

（四）压疮管理制度

压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破溃和坏死，是危重病人的并发症。认真做好压疮预

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防、压疮治疗和压疮传报、监控工作是压疮管理的重点。

1、压疮预防

（1）按《医疗护理技术操作常规》中压疮护理常规实施预防与护理。

（2）消除压疮发生的原因。做到七勤一：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤换洗、勤检查，勤交待；严格细致地交接局部皮肤情况和护理措施。

（3）做到二避免二增进。避免局期受压、潮湿、摩擦及排泄物的刺激；避免拖、拉、推、擦动作；增进局部血液循环，增进营养的摄入。

（4）对卧位入院的患者、专科患者及大、中型手术后患者，由接收护士认真检查皮肤情况，发现问题应当面交清，并做好记录。

（5）对老年、体弱、消瘦、瘫痪、昏迷、长期卧床和采取各种强迫体位的病人应采取相应的预防措施，建立翻身卡，视具体情况决定翻身间隔时间，应用气垫床，保持病人卧位舒适，床褥平整、干燥、皮肤清洁。

（6）按要求做好压疮传报与监控管理。护理部、科护士长负责做好压疮护理指导和监控登记等工作。

2、压疮分期与治疗

根据压疮的发展过程和轻重程度分为四个期。按不同分期给予恰当的处置。

（1）Ⅰ期：淤血红润期，此期为压疮初期。受压部位出现红、肿、热、麻木或有触痛，可增加翻身次数，防止局部受压、受潮。

（2）Ⅱ期：炎症浸润期，受压皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，有小水疱形成，对未破小水疱应减少摩擦，防止水疱破裂感染，对大水疱可用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液，进行无菌处理。

（3）Ⅲ期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成

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溃疡，要清洁创面，使用保湿敷料。

（4）Ⅳ期：坏死溃疡期，坏死组织发黑，有臭味，感染、溃烂向周围或深部扩展，可达骨面。处理原则是解除压迫，清洁创面，外科换药。

3、压疮报告与监控

（1）责任护士对院内压疮发生的高危人群和院外带入压疮的患者，要严格执行压疮预防和监控管理措施，责任护士填写压疮管理的各项表格，同时在护理病历中做好相应记录。当病人转科时，表格随护理病历一起送至转入科室，并做好交。

（2）昏迷、瘫痪、极度消瘦、低蛋白血症、水肿、恶病质、脏器衰竭、肢体活动受限、强迫体位、大小便失禁的病人，以及大手术后病情变化和呼吸、心跳骤停等特殊病人需绝对制动时，必须由经管医生在病程中做相关病情记录。

（3）责任护士对高危人群需进行皮肤压伤危险性评估，评估结果告知家属后并请家属在评估单上签字，同时报告护士长。护士长对评估结果进行审核，同时应指导监督科室各级护士对患者实施有效的压疮预防措施，防止压疮的发生。

（4）责任护士对已发生压疮（含院外带入压疮）的患者要进行皮肤压伤危险性评估，填写皮肤压伤观察记录表、压疮登记及处理记录表，将评估结果告知家属后并请家属在皮肤压伤观察记录表上签字，同时报告护士长，护士长须在24h内查看病人，检查责任护士压疮监控措施是否落实，医疗、护理病历记录和压疮评分是否客观、真实，并在压疮登记及处理记录本上签字。

（5）对院外带入压疮或难免性压疮患者，科室未填写压疮管理的各项表格将按院内发生压疮处理。

（6）对发生了压疮（含院外带入压疮）的患者，护士长要上报科护士长及护理部，科护士长应于48h内查看病人，检查压疮监控措施是否得力，给予相关指导，并在压疮登记及处

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理记录表上签字，以示负责。对Ⅲ期压疮患者，护理部应于接到报告后48h内组织院内专家会诊。

（7）护理部负责到科室核查并作记录。若科室有意隐瞒不报，一经发现或他人举报并证实者按护理质控管理相关规定予以加倍处理。

（8）成立压疮监控小组，对疑难压疮，科护士长申请监控小组会诊；对院外带入和院内发生的压疮给予护理指导与监控。对院内发生的压疮，必须由监控小组2名以上成员提出鉴定意见。

（9）难免压疮，实行三级报告制度。

1）申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

2）申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮监控小组成员到病区核实，批准后登记在册。

3）跟踪处理：对批准的病例由压疮监控小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。监控小组每周l-2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

（五）术前进行手术部位标示的制度

1、临床医师在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术分级管理和审批制度》。 2、主管医师在术前要清楚手术切口位置、手术方式及手术目的。

3、择期手术患者，在手术前一天或备皮时，主管医师必须在即将手术的患者身体相应部位或身体切口位置用黑色油彩笔标注。急诊手术患者，手术开始前手术医师必须在患者身体相应部位或身体切口位置用黑色油彩笔标注。

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4、手术室工作人员到病区接病人时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

5、手术开始前由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查手术部位的标识，认真填写《手术安全核查表》。若发现无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师拒绝为患者进行麻醉手术，直至手术医师标示清楚方可进行麻醉。

6、手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士按要求认真填写《手术安全核查表》，不得敷衍应付，不得提前填写。

7、因手术部位标示不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室承担。 8、医务科、护理部监督各科室执行。

（六）患者身份识别制度和程序

为确保医疗安全，防止因错误识别患者而发生的医疗事故，使住院患者权益及生命安全得到最大保障，医院特制定患者身份识别制度。

1、住院和留观患者必须建立床头卡，使用腕带标识。

2、当患者被收治住院时，科室首诊护士应使用腕带对患者身份进行24小时随身标识。腕带上应注明：患者姓名、性别、住院号、年龄等基本信息，字迹清晰可辨，以保证对患者身份进行准确快速识别。

3、护士填写腕带标识信息，经医务人员双人查对无误后为患者佩带。若有损坏或者字迹模糊不清等情况医务人员应双人重新核对后予以更换。

4、医护人员在执行给药、输血或标本采集等各项诊疗活动时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法。

5、各科室对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术的患者要将腕带作为患者身份的识别手段，在各项诊疗操作前认真查对患者腕带上的信息。

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6、急诊、病房、手术室、ICU、产房之间转送、接收患者，医护人员必须认真识别患者身份，并有记录。

7、腕带标识统一佩带在患者的右手腕处，松紧适宜，不影响诊疗操作。若因病情不许可，可佩带在左手腕处。

8、在患者住院期间，医护人员应经常检查患者的腕带标识，确保其随身佩带并且标识信息清晰、准确、可辨，佩带部位血供良好，皮肤完整，无擦伤。

附：患者腕带使用流程示意图

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患 者 门 诊 部 急 诊 科 入院处 确定留观 临床科室首诊护士填写“腕带”信息 急诊科首诊护士填写“腕带”信息 医护人员双人核对 医护人员双人核对 首诊护士为患者佩带 急诊首诊护士为患者佩带 医疗护理活动前，医护人员应仔细查对患者“腕带”信息，确认患者身份 医疗护理活动前，医护人员应仔细查对患者“腕带”信息，确认患者身份 随时检查，确保患者“腕带”24小时随身佩带 随时检查，确保患者“腕带”24小时随身佩带 患者出院，解除“腕带” 终止留观，为患者解除“腕带”

