广东医学２０１８年８月第３９卷第１６期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１８，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．１６ ·２５０３· 调：ｌ： 查研究 心脏外科临床路径人径后持续质量改进研究 王君 ，何国伟弘，陈欣 ‘天津医科大学公共卫生学院（天津３０００７０）； 泰达国际心血管病医院心血管外科（天津３００４５７） 【摘要】 目的通过研究心脏大血管外科临床路径实施质量改进情况，探讨心脏大血管外科临床路径 选取５年间某心血管病专科医院心脏大血管外科３个主要 管理的实施效果及未来可行的研究方向。方法病种４个临床路径［冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ），瓣膜置换术（单瓣，双瓣），法洛四联症（ＴＯＦ）矫治术］入径 患者，并对各，】盏床路径的入径人次、入径率、平均住院时间及平均住院费用进行统计分析。结果 除２０１２年 因医院病历系统升级等因素影响患者入径率外，近４年，该３个病种４个临床路径患者病种内入径率均在 ７５％以上，其中ＣＡＢＧ及ＴＯＦ均达近９０％或以上。２０１６年度各病种入径患者平均住院时间均达最低（Ｐ＜ ０．０５）或有效控制。２０１６年，ＣＡＢＧ及ＴＯＦ入径患者平均住院费用低于２０１５年（Ｐ＜０．０５）。瓣膜置换病种两 个临床路径患者的平均住院费用因人工心脏瓣膜价格等因素在２０１５－－２０１６年有在医保允许的范围内的增 加。结论持续实施临床路径可进一步降低住院时间及住院费用，或使住院时间及住院费用得到有效控制， 并可在定期总结的过程中进一步完善临床路径的实施。 【关键词】 临床路径；心脏大血管外科；平均住院日；平均住院费用 Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙｓ ｏｎ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ． ＷＡＮＧ Ｊｕｎ ，ＨＥ Ｇｕｏ—ｗｅｉ，ＣＨＥＮ Ｘｉｎ． Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆＰｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ，Ｔｉａｎｊｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｉｆｎ ３０００７０，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ．ＨＥ Ｇｕｏ—ｗｅｉ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｇｗｈｅ￣＠１６３．ｃｏｍ；ＣＨＥＮ Ｘｉｎ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｔｊｍｕｈｒ＠ｔｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙｓ（ＣＰ）ｏｎ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｄａｔａ ｆｏｒ ａｄｍｉｔｔａｎｃｅ，ａｄｍｉｔｔａｎｃｅ ｒａｔｅ，ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ａｎｄ ｆｏｅ ｉｎ ｔｈｅ ｌａｓｔ ｉｖｅ ｙｅａｒｓ ｗｅｒｅ ｃｏｌｆｌｅｃｔｅｄ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｒｕｉｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｆｏｕｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙｓ ｆｏｒ ｔｈｒｅｅ ｍａｉｎ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｙ ｒａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｇｒａｆｔｉｎｇ（ＣＡＢＧ），ｓｉｎｇｌｅ（ＳＶＲ）ａｎｄ ｄｏｕｂｌｅ（ＤＶＲ）ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｔｅｔｒａｌｏｇｙ ｏｆ Ｆａｌｌｏｔ（ＴＯＦ）．