17.附加住院药品津贴保险条款(2009版)-人保财险(备-健康)[2010]附1961号

中国人民财产保险股份有限公司 附加住院药品津贴保险条款（2009版）

1 1.1

总则

合同构成

本条款是主险合同的附加险条款。

本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

1.2 受益人

本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2 保障内容 2.1 保险责任

保险人依照下列约定给付保险金，且总给付日数最高以一百八十日为限。

（1）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见4.1）并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构（释义见4.2）进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数（释义见4.3），保险人按照《津贴给付表》的约定给付住院药品津贴保险金。

（2）在保险期间内，被保险人自保险期间开始之日起90日后（如主险合同为团体保险，则被保险人自获得被保资格之日起90日后）患有疾病（续保者不受90日规定的）并因该疾病在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付住院药品津贴保险金。

（3）若被保险人因同一原因多次住院，前次出院与后次住院日期间隔未达九十日的，则视为同一次住院。

《津贴给付表》 实际住院日数 每次住院药品津贴保险金 不超过免赔日数 无 如（实际住院日数-免赔日数）< 每次最高给付日数，则 每次住院药品津贴保险金 = 每日住院药品津贴金额 × （实际住院日数-免赔日数） 超过免赔日数 如（实际住院日数-免赔日数）> 每次最高给付日数，则 每次住院药品津贴保险金 = 每日住院药品津贴金额 × 每次最高给付日数 每日住院药品津贴金额、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。 2.2 责任免除 2.2.1 原因除外

因下列原因造成被保险人入住医疗机构的，保险人不承担给付保险金的责任： （1）投保人的故意行为；

（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （4）被保险人妊娠、流产、分娩；

（5）被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外； （6）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物； （7）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；

（8）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（9）恐怖袭击；

（10）既往病症（释义见4.4）及其并发症； （11）先天性疾病和先天性畸形；

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（12）非因意外伤害或疾病而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容； （13）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

（14）一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗； （15）被保险人在家自设病床治疗； （16）投保前已有残疾的治疗和康复。

2.2.2 期间除外

被保险人在下列期间患病或遭受意外伤害而入住医疗机构的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）战争、军事行动、武装叛乱或期间；

（2）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

（3）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；

（4）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证（释义见4.5）驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（5）被保险人从事潜水（释义见4.6）、跳伞、热气球运动（释义见4.7）、攀岩运动（释义见4.8）、探险活动（释义见4.9）、武术比赛（释义见4.10）、摔跤比赛、特技（释义见4.11）表演、赛马、赛车等高风险的活动期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外；

（6）被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间；

（7）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）（释义见4.12）期间。

3 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（1）保险单原件；

（2）被保险人的身份证明； （3）完整的门、急诊病历； （4）诊断证明； （5）出院小结；

（6）医疗费用及明细清/账单；

（7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

4 释义 4.1 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

4.2 医疗机构

是指符合下列所有条件的机构： （1）拥有合法经营执照；

（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务； （3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；

（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

4.3 住院及住院日数

住院：是指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程，且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

住院日数：是指被保险人在医疗机构住院部病房内实际的住院治疗日数，住院满二十

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4.4

4.5

4.6 4.7 4.8 4.9

4.10

4.11 4.12

四小时为一日。 既往病症

是指被保险人在保险期间开始之日前或自保险期间开始之日起90日内（如主险为团体保险，则自被保险人获得被保资格后90日内）已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。

无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。 潜水

是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 热气球运动

是指乘热气球升空飞行的体育活动。 攀岩运动

是指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 探险活动

是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。 武术比赛

是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。 特技

是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。 艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

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