（七）安全用药管理制度

1、遵医嘱及时准确用药。

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2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。

3、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。

4、注射药物须两人核对，静脉用药应在药瓶上注明病人姓名、床号、药物名称和剂量，配药者在执行单签名，由另一名护士核对并签名后，方可应用于病人。 5、新药入科要组织学习，掌握配伍禁忌和注意事项。

（八）口服给药管理

1、选择最佳的服药方法

药物中绝大多数内服药是整片吞下后发挥疗效的，但是也有部分药物整片吞下的效果并不好，如心绞痛类药物甘油、异山梨酯等应含于舌下，因为粘膜吸收比胃肠道吸收更快；如果嚼碎含于舌下凑效更快，又如甘草片、四季润喉片含在口中，对止咳咽喉炎的疗效比整片吞下要好。氯化钾片应粉碎溶于水后服用，以减少钾盐对胃肠道强烈的刺激作用，如果整片吞下由于局部浓度过高，会引起胃溃疡，甚至有出血穿孔的危险。制酸药苏打片、复方氢氧化铝、胃必治等在胃中起治疗作用，如果整片吞下在胃内难溶化，可能尚未完全溶化，在充分发挥其作用前，使治疗效果减弱，故最好嚼碎后吞服。

2、掌握正确的服药时间

时间药理学对人体生物效应有昼夜节律性，有的药物按人体昼夜性规律给药才能起应有的作用，例如消炎痛的抗炎止痛作用以早上服药最佳，药血浓度高，而晚上服药作用较弱，因此不宜将每日总量平均分配，晚间应酌情增加为宜；但也有的药物晚上服用效果好，如硫酸亚铁类制剂晚间服用吸收率可增加，又如水杨酸钠早晨服用不能很快的达到应有的血药浓度，关节炎病人疼痛往往多发于早晨，所以合理的服药应该早晨服药量略为增加，晚间加服一次。制酸药物应安排在两餐之间及晚上睡觉前服。抗生素通过抑制灭杀细菌的繁殖或生长起到治疗效

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果，但需在体内达到一个较高的血药浓度，因此在使用抗生素期间，应特别重视其足量、定量；每天3次的含义应该是按时间等分，即8小时一次，而不应该以饭后睡前为服药的时间标准。有的病人忽视定时服药的重要性，时服时停，漏服或少服，这样不但达不到应有的治疗效果，还会诱发耐药菌株的滋长，影响以后的用药效果。

3、采用恰当的停药方式

在临床中有些病人长期应用某种药物，在病情得到控制时，会对药物产生依赖性，而突然停止用药，对原有的疾病可能会重新出现症状，甚至会加重。例如，长期应用糖皮质激素类药物如泼尼松、地塞米松，减量太快或突然停药，就会出现原有的症状，也有病人会出现原来没有的症状。如全身无力，情绪消沉，发热，偶可虚脱，所以应缓慢地逐步地减量。这方面临床医生必须向病人作详细的说明，使病人对用药有一个正确的认识。综上所述，治疗中很多药物都存在时间节律的影响，不同的给药时间及其疗效可能发生质和量的差异，如果单纯使用每日一次或几次的常规给药方法，远远不能适应药理作用的发挥，因此给药的时间和剂量应该按照生物钟的节律灵活掌握，合理应用，求得最佳效果。

（九）用药后观察制度

1、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

2、对易发生过敏的药物或特殊用药，应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时作好记录、封存及检验等工作。

3、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

5、做好病人的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意

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的问题。

6、护士长要随时检查各班工作，发现问题及时处理。

（十）导管管理制度

l、严格按照置管规程进行操作，侵入性管道护理应严格执行无菌操作。 2、向病人及家属解释留置导管的目的和护理方法。

3、准确留置，固定牢靠，保证导管通畅，经常检查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压。

4、保持导管清洁，观察管道有无松离，有无液体外渗、有无被血性污染，导管被污染、腐蚀时应予更换，侵入性管道处的敷料应每日更换一次。导管留置时间按规定更换。 5、观察引流物的性质和量，严格统计出入液量并做记录。 6、各种管道应标识醒目，明确区分，分别记录，不可混淆。

7、有效防治各种留置管可能引起的不良反应与并发症。并积极预防和处理。 8、一次性导管和可再利用的导管使用后须严格按照消毒隔离措施，分别予以处理。 9、特殊导管应专人保管，做到帐目清楚，帐物相符。

（十一）护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度

1、护理部-科护士长-护士长将患者管道脱落、跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行患者管道脱落、跌倒、坠床应急预案处理程序，提高全院护士防范意识。

2、住院期间应及时评估高危（疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上者、14岁以下儿童、行动不便和残疾）患者有无跌倒、坠床的危险因素；做好各类管道的检查及效果评价。

3、对高危患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。

4、向患者及家属说明各科管道使用的目的及注意事项；各类管道标识清楚，记录并做好交。

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5、各类管道根据目的不同，妥善安置，长短适宜，管道有效使用，尽量不妨碍患者活动。 6、经常巡视患者，为具有管道脱落、跌倒、坠床危险因素的患者，提供及时的护理服务。 7、认真做好健康教育，提高患者的自我防范意识，对床上活动的患者嘱其小心，必要时护士给予协助，告知患者勿做体位突然变化的动作，以免引起体位性低血压而昏厥，教会患者如有不适，及时使用信号灯。

8、维持病室安全环境，保持地面清洁干燥，有防滑倒标识，病区通道通畅和有足够的照明，病区其他设施安全性和功能性较好。

9、一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时积极处理，认真记录患者跌倒的经过及抢救处理过程；及时准确记录病情变化，认真做好交。按护理不良事件管理和报告制度及时上报。

（十二）病人外出检查制度

1、遵医嘱确认病人需检查项目，核对拟检查项目的准备事宜完成情况，重症病人要经主管

医生实行可行性评估，必要时在医护人员陪伴下方可离开病区外出检查。

2、送病人外出检查时，耐心向病人及家属讲解相关检查注意事项，并在运送病人检查登记

本上登记。

3、对待病人及家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。 4、准确、及时地将病人送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 5、运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

6、送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确

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保病历等文件资料的保密性。

7、离院外出检查应遵循医院相关制度。

（十三）病房安全制度

1、病人安全教育

（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

（2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。

（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

（4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边。

2、环境安全制度

（1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。

（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。 （3）提供足够的照明措施。

（4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。 3、防火安全制度

（1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 （2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。 （3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。

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（4）有火灾应急预案。

（5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。 4、停电安全制度

（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其它照明设施。 （2）有停电的应急预案。 5、氧气安全制度

（1）中心氧房防燃设备完好。 （2）防火标志明确。

（3）氧房要上锁，做好交接工作。 （4）有氧、无氧牌标志清楚。

（5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。 6、防盗安全制度 （1）做好陪人的管理。

（2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。

（3）做好宣教，病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。 （4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。 （5）空病房要及时上锁。