Ｔｈｅ ｄａｔａ ｏｆ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ａｎｎｕａｌｌｙ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｙ ｔ—ｔｅｓｔ ｆｏｒ ｄｉｆｆｅｒ－ ｅｎｃｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｆｏｕｒ ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ ａｄｍｉｔｔａｎｃｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｆｏｕｒ ＣＰ ｗｅｒｅ ａｌｌ ａｂｏｖｅ ７５％ｅｘｃｅｐｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ｙｅａｒ ２０１２ ｗｈｅｎ ｔｈｅ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗａｓ ｕｐｇｒａｄｅｄ ｔｈａｔ ａｆｆｅｃｔｅｄ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｎｌｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ＣＰ．Ｔｈｅ ａｄｍｉｔｔａｎｃｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ＣＰ ｆｏｒ ＣＡＢＧ ａｎｄ ＴＯＦ ｒｅａｃｈｅｄ ａｌｍｏｓｔ ９０％ｏｒ ｅｖｅｎ ａｂｏｖｅ．Ｉｎ ２０１６．ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｃａｎｔｆｌｙ ｔｈｅ ｌｏｗｅｓｔ ｆｏｒ ｐａ． ｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ａｌｌ ４ ＣＰ ｏｒ ｓｉｍｉｌａｒ．Ｉｎ ２０１６，ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｏｅ ｗａｓ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ２０１５（ｉｎ ＣＡＢＧ ｐａｔｉｅｎｔｓ）ｏｒ ｔｈａｎ ２０１３— ２０１５（ｉｎ ＴＯＦ ｐａｔｉｅｎｔｓ）．Ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｅｆ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ＣＰ ｆｏｒ ＳＶＲ ａｎｄ ＤＶＲ ｗａｓ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｉｎ ２０１５—２０１６ ｄｕｅ ｔｏ ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｉｃｅ ｏｆ ａｒｔｉｉｃｉａｌ ｖａｌｖｅ ｐｒｏｓｔｈｅｓｅｓ ａｎｄ ｅｔｆｃ，ｂｕｔ ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｗａｓ ｉｎ ｔｈｅ ｒａｎｇｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒ— ａｎｃｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＰ ｉｎ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｍａｙ ｆｕｒｔｈｅｒ ｒｅｄｕｃｅ ｏｒ ｃｏｎｔｒｏｌ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ａｎｄ ｆｏｅ．Ｉｎ ａｄｄｉｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｄｉｃａｌ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ＣＰ ｒｅｓｕｌｔｓ ｍａｙ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｏｆ ＣＰ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ；ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ；ａｖｅｒａｇｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ；ａｖｅｒａｇｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｅｅ 随着现代医学的不断发展及医患两方面需求的 模式，持续改进医疗效果的一种方法 Ｊ。由于心 脏大血管外科治疗，包括手术、麻醉及体外循环的综 改变，旧的医疗模式即传统路径已不能适应诊断及 治疗的要求。传统路径是每位医师个人针对某一疾 病可能采用的不同治疗方案的路径。基于此，美国 新英格兰医疗中心采用临床路径（ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙｓ， ＣＰ）…，在达到预期的治疗效果的情况下，缩短住院 合治疗方法等，较一般外科治疗方法更为复杂，其各 病种的手术危险性也较一般手术高。因此，对心脏 大血管外科病种实施临床路径是一个可能进一步改 善医疗质量的重要方式。国家卫生计生委于２０１３ 年颁发了《关于印发心脏大血管外科５个病种临床 天数，节约费用。临床路径的出现是适应现代医疗 路径的通知》 』。目前，对临床路径工作的总结主 天津市滨海新区科技及计划项目（编号：２０１２一ＢＫ１１０００４） 要集中在入径及非入径患者在医疗质量包括住院时 △通信作者。何国伟，Ｅ—ｍａｉｌ：ｇｗｈｅｚｊ＠１６３．ｃｏｎ；陈欣，Ｅ—ｍａｉｌ ｔｊｍｕｈｒ＠ｔｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 间及医疗费用方面的比较 。随着临床路径工 作的广泛开展，特别是在《国家卫生计生委关于切 ．２５０４． Ｆ－ 医学２０１８年８月第３９卷第１６期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１８，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．１６ 实做好临床路径管理工作的通知》 １２］颁发后，入径 率逐年提高。在开展临床路径工作较早的医院，近 年来由于临床路径工作较为成熟，入径率较高，对入 径及不入径病例的比较已有较为明确的结论。因 此，对人径率较高的医院，入径后患者是否具有持续 质量改进的可能，成为新的需要解决的问题。基于 以上考虑，并在心脏外科临床路径实施效果的系统 报道相对较少的情况下，本研究选取开展心脏大血 管外科临床路径较早的天津泰达国际心血管病医院 心血管外科３个主要病种４个临床路径近５年来医 疗质量改进情况，对住院日的改变及住院费用资料 进行了统计分析，旨在总结临床路径实施以来心脏 大血管外科主要病种在规范临床诊疗，提高医疗质 量，保证医疗安全，并控制医疗成本方面的持续改 进的情况。 １资料与方法 １．１ 一般资料研究选择该院２０１２年１月至２０１６ 年ｌ２月心脏外科３个主要病种４个临床路径，即冠 状动脉旁路移植术（搭桥术）（ＣＡＢＧ），心脏瓣膜置 换术（单瓣及双瓣置换术，分别进入单瓣及双瓣替 换的临床路径）以及先天性心脏病法洛四联症 （ ＦＯＦ）的人径患者作为研究对象，并对该３个病种 ４个临床路径的人径率，平均住院时间，平均住院费 用的情况进行统计分析。该院自２００４年起即开展 临床路径工作，临床路径入径患者比例较高，不入径 的患者少。因此，如上所述，本研究选取上述时间段 心脏外科３个主要病种４个临床路径人径患者为研 究对象，并对各病种人径患者逐年的指标进行研究 分析，以观察在一个成熟应用临床路径的医院中，医 疗质量持续改进情况。 上述各病种入径患者的平均年龄分别如下。 ＣＡＢＧ患者年龄为（６５．１５±３．６１）岁；心脏瓣膜置换 术患者年龄为单瓣（５５．５７±１．０３）岁；双瓣（５５．６３± １．７８）岁；而ＴＯＦ人径患者年龄为（４．４０±０．４７）岁。 上述各病种入径患者的性别为ＣＡＢＧ患者男１ ５６２ 例（７０．２３％），女６６２例（２９．