（十四）意外事件处理程序

1、处理程序

（1）患者发生意外后，立即协助患者返回床上，测量血压、脉搏、呼吸、密切观察病情变化，必要时就地测量评估。

（2）即报告医生、护士长。

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（3）观察患者有无损伤、骨折，发生意外后的精神状态等。 （4）及时正确执行医嘱。

（5）安慰患者并加床护栏，告诫患者随时用呼叫器求助。 （6）在护理报告中记录事件经过。 （7）向家属报告事件。 2、填写患者意外事件报告单

要求：患者发生意外后，当班者填写患者意外事件报告单（一式两份）。报告中要清楚说明事件发生经过，表格上各项内容填写妥当并交护士长核对并签名批注。正本交护理部，副本留在病房。

目的：患者发生意外后，填写患者意外报告是希望从报告中找到潜在危机的地方，评估谁会受伤及如何受伤，察看现行的预防措施是否可以将危险或潜在的危险消除或降低，并研究制定切实可行的改善方法。

（十五）护理事故防范预案

1、预防打错青霉素

（1）注射青霉素前，必须下达青霉素皮试医嘱。

（2）停药三天以上或更换药物批号时，必须重做过敏试验方可再用药。已知有青霉素过敏史者，禁止做过敏试验。

（3）正确实施药物过敏试验。过敏试验药液的配制、皮内注射剂量及试验结果的判断应正确无误。

（4）转抄青霉素医嘱时，必须查对文字记载的阴性皮试结果后方能转抄于分类执行单上。 （5）对于青霉素皮试阳性者和有青霉素过敏史的患者，护士必须完成以下工作： 1）在患者床头牌内插入青霉素阳性标牌；

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2）在计算机临时医嘱记录单内录入：“青霉素皮试（+）”，有青霉素过敏史的病人应录入“自诉青霉素（+）”；

3）在体温单前夹入“青霉素阳性”红纸一张；

4）在黑板上青霉素阳性一栏内注明患者床号；在体温单与皮试日期相对应的空格栏内加盖“青霉素（+）”红印章（自诉青霉素阳性者在体温单入院当日相对应处加盖红印章）；

5）在医嘱本上该条医嘱后用红钢笔注明阳性结果；

6）在执行单（输液单、肌肉注射单）上，该患者治疗内容的最后一行加盖 “青霉素（＋）”红印章，如该患者没有输液或肌肉注射治疗，则在执行单上按床位序号插入患者姓名、床号，并加盖“青霉素（+）”红印章；

7）从皮试阳性当日起在报告中连续三天九次（自诉青霉素阳性者从入院当日起）；

8）在门诊病历上记载：xx年x月x日，住xx科，并加盖“青霉素（＋）”红印章； 9）由执行护士告知经管医师、病人及家属。

（6）青霉素应现配现用。注射青霉素时，必须携带肾上腺素一支，以备急用。每次注射青霉素前，护士必须告知患者，并认真核对床号、姓名。注射青霉素后，应观察30分钟，以防迟发性过敏反应的发生。

（7）门诊、急诊药物皮试医嘱执行后，必须由做皮试和观察皮试结果护士按照：“观察结果者/做皮试者”的格式签名。皮试结果阳性者由观察结果的护士用红笔在病历上该条医嘱后注明（＋），并按要求做好相关标志。门诊、急诊执行肌肉注射青霉素医嘱后，护士必须告知患者在注射室观察３０分钟，并在病历上加盖告知印章，患者无药物反应后方可离院。

2、预防输错血

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（1）接到输血申请单时，必须核对床号、姓名、性别、住院号。贴在空试管上的联号标签，必须填写患者姓名、床号、病区。

（2）采血人员应持患者的申请单和贴好标签的标本管到床旁，对患者的姓名、性别、年龄、住院号、病区床号、血型等信息进行当面核对，确认无误后实施血液标本采集，并在该申请单上注明采集人和采集时间。采集配血标本，一次只采集一人。非急诊病人首次检测血型的标本不得与配血标本一同抽取和送检，须保证检测血型的标本与配血标本系不同时间分别采集。

（3）提血时必须携病历与血库人员共同做好“三查”、“八对”。确认正确无误，在交配试验单上由核对者签名后方可领回病房。实习生不能单独提血，应由执业护士或执业医师凭提血单取血，一人不得同时提取二名受血者的血。

（4）输血时必须按照“三查”、“八对”标准，由二名医护人员再次核对，并同时在交叉配血试验单上以“核对者／执行者”的格式签全名。如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。

（5）如用库血，必须认真检查库血质量。如血浆变红、血细胞呈暗紫色，界线不清，提示有溶血可能，不得使用。输入血液内不得随意加入其他药品，以防血液变质。凡输入两名以上献血员之血液时，两者之间应输入少量生理盐水。

（6）开始输血时，应观察２－３分钟后再离开患者，在输血的全过程中必须严密观察输血反应，如发生严重反应，应立即停止输血，遵医嘱用药，给予相应的护理措施，通知血库，并保留余血以供分析原因。

（7）输血后血袋应保留２４小时，以备发生迟发性输血反应时作检验标本之用。输血导管及血袋应退还输血科。

3、预防开错手术部位

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（1）手术室人员下病区接送患者时，应认真核对患者手腕带、病室、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、手术房间。

（2）巡回护士、麻醉医师、手术医师在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前应分别根据患者腕带、手术部位体表标识、病历、手术通知单、ｘ线片、ＣＴ、核磁共振等影像诊断检查，核对患者的姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位，确保准确无误。

（3）认真记录手术清点记录单，严格按手术医嘱记录执行术中医嘱。

（4）术后由手术室护士填写《手术患者交接登记表》。麻醉医师和护士护送患者回病室，与病区主班护士进行交并查看患者，在《手术患者交表》上签名，由手术室护士将表格带回手术室保存。

4、预防抱错婴儿

（1）新生儿娩出后，应立即告诉母亲婴儿的性别，并给母亲认清孩子的性别。新生儿初步处理后，放置母亲床边。

（2）正确填写新生儿手腕带，包括母亲姓名、床号、性别、体重、出生日期、时间及分娩方式等。正确填写新生儿病历，包括新生儿脚印和母亲手印，出生日期、时间，婴儿体重、性别，母亲姓名等。分娩登记本、病历及新生儿手腕带等所填项目必须一致。

（3）执行婴儿各项治疗、护理时应严格执行查对制度，认真核对新生儿的手腕带。 （4）新生儿沐浴时，必须由一名护士负责到底。沐浴后，必须核对新生儿的手腕带。新生儿送给母亲时，必须核对手腕带，无误后才能离开。

（5）新生儿出院时，必须核对床号、姓名、性别，并让母亲检查新生儿性别。 5、预防发错药

（1）药剂人员为患者配药时，必须凭有处方权的医生开具的正确处方。

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（2）药剂人员接到处方时，必须认真核对患者的姓名、性别、年龄、药名、浓度、剂量、方法、时间等。