７７％）；心脏瓣膜置 换术患者为单瓣：男１７１例（５１．５ｌ％），女１６１例 （４８．４９％）；双瓣：男３７例（４８．６８％），女３９例 （５１．３２％）；ＴＯＦ患者为男１７４例（５０．４３％），女 １７１例（４９．５７％）。所有患者均按照临床路径的标 准完成手术。术后恢复过程也严格按照临床路径的 标准执行。 １．２ 方法 １．２．１ 临床路径执行流程及操作方法 １．２．１．１ 床路径包含以下内容疾病的治疗进 度表；各项检查及治疗目标；治疗计划和途径；目 标的调整；有效的监控程序。临床路径的执行流程 涉及医生、护士及整个团队。该院在执行临床路径 的１３年中，形成了团队协作性，以保证临床路径的 执行水平。有效持续质量改进。 １．２．１．２操作方法 （１）确定临床路径成员：包括 该院院长，分管副院长，医疗质量管理小组、医务部、 护理部、临床心脏大血管外科、有关辅助科室及行政 后勤保障等科室的负责人。在心脏大血管外科建立 了临床路径的实践小组，包括：科主任、临床路径管 理师（科主任或科主任指派）、主治医师、住院医师、 护士长、主管护师和护理小组长，并制定出每位成员 的具体任务（如诊疗情况，住院天数，以及护理手段 等）。（２）确立临床路径实践小组人员职责：包括医 生职责，护士职责，同时确立了临床路径管理委员 会、后勤保障部、药剂科、价格管理委员会等职责。 （３）临床路径的具体操作内容：书写患者病历及病 程记录；以日为单位的各种医疗活动多学科记录；治 疗护理及相关成员执行医疗活动后签字栏；变异记 录表；如有特殊协议，记录其内容。科室指定的临床 路径管理师对变异进行有效分析。在临床路径设立 后，为保持人径后持续质量改进，对路径的内容在该 院实施临床路径的ｌ３年过程中根据３个病种，４个 路径的最新治疗标准或指南进行了适当更新。同 时，分季度对临床路径应用情况统计分析，总结报 告，上传医院管理专网，供全院医护学习，加强临床 路径管理工作。 １．２．２资料收集方法通过医院ＨＩＭＳＳ系统调取 医院２０１２＿２０１６年住院患者资料。根据临床路径 病种筛选各年度心脏外科３个主要病种４个临床路 径入径患者ＣＡＢＧ、单瓣置换术、双瓣置换术及ＴＯＦ 患者。计算各病种人径患者的例数、入径率、平均住 院时间及平均住院费用。经过专业培训的医护人员 在患者入院初按照临床路径的标准将信息录入系 统，导出的信息由质控部门核对并划分病种及细类， 以保证资料的准确性及完整性。 １．３ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ １７．０统计软件。计 量资料采用 ±Ｓ表示，计数资料用例表示。相同路 径各个年度的情况采用ｔ检验。Ｐ＜０．０５为差异有 统计学意义。 ２结果 ２．１ ＣＡＢＧ ＣＡＢＧ病种于２０１３－－２０１６年度人径 率均高于９０％。２０１６年ＣＡＢＧ人径患者平均住院 时间显著低于２０１２＿２０１５年（Ｐ＜０．００１）。入径患 广东医学２０１８年８月第３９卷第１６期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ． ， ０ｌ ！！＿ ． ．２５０５． 者平均住院费用方面，２０１５年度与以往各年度相比 略有升高，但２０１６年度得到有效控制［与前４年分 别比均差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）］。见表１。 表１ ＣＡＢＧ病种近５年临床路径入径情况及入径患者平均住院时间、平均住院费用与各年度比较 ｉ± 与２０１６年比较Ｐ＜０．０５；△与２０１５年比较Ｐ＜０．０５ ２．２ 单瓣置换术单瓣置换病种２０１６年度患者平 加，各年度增加的费用均值比较差异均有统计学意 均住院时间低于以往各年，但差异无统计学意义 义（Ｐ＜０．０５），但仍是在医保允许的范围内。见 表２。 ｉ± （Ｐ＞０．０５）。单瓣置换患者的平均住院费用逐年增 表２单瓣置换病种近５年临床路径入径情况及入径患者平均住院时间、平均住院费用与各年度比较 与２０１６年比较Ｐ＜Ｏ．０５；△与２０１５年比较Ｐ＜Ｏ．０５；▲与２０１４年比较Ｐ＜Ｏ．０５；＃与２０１３年比较Ｐ＜００５ ．２．３ 双瓣置换术双瓣置换病种近３年（２０１４— ２０１６年人径患者平均住院费用显著高于以往各年 度，２０１６年达到最高，但仍是在医保允许的范围内。 见表３。 ２０１６）入径患者平均住院时间低于以前２年 （２０１２－－２０１３），其中２０１４及２０１６年入径患者平均 住院时间显著低于２０１３年（Ｐ＜０．０５）。２０１５— 表３双瓣置换病种近５年临床路径入径情况及入径患者平均住院时间、平均住院费用与各年度比较 ± 与２０１６年比较Ｐ＜０．０５；△与２０１５年比较Ｐ＜０．０５；▲与２０１４年比较Ｐ＜０．０５ ２．４ ＴＯＦ ＴＯＦ病种２０１６年人径患者平均住院日 个主要病种的４个临床路径后人径病例的住院时问 及费用进行了逐年垂直统计分析，并首次发现在一 显著低于２０１２＿２０ｌ５年（２０１６年与２０１５年比：Ｐ＜ ０．０１；２０１６年分别与２０１３年及２０１４年比：Ｐ＜ ０．０５）。２０１６年入径患者平均住院费用达近４年最 低水平，且与２０１５年该病种患者平均住院费用相比 显著降低（２０１６／２０１５：Ｐ＜０．０１），得到有效控制。 见表４。 ３讨论 个临床路径入径率高的医院，仍可进一步降低或有 效控制径内患者的平均住院时间及费用。 本研究从改善患者治疗效果，增加满意度，及优 化医疗资源的使用出发，采用平均住院时间及费用 两个指标，探讨临床路径对心脏大血管外科入径患 者的诊治效果。特别是，我们选取的医院为大型公 本研究首次对一家实行临床路径长达１３年的 大型心血管病专科医院的心脏大血管外科在实施３ 立心血管病专科医院，在我国的心血管外科治疗方 面具有代表性。该院于２００４年即已在国内率先开 广东医学２０１８年８月第３９卷第１６期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１８．Ｖｏ１．３９．Ｎｏ．１６ ± 表４ ＴＯＦ病种近５年临床路径入径情况及入径患者平均住院时间、平均住院费用与各年度比较 与２０１６年比较Ｐ＜０．０５；Ａ与２０１５年比较Ｐ＜０．０５；▲与２０１４年比较Ｐ＜０．０５ 展心脏大血管外科患者的临床路径，并对人径及不 入径的患者做过比较研究 。。 ，在最近５年达到较 高的人径率。虽然因２０１２年４月医院信息系统升 级，调试使用数月后才正式通人使用，医院未采用手 工人路径管理，影响了全年的病种的入径率，但近４ 年的入径率基本达到８０％以上，个别病种（如 ＣＡＢＧ）达到９０％以上。 本研究选取了目前国内心脏大血管外科的两个 主要成人病种——ｃＡＢＧ及心脏瓣膜置换术（又分 为两个临床路径一单瓣及双瓣膜置换术）以及先心 病中最常见的紫绀型先心病ＴＯＦ进行统计分析，以 使本研究结果对心脏大血管外科临床路径的持续质 量改进有典型性。 本研究结果表明，在持续实施心脏大血管外科 临床路径后，仍有持续质量改进的可能，表现在住院 时间的缩短上。这一改进在ＣＡＢＧ术临床路径的实 施中表现得特别明显。住院时间从２０１２年的 ２３．２１ ｄ下降到２０１６年的１８．５８ ｄ（Ｐ＜０．０１），平均 下降了约５ ｄ。在双瓣置换术临床路径中，近３年来 住院时问低于以前２年，其中２０１４年及２０１６年住 院时间显著低于２０１３年（Ｐ＜０．０５）。在单瓣置换 术临床路径中，其住院时间也有下降的趋势。在心 脏大血管外科临床路径实施后，对住院时间影响最 大的是ＴＯＦ矫治术临床路径。从表４可见，在ＴＯＦ 矫治术中，２０１６年住院时间显著低于前４年且其减 少均差异有统计学意义（２０１６年与２０１５年比：Ｐ＜ ０．０１；２０１６年分别与２０１３年及２０１４年比：Ｐ＜ ０．０５）。 在持续实施心脏大血管外科临床路径后，住院 费用的比较是一个较为复杂的问题。一方面，美国 新英格兰医疗中心采用临床路径的初衷 ，就是在 达到预期的治疗效果的情况下，缩短住院时间，节约 费用。但另一方面，医疗费用的节约牵涉到诸多方 面，特别是通货膨胀所造成的医疗耗材，设备耗费， 人力资源的费用上涨等。在我国由于若干年前医疗 费用的起点特别是医疗人力资源的费用过低，而随 着医疗制度的改革包括医疗保险制度的逐步完善， 这些情况应逐步得到纠正，客观地分析，只要在持续 实施临床路径后，住院费用能够得到控制，或其上 涨的幅度不超过通货膨胀率，应是可以接受的。从 这个角度来看，本研究发现ＣＡＢＧ术临床路径径内 患者平均住院费用得到了有效控制，在２０１６年还出 现了降低。在心脏瓣膜置换术的两个临床路径中， 情况较为复杂。其径内患者平均住院费用明显上 涨。其原因主要为近年来在这两种手术中患者均要 求植入进口的人工心脏瓣膜，其价格的上涨是费用 上涨的原因之一。同时，医保系统对人工心脏瓣膜 置换术的费用做了上调。虽２０１６年的费用较以往 有较大涨幅（单瓣１０．２％，双瓣１０．６％）是在医保 允许的范围内。