（3）处方书写内容或字迹不清时不能配药。

（4）对书写错误或有疑问的处方严禁配药，必须及时与医生联系。 （5）已知是伪劣、过期、变质的药品，坚决不发放。

（6）麻醉、毒剧、精神类药品按有关规定，严格控制发药量。领药护士必须凭麻醉、毒剧、精神类药品安瓿和处方方可领取药品。

6、预防输液反应的防范预案

（1）认真执行《静脉输液管理规定》。

（2）静脉输液必须严把“三关”（准备液体、加药、输液）。配药前，护士必须按要求仔细检查液体和药品，做到瓶盖无松动，瓶体无裂缝，软包装无漏气和渗液，液体药品无混浊、异物、沉淀和在有效期内，并仔细查对病人床号、姓名、住院号、诊断、医嘱、药品效期、剂量、液体品名、容量滴速，将其标记在液体袋外；配药时，护士认真检查注射器、输液器有效期与包装严密性，严格按照环境及人员无菌技术操作要求配制液体；配药后，护士要仔细观察液体有无异常表现或异物；在输液前护士再次查对病人腕带上的姓名、住院号等基本信息和床号、诊断、医嘱、药品剂量及液体品名、容量滴速。配液用注射器应保证一药一管，必须放在无菌盘内，2小时内有效。

（3）静脉输液做到现配现用，从加药至输入不得超过３０分钟，注意药物的配伍禁忌。 （4）输液过程中加强巡视，观察滴速和有无输液故障、输液反应及局部液体外渗等情况，认真记录医嘱执行单。

（5）一旦发生输液反应，立即更换液体与输液导管，安慰病人，报告医生，遵医嘱用药，并按输液反应处理及报告程序执行。

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7、预防注射、服药差错

（1）录入计算机的治疗、服药医嘱，必须由专人转抄，经二人核对后生效。各班护士必须认真查对医嘱，确保准确无误。

（2）执行各种治疗必须携带治疗单，任何治疗必须经第二人核对后方可执行。口服给药时应做到发药到口，因特殊情况暂时未服药时应将药品放回治疗室，如本班内患者未服用应向下一班。

（3）摆放肌肉注射与静脉注射药品时，应使用床号小牌，标记鲜明。 （4）各班为下一班需执行的服药与针剂作好准备，包括插上治疗小牌。

（5）注射、发药前必须核对治疗单或医嘱，叫床号、姓名，正确无误后方可执行。 （6）特殊治疗、检查、抽血、服药等必须专门。

（7）实习生必须在教员的严格带教下工作。实习生核对的医嘱未经带教老师核对、签字无效。

（8）执行长期、临时医嘱后必须由执行者本人签时间、签全名

（9）深静脉置管术（含锁骨下静脉置管术、股静脉置管术、颈内静脉置管术）应由医生实施告知、签字和操作，护士做好配合工作。

8、预防压疮

（1）对抬床入院的患者、转科患者及大、中型手术后患者，由接收护士认真检查皮肤情况，并做好记录，发现为问题，应当面交清。

（2）对一级护理病人（包括采取各种强迫体位的病人），护士长和当班护士应每日检查皮肤情况，做好记录。

（3）年老、体弱、消瘦、瘫痪、长期卧床的病人，必须建立翻身卡，视情况决定翻身间隔时间，并注意保护皮肤，采取相应的预防措施。

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（4）保持危重病人卧位舒适，床褥平整干燥，皮肤清洁。

（5）各病区按要求做好压疮传报工作，护理部、科护士长负责做好压疮护理指导和监控登记等工作。

9、预防烫伤

（1）昏迷、截瘫、麻醉后２４小时内的患者，以及有皮肤感觉功能障碍的病人，禁止使用热水袋。

（2）老年、小儿、重危患者应慎用热水袋。 （3）使用热水袋时护士应做到：

1）用水温计测温，危重、小儿、老年患者水温不超过50℃，一般患者不超过70℃； 2)使用前应仔细检查热水袋有无漏水现象；

3)热水袋不能直接接触皮肤，应用布套或毛巾包裹，新生儿放于包被外； 4)使用热水袋的患者每小时巡视一次。

（4）婴儿洗澡时水温应保持在３８℃－４０℃，浴池的海绵垫上必须铺橡皮布。 （5）新生儿体温不升者，应放入暖箱保温，一般不使用热水袋。 （6）严禁使用输液空瓶做热敷、保暖。 10、预防坠床

（1）昏迷、神志不清、躁动不安、特殊体位的患者和五岁以下小儿，必须用床栏或约束带加以保护。

（2）为婴儿称体重、做治疗时，操作时不得离开婴儿。 11、预防意外损伤

（1）保持病室、走廊、厕所、洗漱间地面干燥，防止患者滑倒，嘱咐患者穿防滑鞋。

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（2）对年老、体虚、肢体功能缺陷或障碍的患者，注意安全防范。原则上在室内或床排便，必要时由专人陪同入厕。

（3）对情绪异常、心理障碍、精神症状明显和有自杀倾向的患者，应及时告知医生和患者家属，嘱咐家属必须24小时留陪。

12、预防拉错尸体

（1）正确填写三张尸体卡，并认真与床头牌核对。

(2) 将一张尸体鉴别卡系于尸体腕部，另一张别在胸前。第三张交予太平间管理员，并共同查对床号、姓名、性别、年龄，无误方可拉走尸体。

（十六）住院病人安全转运制度

1、出、入院病人的护送

（1）住院登记处对行动不便或病情较重的病人，联系导医使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房

必要时由医护人员护送。

（2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。

（3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。 2、手术病人运送

（1）凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。

（2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

（3）病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应

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在旁照顾，防止坠床摔伤。

（4）手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。

（5）手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。 3、检查、治疗及转科病人运送

（1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送。一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。

（2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。 （3）护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。

（十七）各项检查及标本送检制度

1、护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，重病人及行动不便者检查时应有人陪送，以确保病人安全。

2、护士应将标签贴于标本盛器上，根据医嘱下达的生化项目正确留取各种标本。急需检验者，应及时采集和送检标本。

3、各项检查及化验均有送、收登记。

（十八）病人饮食制度

1、医生根据病情决定病人的饮食种类，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人及营养室。

2、将饮食标志标于床头卡上，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。 3、开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。

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4、冬季饮食应注意保温，配餐员应将饭菜送到病人床旁，必要时护理人员应协助病人进餐。

5、病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。家属不可自行准备治疗饮食、特殊饮食。

6、注意观察病人的进食情况，随时征求病人的意见，及时与营养科取得联系。

（十九）病人健康教育制度

1、按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需要。 2、针对病人及家属的健康教育需求实施评估、选择教材、制定计划、落实和评价效果。 3、采用多层次、多渠道、多形式实施健康教育，如个别指导、集体讲解、文字宣传等。 4、在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不同阶段进行健康教育。 5、健康教育要坚持因人施教、病人参与，符合理论与实际相结合的原则。 6、将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达100%。

（二十）病人告知制度

1、病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3、护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示，对聋哑病人应配以会手语的人员，应使用规范的方式。

4、告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

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5、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6、病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。

8、病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9、应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