当然，对这一问题，下一步工作是在 这两个临床路径中找出可以改进的环节，进一步节 约费用。 本研究中，持续实施心脏大血管外科临床路径 后，对住院费用的影响最好地体现在ＴＯＦ矫治术临 床路径中。本研究结果显示了ＴＯＦ临床路径对径 内患者费用控制的影响。尽管一切费用都在上涨， ＴＯＦ的费用在２０１６年比２０１５年降低了２５．０％ （Ｐ＜０．０１），达到了２０１３年以来最低。其主要原因 是由于ＴＯＦ矫治术不需用特殊耗材，其诊治效果主 要取决于准确的术前诊断，精巧的手术技术，及完善 的术后护理，而这些正是ＴＯＦ矫治术临床路径实施 的最重要的内容。因此ＴＯＦ矫治术临床路径在本 研究中体现进一步质量改进（缩短住院时间及费用 下降）的显著效果。 从以上分析，我们可以对本研究得出如下结论： 在大型心血管病专科医院心脏大血管外科实施临床 路径而达到高人径率后，通过持续质量改进可以进 一步降低或有效控制径内患者的住院时间及住院费 用，在ＣＡＢＧ术及先心病ＴＯＦ矫治术中尤为明显。 同时，在临床路径的实施中仍有值得完善的方面，特 别是在心脏瓣膜置换术的两个临床路径中。至于应 该如何在心血管病专科医院中进一步改进心脏大 血管外科临床路径的应用以及在综合医院中实施 心脏大血管外科临床路径的效果尚待将来的进一 广东医学２０１８年８月第３９卷第ｌ６期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１８，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．１６ ３５５—３６４． ｌ ２ ３ ４ ·２５０７· ５ ６ ７ ８ ９ 步研究。 参考文献 ［１］ｖａｎ Ｄａｍ ＰＡ，Ｖｅｒｈｅｙｄｅｎ Ｇ，Ｓｕｇｉｈａｒａ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａ ｄｙｎａｍｉｃ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｉｓ ａ ｔｏｏｌ ｆｏｒ ｂｅｔｔｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｃａｒｅ：ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ［６］ Ｓｔｅｃｋｅｌｂｅｒｇ ＲＣ，Ｆｕｎｃｋ Ｎ，Ｋｉｍ ＴＥ，ｅｔ ａ１．Ａｄｈｅｒｅｎｃｅ ｔｏ ａ Ｍｕｌｔｉ— ｍｏｄａｌ Ａｎａｌｇｅｓｉｃ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐａｔｈｗａｙ：Ａ Ｗｉｔｈｉｎ—Ｇｒｏｕｐ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ Ｓｔａｇｅｄ Ｂｉｌａｔｅｒａｌ Ｋｎｅｅ Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ Ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｒｅｇ Ａｎｅｓｔｈ Ｐａｉｎ Ｍｅｄ，２０１７，４２（３）：３６８—３７１． ［７］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．关于印发心脏 大血管外科５个病种临床路径的通知［ｚ］．卫办医政发 ｂｅｔｗｅｅｎ ２００２—２０１０［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２０１３，１１：７０． ［２］Ｓｃｈｒｉｊｖｅｒｓ Ｇ，ｖａｎ Ｈｏｏｒｎ Ａ，Ｈｕｉｓｋｅｓ Ｎ．Ｔｈｅ ｃａｒｅ ｐａｔｈｗａｙ：ｃｏｎ－ ｃｅｐｔｓ ａｎｄ ｔｈｅｏｒｉｅｓ：ａｎ ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｉｎｔｅｇｒ Ｃａｒｅ，２０１２， １２：ｅ１９２． ［２００９］１４８号，２０１３一Ｏ６—０５． ［８］ 张丽敏，刘亚平，董军，等．冠状动脉旁路移植术后ＩＣＵ ｌ临 床路径制订与实施［Ｊ］．中国医院，２００７，１１（１０）：４３—４７． ［９］ 王伟．Ｉ临床路径在医院管理中的应用分析［Ｊ］．中国医药指 南，２０１７，１５（４）：２９５—２９６． ［３］Ｒｏｔｔｅｒ Ｔ，Ｋｉｎｓｍａｎ Ｌ，Ｊａｍｅｓ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｈｗａｙ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ：Ｒｏｏｍ ｆｏｒｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｓｉｇｎ ｏｆ ｅｖｌａｕａｔｉｏｎ ｔｉｒａｌｓ［Ｊ］．ＢＭＣ Ｍｅｄ Ｒｅｓ Ｍｅｔｈｏｄｏｌ， ２０１２，１２：８０． ［１０］阎妍．三级甲等儿童医院Ｉ｝缶床路径持续改进效果观察［Ｊ］．现 ＂ 加 代医院管理，２０１７，１５（１）：５０—５２． ［４］ Ｒｏｍｅｙｋｅ Ｔ，Ｓｔｕｍｍｅｒ Ｈ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐａｔｈｗａｙｓ ａｓ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ ｆｏｒ Ｒｉｓｋ ａｎｄ Ｃｏｓｔ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌｓ—Ａ Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ Ｐａｐｅｒ［Ｊ］． Ｇｌｏｂ Ｊ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｃｉ，２０１２，４（２）：５０—５９． ［１１］刘雪霏．临床路径管理在提高医院医疗管理水平中的应用价 值［Ｊ］．中国药物经济学，２０１６，１１（１１）：１８４—１８６． ［１２］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．国家卫生计生 委关于切实做好临床路径管理工作的通知［ｚ］．国卫 办医函［２０１３］２１０号，２０１３—０９—１６． （收稿日期：２０１７—１１—３０编辑：庄晓文） ［５］Ｈｉｃｋｅｙ ＧＬ，Ｇｒａｎｔ ＳＷ，Ｆｒｅｅｍａｎｔｌｅ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｅｏｎ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｓｅｒｖｉｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ—ａｄｊｕｓｔｅｄ ｏｕｔｃｏｍｅｓ：１ｉｎｋｅｄ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ＵＫ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ａｄｕｌｔ Ｃａｒｄｉａｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ａｕｄｉｔ Ｒｅｇｉｓｔｒｙ ａｎｄ Ｇｅｎ－ ｅｒａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｕｎｃｉｌ Ｒｅｇｉｓｔｅｒ［Ｊ］．Ｊ Ｒ Ｓｏｃ Ｍｅｄ，２０１４，１０７（９）： ‘～●‘）● ● ‘二 一（，‘ ●‘…●ｆ ‘ ‘（，‘＜～●ｃ●ｃ●，● 一● ● ●ｃ’、●（‘ｔ ●～●● ‘ 《中文核心期刊要目总览》（２０１４年版） 综合性医药卫生类核心期刊表（２３８种，进入３７种） 中华医学杂志 医学争鸣 复旦学报·医学版 重庆医科大学学报 上海交通大学学报·医学版 中国全科医学 ２７ 南京医科大学学报·自然科学版 第三军医大学学报 ２８ 郑州大学学报·医学版 ２９ 中国比较医学杂志 南方医科大学学报 中国医学科学院学报 北京大学学报·医学版 中山大学学报·医学科学版 ３０ 安徽医科大学学报 ３１ 山东大学学报·医学版 吉林大学学报·医学版 华中科技大学学报·医学版 首都医科大学学报 ３２ 上海医学 ３３ 军事医学 第二军医大学学报 医学杂志 ３４ 东南大学学报·医学版 四川大学学报·医学版 中南大学学报·医学版 中国医科大学学报 重庆医学 ３５ 福建医科大学学报 ３６ 山东医药 西安交通大学学报·医学版 浙江大学学报·医学版 中国现代医学杂志 医学研究生学报 实用医学杂志 广东医学 ３７ 医学与哲学·人文社会医学版 （与：医学与哲学·临床决策论坛版 合并改名为：医学与哲学）