10、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

11、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。

12、病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。

13、各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。

（二十一）护患沟通制度

l、入院时沟通：病房接诊护士应在入院评估完成时即与病人及家属进行疾病沟通和护患沟通。

2、入院三天内沟通：护士在病人入院三天内应向病人及家属介绍病人疾病诊断、主要治疗及护理措施，同时回答病人提出的有关问题。

3、住院期间沟通：沟通内容可根据病人情况、需要，对病人的疑虑予以解答。 4、出院时沟通：病人出院时，责任护士应向病人及家属说明出院后注意事项以及随诊、服药、饮食内容。

5、沟通之前应告知病人及家属，双方做好充分准备，在相互信任的气氛中进行沟通。 6、采用多种形式、多渠道收集病人及家属的意见和建议，接待人员认真倾听，并做好记录。如发现存在医疗、护患纠纷隐患，要做好解释工作，必要时上报主管部门及时采取相应措施。

（二十二）病房管理制度

1、护士长全面负责病房日常管理，科主任及住院总医师积极协助，病房其他工作人员应积极配合。班外时间由值班医师和值班护士共同管理，遇到重要问题应及时向科主任、护士长或医院总值班人员报告。

2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，注意通风，不得大声喧哗，避免噪音，工作人员做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻，病房内严禁吸烟、喝酒、。

3、未经医院办公室批准，任何人不得在病房拍照或录像。探访者应按医院规定时间看望患者，非探访时间不得探望并禁止探访者滞留病房；危重病人家属可持《病危通知书》随时探视。如病人病情不适宜探视时，主管医生和护士长应告知病人家属和同病房其他病人家属“谢绝探视”，以免影响抢救。每晚9点，当班医生、护士及保安要对病区内滞留的无关人员进行清理。

探访时间：星期一至星期五 下午15:00~21:00 星期六、日或节假日 上午10:00~12:30

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下午:15:00~21:00

4、科室要妥善保管各种医疗文书，特别是病历和电脑资料，未经主任及护士长同意，外人不得随意借阅病历和更改电脑数据。

5、医护人员及工勤人员出入病房时要穿戴工作服帽，着装整洁，精神饱满，举止端庄，不穿拖鞋，佩带胸牌上岗，操作时戴口罩。

6、医护人员应坚守岗位，明确职责，上班时间不会客、不办私事、不聊天，手机调为震动，上午查房治疗时间不接私人电话（特殊情况例外），离开病房要向上级医师和护士长说明原因和去向。

7、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，定点放置，未经护士长同意，不得随意搬动。做好办公室、治疗室、换药室、处置间等的管理工作。

8、病人入住后，当班护士必须热情向病人介绍病区情况和住院病人须知，主管医生也要主动向病人自我介绍。住院病人要穿统一的病员服，出院时清点回收，按医院规定清洁床位、更换床上用品。

9、病人住院期间不得随意外出，查房、治疗时间不离开病房。如要外出，必须征得主管医生或值班医生同意并填写《病人离院责任书》，此单存放于病历。

10、护士长全面负责病房设备、器材等财产的保管，可分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，病人损坏的物品应照价赔偿，赔偿费由财物科收缴。管理人员调动时，要办好交接手续。

11、做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制院内感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

12、注意节约用水用电，杜绝长流水、长明灯现象。要认真落实防火、防盗责任制，严防火灾事故的发生。

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13、根据病情决定是否需要陪护，陪护人员主要职责是协助守护病人，进行必要生活照顾等。

14、每月由护士长召开病人座谈会一次，广泛征求意见，积极改进病房工作。

（二十三）病房规范要求制度

1、病房统一床号及病室门号，按统一位置粘贴。

（1）因为揭掉原床号，可能会破坏墙皮，因此，更换床号时应覆盖在原床号上。 （2）病房门上的床号位置要统一固定。 2、病房窗帘保持完好。

3、禁止在病房内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。 4、办公室干净、整齐，台布、窗帘无破损、无污迹。

5、护士休息室床褥叠放整齐，不放工作服，个人物品不放置在表面。

6、治疗室、药疗室、处置室、换药室及库房、配餐室等物品按要求放置，做到干净、整齐。

7、病室床单元无多余物品，禁止在输液架上悬挂毛巾、衣物等。

8、配膳室水池中不要堆放饭盒、碗筷，工作人员的水杯及饭盒应放在柜中。 9、病房走廊清洁，不要放多余物品。 10、紧急通道及公共阳台不要堆放杂物。

11、护士站台面、水池及周围环境保持干净、整齐，不乱放物品。 12、垃圾筐周围应保持干净，及时清理，避免垃圾外溢。

（二十四）公休座谈会制度

1、公休座谈会是医务人员与住院病人及其家属相互沟通信息的一种形式。目的在于加强医院管理制度的宣传和落实，做好相关疾病的健康教育，给予患者必要的精神支持和心理疏导，

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接受病人和家属对疾病知识的咨询，广泛听取对医务人员工作的意见和建议，不断改进医疗护理服务，提高病员满意率。

2、公休座谈会每月召开一次。由病区护士长或护理组长主持，病员代表，部分家属和工作人员参加。

3、每月的公休座谈会应有明确的主题，结合医院管理新的措施和病区管理中存在的问题，进行教育和管理。对病人和家属提出的好人好事及时给予表扬和鼓励，针对批评、投诉意见，做到有调查、有处理、有反馈、有整改。

4、建立公休座谈会记录本，完整记录会议内容和整改措施、效果。

（二十五）陪伴探视制度

1、陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及医院的规章制度，尊重医务人员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序。

2、探视者应遵守病房探视要求，在非探视时间如需探视病人者应取得病房负责人同意，防止交叉感染。学龄前儿童不宜进入病室探视。探视时间：星期一至五，下午15:00~21:00；节假日，上午10:00~12:30、下午15:00~21:00。

3、根据病人病情需要，经护士长或主管医生同意，原则上留陪伴一人。传染病人一般不留陪伴。

4、陪伴、探视人员不得随意进入治疗重症监护室、医生、护士办公室；不能私自翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或值班医生询问。

5、陪伴和探视者不得睡病人的床，不得互串病房及私自将病人带出院外，也不得私自请外院医生诊治病人或自行用药。

6、探视、陪伴者应爱护医院公物，保持病室清洁卫生，节约水电，损坏公物按价赔偿。 7、未经医院办公室或医务科批准，任何人不得在病房拍照或录像。

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（二十六）护理质量行政、业务查房制度

1、医院护理质量控制

（1）医院质量控制委员会：每周二检查护理工作质量。

（2）护理部：每周二、四定期、每周不定期、重点科室检查护理工作质量。

（3）医院护理质量控制委员会：每周一、三交叉检查护理工作质量；每月一次检查护理工作质量。

2、科室护理质量控制

（1）护士长：每周五检查，随机跟班检查护理工作质量。 （2）质量控制小组：每日检查。

3、护理部每周二、四、每周不定期对临床科室进行护理质量检查，及时发现问题及时解决，存在的共性问题组织护理质量管理委员会成员进行讨论，规范全院护理工作。

4、医院护理质量控制委员会每月对全院护理单元进行护理质量检查，科室护士长对存在问题进行分析、讨论，并提出整改措施，检查评分结果根据奖惩制度给予处理。

5、科室质量控制小组每日按照护理质量管理标准进行检查，发现问题及时督促整改，及时上报护士长。

6、护士长每日对本病区进行检查，发现问题及时督促整改。

7、护理部安排护士长每周一、三对各病区护理质量进行交叉检查，发现问题及时督促整改，及时与本科室护士长沟通，并将检查护理质量反馈表交给护理部。

（二十七）护理会议制度

l、护士长例会每月1次，需全体护士长参加。由护理部主任主持，总结、分析、评价本月护理工作情况，通报检查情况，指出存在的问题和解决的办法，布置下月护理工作，认真听取护士长对护理部工作的要求和建议，参会人员不得无故缺席，因公不能参加者另委托主

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管护师参加，并做好记录。特殊情况随时召开会议。

2、全院护士会议：每年召开l一2次，由护理部主任主持，进行工作总结，布置今后的护理工作任务和要求。

3、护理质量委员会会议每月召开1次，护理质量委员会成员参与，由护理部主任主持，分析评价上月护理工作质量，对当月的护理质量缺陷管理工作进行评价，重点评价各护理单元的质量持续改进工作的有效性，发生重度缺陷随时召开会议，分析问题的原因并提出改进意见。讨论护理质量疑点、难点，并提出改进措施。

4、护理部务会每周召开1次，由护理部主任主持，护理部其他成员参加，交流工作情况以及研究安排本周工作并提出重点工作内容。

5、医院工作例会每月召开l次，需全体护士长参加，听取院领导指示。

6、科室护士会：每月2次，由护士长主持，进行护理工作总结，提出工作重点，安排工

作，传达院工

作例会内容，讨论科内重大决策。特殊情况随时召开会议。

（二十八）护士长手册汇报制度

1、护士长每月定期写手册向护理部汇报，于每月10日前交护理部。 2、内容：

（1）医院、护理部布置任务的传达情况。 （2）护理部召开会议作出决议的执行情况。 （3）护士长每年、季度、月、周工作重点。 （4）本科室的护理业务查房或教学查房。 （5）深入实际，检查和指导护理工作的情况。

（6）本科室开展的新业务、新技术，或学习推广的新技术、新业务。

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（7）对进修、轮转、实习护士的带教情况。

（二十九）请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

1、收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、 严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。

2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴 发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。 5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理 用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

6、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。 7、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

（三十）护士长值班制度

1、护士长值班加强节假日和夜间护理工作的督促检查和指导，以保证护理工作质量。 2、参加值班人员须具备中级以上职称或护士长资格，具有较强的应急能力和解决问题能力。

3、值班人员应严格遵守劳动纪律，认真履行职责，不得随意换班和无故脱岗，夜间一律在护理部值班室听班。

4、根据护理部要求随机抽查科室，巡查时间不少于2小时，对督查中发现的问题应及时责令改正，并认真填写查房日志。

5、督查值班护士仪表、履行岗位职责、执行劳动纪律及各项规章制度。

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6、抽查夜间病房、急诊、危重及大手术后病人的护理情况，协助、指导护士进行抢救工作。

7、负责接待、协调和解决护理投诉，并详细记录。

8、解决护理工作中出现的问题和突发应急事件，负责紧急情况下全院护理人员的调配，保证护理工作的正常运转和病人安全。

9、严格执行请示报告制度，对重大事件和不能解决的特殊问题应及时向院总值班、护理部主任请示、汇报，以协同妥善解决。

（三十一）护士着装规范

l、护士仪容应整洁简约、端庄文雅，淡妆，不戴首饰，不浓妆艳抹。

2、燕帽应整洁无皱褶，要戴正戴稳，距发际4—5cm，用发夹固定于帽后，发夹不得显露于帽的正面；戴圆帽，要求头发全部遮盖在帽子里面，不露发际，前不遮眉，后不外露头发，缝条要放在后面，边缘要平整。

3、短发前不遮眉，后不过衣领，侧不掩耳；头发要梳理整齐并盘于脑后，佩戴发网。发卷高低适中，不戴花俏、怪异的头饰。

4、护士服穿着时要求清洁、平整，胸牌、护士表佩戴整齐。衣扣要扣齐，衣服领口、袖口及裙边无内衣外露；护士服外不戴任何饰物。

5、保持手的清洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴戒指。 6、护士鞋要求软底、平跟、干净。不穿响底鞋、高跟鞋。

（三十二）护理人员培训制度

1、 业务学习制度

（1）每月举行l—2次全院性护理业务学习，由护理部统一安排。

（2）各科室根据具体情况每月组织1—2次业务学习，由护士长组织安排。制定切实可

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行的学习计划，及时介绍国内外先进护理技术，交流科技成果，开展专科护理讲座，组织“三基三严’培训等。

2、护理人员培训制度

（1）制定护理人员培训计划，针对护士不同阶段、层次和护士职业生涯发展制定培训计划和实施措施，有考核记录。

（2）对护理人员培养应分阶段、多层次进行。分为学历教育、毕业后规范化培训（1—5年）和继续教育。

（3）培训坚持普遍与重点相结合的原则，选拔重点培养对象，坚持德、才、能全面择优的原则。对院、县、市、省级先进工作者要优先选送，对工作表现不好，不能称职者，不予选送。

（4）当学习与工作需要出现矛盾时，应坚持工作第一的原则进行安排。 （5）经批准参加业余学习人员的时间安排，原则上要坚持八小时工作制。 3、护理人员继续教育

（1）护理部成立护理继续教育小组，制定继续教育的计划和管理办法，并组织实施、考核。

（2）科室根据护理部的有关继续教育的要求，落实具体措施，对本科室护理人员进行分级培训和管理。

（3）每年对本科室所有护理人员进行继续教育学分审核，对未能完成继续教育学分规定的护士应分析原因，尽可能为其创造条件解决实际问题。

（4）加强督促检查继续教育工作，对继续教育工作成绩突出的科室及个人，护理部将予以适当奖励。对未完成的科室和个人给予批评教育。

（5）按国家继续教育规定，每人每年必须完成25学分（院内10分，护理函授教育15

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分），并归入个人技术档案。

（三十三）各级各类护理人员的培训制度

1、各层级护士培训重点 （1）毕业1-2年的护士

1）医院规章制度和病区管理制度。 2）服务礼仪训练。

3）基础护理操作技能训练。

4）急救知识和技术；医院意外事故的紧急处理。

5）医疗废物管理、手卫生、职业安全防护的基本知识、职业暴露的紧急处理方法。 6）参加护理部组织的相关培训。 （2）毕业2-5年的护士 1）形象塑造及礼仪认识。 2）掌握基础护理知识和技能。 3）常见疾病及其护理。 4）常见药物。

5）常见护理技术（包括CPR）。 6）专科仪器使用。 7）常见病人护理问题。 8）护理记录。

9）相关法律、法规，各类应急预案。 10）医院感染控制相关知识。

11）问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析。

12）品质管理：护理品质概念介绍并参与活动。 （3）毕业5年以上的护士

1）重症及疑难病人的护理（含身、心、社会层面个案评估）。 2）健康教育。 3）病房管理。 4）护理生涯规划。

5）护理与法律（医疗纠纷个案讨论）。

6）问题分析与处理：主持业务查房，指导下级护士；个案分析、案例分析。 7）品质管理：如何制定护理标准并参与活动；持续性护理品质改善之执行方法。 8）危机管理与处理。 9）参加教学工作与科研设计。 2、专业护士培训重点

（1）急诊专业护士 1）院前急救。

2）急救基本理论与技能。 3）急诊病情观察与记录。 4）急救仪器设备。 5）急救药物。

6）急救工作流程和工作制度。 （2）ICU专业护士

1）危重病护理的基本理论、基本知识和基本技能。 2）急救和监护技术。

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3）急救仪器与监护仪器使用与管理。

4）临床观察、监护参数的临床意义分析、判断与记录。 5）危重病人护理问题。 6）消毒隔离和医院感染控制。 7）心理疏导与非语言交流方式。 8）其他：专科ICU的相关知识与技能。 （3）手术室专业护士

1）围手术期护理基本知识和基本理论。 2）手术体位。 3）手术药械管理。 4）手术配合。 5）手术标本管理。 6）手术护理记录。

7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。 8）术中麻醉意外与抢救。 9）手术室护理常规及规章制度。 10）其他。

（4）血液净化专业护士

1）血液净化基本理论、基本知识和基本技能。 2）血液净化血管通路的护理。

3）血液净化病人常见护理问题与健康教育。 4）血液净化的常见并发症及护理。

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5）净化病房区域管理、消毒隔离与感染控制。 6）血液净化系统的管理。 7）其他。

（5）产科助产专业护士

1）围产期基本理论、基本知识和基本技能。 2）相关法律、伦理。 3）助产技术。 4）新生儿急救技术。 5）分娩期并发症及救治。 6）母婴保健技术及健康教育。 7）产科护理常规和规章制度。

8）产房区域管理、消毒隔离与感染控制。 9）其他。

（三十四）护理人员岗前培训制度

1、每年新分配的本科、大专毕业生、调入以及聘用的护理人员必须参加医院组织的岗前培训，时间为一周。

2、培训结束后进行考核，成绩合格者方可上岗，考核成绩记入个人技术档案。 3、培训内容：

（1）医德医风、职业道德教育、医院规章制度和各级各类护理人员职责，做到有章可循，有责可依。

（2）医院简介及发展规划，工作环境介绍。

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（3）专科技术操作示范及考核。明确标准、程序，避免随意与误差。护理文件书写的格式、标准以及内涵要求，强调严谨性和法律效能。注重医学术语和书写内容的准确、及时、认真。

（4）医院院内感染知识。 （5）计划生育如识的宣传教育。

5、对新任护士长任职前培训内容：护理管理基础知识、护理领导艺术与自身修养、护理单元组织管理。

6、岗前教育期间要进行讨论、学习，并考试考核，以保证培训效果。

（三十五）临床教学管理制度

l、为保证护理专业学生的专业能力培养，完成实习目标，达到实习要求，承担实习的医院具有足够的空间、床位、教学仪器设备等物质资源满足护理专业学生的实习需要。 2、护理部有一名副主任专门负责临床护理教学。

3、具有完善的护理部、护士长护理教学组织管理体系，保证护理教学任务的组织实施及各层次临床

护理教学任务顺利完成。

4、承担护理教学的护理单元应有专人负责教学。

5、根据护理教学层次要求认真选择临床护理学教师。临床护理专业实习指导教师资格评选的基本条 件：

（1）拥护党的基本路线，热爱护理教学事业，学风正派，治学严谨，能为人师表，认真履行临床护理 教师职责。

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（2）学历及职称要求：承担本科临床护理教学原则上应具备本科以上学历或其它各项条件优秀者；承

担专科层次的实习指导教师应具有大专以上学历或中级职称。

（3）专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师必须具有至少3年以上的临床专科护理经历。

（4）教师专业技术能力：实习指导教师需熟练掌握基础护理理论和操作技术；掌握本专业专科护理理

论及操作常规；良好的教学指导和组织能力；良好的口头和书面表达能力；良好的生理和心理素质。

6、定期组织护理教学查房，及时解决临床护理教学工作中存在的问题。 7、营造良好的护理教学气氛，利于护理专业学生专业素质培养。 8、按照实习大纲要求及标准对学生实习能力进行评估和考核。

9、定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。 10、定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。 11、做好相关护理教学记录。

（三十六）护理进修人员管理制度

l、凡进修护士，必须具备正规的大专及以上护理专业经历，有护士执业注册证书，有两年以上临床工 作经验。

2、护士进修必须按照进修人员管理程序，填写进修申请表并经护理部批准。 3、进修手术室、监护室等特殊科室原则上时间不少于半年。

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4、进修人员所在科室按进修计划组织实施，负责安排护理业务技能培训和专科特色知识讲座。

5、进修护士应遵守医院各项规章制度，若发生医疗事故按相关规定处理。

6、进修人员进修期间不得随意中途停止进修，进修期满由所在科室对进修人员进行业务技术考核鉴

定，合格者由护理部发给进修结业证书。

（三十七）护理科研或学术交流管理制度

1、聘任的中级职称（主管护师）以上人员每人每年必须发表一篇论文。

2、凡应用本院资料撰写的学术文章，向院外投稿者，须由科室护士长批准签字，经护理部审查后交 科研科备案后投寄。

3、凡用医院资料获得的科研成果、论文，作者调离医院后，再发表时必须注明资料来源。 4、发表论文必须具备ISSN／CN两种刊号，作者应将已发表论文（封面、目录、内容）复印一式两

份，交护理部和科研科备案。

5、出版的专著、译著等均交护理部和科研科备案。

6、积极组织护理人员撰写学术论文参加国际、国内、省内学术交流，每年召开院内护理学术年会， 并给予奖励。

7、护理部应建立科研管理组织体系，负责全院护理科研的计划、组织、指导、考核等，并做好资料

归档工作，对取得的成果给予奖励。

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（三十八）手部卫生规范与质量监管制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。 1、洗手的指征

（1）进入或离开病房前必须洗手。 （2）在病房中由污染区进入清洁区之前。 （3）处理清洁或无菌物品前。 （4）无菌技术操作前后。

（5）手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。 （6）接触病人伤口前后。

（7）手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。 （8）在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。 （9）戴手套之前，脱手套之后。 （10）戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 （11）使用厕所前后。 2、手消毒指征

（1）为病人实施侵入性操作之前。

（2）诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。

（3）接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。 （4）接触感染伤口和血液、体液之后。 （5）接触致病微生物所污染的物品之后。

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（6）双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

（7）接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手

套或乳胶手套， 脱手套后应进行手消毒。 3、手部卫生的监督管理

（1）严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

（2）使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 （3）确保消毒剂的有效使用浓度。 （4）定期进行手的细菌学检测。

（5）定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性。

（三十九）护理部管理登记制度

护理部要建立以下几种内容的登记（科护士长可以参照执行） 1、护士长会议记录：包括护士长参加会议的考勤记录。 2、业务与管理查房记录：包括各科听早记录。 3、护理部夜查房记录：记录查房发现的问题。 4、护士调进、调出和本院护士调动登记。

5、全年本院护士外出进修、考核成绩登记；外出进修要登记进修内容，进修时间和成绩。还要作好外院进修人员的登记工作。

6、护理大事记。

7、全院护理评比检查记录。

8、接待参观登记：记录参观单位与人数。 9、参加院周会、院办公会议记录。

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10、输液、输血反应登记，要详细记录调查结果。

11、护理不良事件登记：其中包括全年无不良事件者及被防止的各种护理不良事件。 12、每月小结记录。 13、全院护理科研总结登记。

14、教学会议登记：有关院校的教学计划。

（四十）护理技术档案管理制度

1、护理业务技术资料档案内容

（1）护理技术资料：包括本院制定的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制定的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护理学术论文资料，各种及业务学习情况，专题讲座等。

（2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。

（3）各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。

2、护理业务技术档案管理

（1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。 （2）建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。 （3）建议每位科护长配备电脑一台，建立档案与护理部联网。

（四十一）一般物品管理制度

1、护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立账目、分类保管，定期检查，帐物相

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符。

2、按规定定期预算领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢失、损坏、变质和浪费。 3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度赔偿。 4、掌握各类物品的性能，及时消毒，定期维护保养。

5、外借须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意方可借出。 6、护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。

（四十二）药品管理制度

1、病房应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。

2、根据药品种类、性质及储存要求分类放置，专人负责领取及管理，防止药品积压，定期清查，及时补充，工作人员不得擅自取用。

3、定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标签清晰可辨，药品相符。严禁使用标签模糊或涂改的药品。

4、病人的贵重药品应注明床号、姓名，单独妥善保存，不用者及时退回药房。 5、毒、麻、剧、限药应设专用柜加锁存放，专人保管，保持一定基数，严格交，用后由医生开专用处方领取并登记。

6、抢救药品应固定存放于抢救车内，做到“四定、三无、二及时、一专”，每日检查，并严格交。

7、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应单独存放，有醒目标识，并有使用剂量。

（四十三）仪器、器材管理制度

1、医疗仪器、器械指定专人负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。

2、熟悉仪器性能及保养方法，制定标准操作程序，严格按操作规范使用，用毕及时清洁、

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消毒处理。3、新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管、注意事项，并示范操作。

4、精密设备要定人管理，定点存放、定期检查，定期维护，若有损坏，及时送修。 5、各类仪器设备应建立帐目，帐物相符，做到无责任性损坏和遗失。 6、设备的清领、维修、借出、报废等要详细记录。

7、负责人更换时，须清点所有医疗仪器及设备，办理移交手续，移交人和接收人应签名。

（四十四）被服管理制度

1、各病房应根据床位，病人需要确定被服基数与机动数，做好交接。 2、病人入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得病人的合作。 3、病人出院、转院时，护士应将被服当面清点、收回。 4、脏被服应放于指定地点，由洗浆房回收统一清洗处理。

（四十五）临床输血登记管理规定

1、输血前、输血时由两名医护人员严格遵守《临床输血技术规范》进行“三查八对”，确认无误后方可执行。

2、输血操作完毕，参加查对的医护人员据实填写输血登记表相关内容，并分别签名。 3、病人输血完毕后，医护人员据实填写输血登记表“输血量”、“不良反应”栏目。发生输血不良反应的病人，医护人员要将不良反应情况及处理认真记录于病程和输血登记表“不良反应及处理”栏，并签名、签时间。输血登记表由科室保存。

4、病人输血完毕，医护人员要同时填写《受血记录卡》，《受血记录卡》和血袋一同送交血库保存。

（四十六）配血标本采集查对及运送制度

1、临床医护人员根据《血型检测申请单》或《临床用血申请单》，进行受血者血标本采集

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前准备：

（1）先审核申请单填写与医嘱的一致性，并确认内容正确、无漏项，若有误，申请人应给予及时更正。

（2）将采血管外填有一致信息的小标签撕下贴在《血型检测申请单》边角上。

2、采血人员应持患者的申请单和贴好标签的标本管到床旁，对患者的姓名、性别、年龄、住院号、病区床号、血型等信息进行当面核对，确认无误后实施血液标本采集，并在该申请单上注明采集人和采集时间。采集血液标本不能从补液肢体的静脉中抽取。采集配血标本，一次只采集一人。非急诊病人首次检测血型的标本不得与配血标本一同抽取和送检，须保证检测血型的标本与配血标本系不同时间分别采集。

3、采集好的标本连同输血申请单由临床科室医护人员或经培训授权的专门人员送到输血科，并在标本验收登记本上做好记录，登记内容应包括受检者个人信息、检测目的、项目、送检时间以及送检人、接收人签名等。

4、临床医护人员取血需用清洁容器盛装，血液取回后再次核对受血者信息、提供血液者信息和配血报告单（输血记录单）三者间的一致性，并进行血液质量检查，确认无误后，由2名医护人员携带病历共同前往床旁再行查对后实施输血。

（四十七）血液输注制度

1、医护人员将取回的血液应尽快输注，临床科室不得自行储血，因故没能及时输注的应按规定报废处理。

（1）全血、红细胞应在离开冰箱后30分钟开始输注，1U剂量应在4h内输注完毕； （2）血小板应以病人能耐受的最快速度立即输注。1U新鲜冰冻血浆和1个治疗量的血小板应在20min内输注完毕；

（3）冰冻成分融化后应尽快领取输注。已融化的血浆因故不能及时取用的，需通知输血

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科暂放于4℃储血专用冰箱内保存，但不得超过24小时；冷沉淀则须在6小时内取用并输注完毕；

2、输血前将血袋内成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，必须稀释时，只能采用静脉注射生理盐水进行稀释。血液需要加温输注时必须使用专用加温装置进行加温。

3、输血过程中应严格遵守先慢后快的原则，输血最初15min内应将范围控制在2ml/min并严密观察受血者生命体征变化，若无不良反应可根据患者病情和年龄调整输注速度，并继续严密观察患者生命体征，防止输血不良反应的发生。

4、输血过程中若出现输血不良反应，应立即给予停止输注，并马上更换生理盐水维持静脉通路，同时立即通知值班医生和输血科值班人员，对患者进行检查、治疗和抢救。护理人员对患者发生的症状，包括干预或采取的措施应及时记录，确定不再需要输血的，严禁将相关的血袋、剩余血液和输血器丢弃，必须将其送回血库以便进行调查分析，并将《输血不良反应回报单》及时送交输血科。

5、疑似输血引起不良后果的、需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构人员到场，医患双方共同参与现场实物的封存和启封，封存的现场实物由医疗机构进行保管；需要检验的血液，应当由双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

6、输血前后均须用静脉注射生理盐水冲洗管道。连续输注不同供血者血液时，前一袋血液输尽后，须用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再进行下一袋血的输注，连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12h更换一次或每输4U血液更换一次。

7、输血完成后应立即整理输血记录，将相关资料存入病历，并将空血袋及时送回输血科（血库）登记保存。

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