中国中医科学院科学技术奖申报书

（2020年度）

一、项目基本情况

推荐单位 项目 名称 项目名称 公布名 主要完成人 主要完成单位 学科分类 名称 1 2 3 代码 代码 代码 具体计划、基金的名称和编号： 已呈交的科技报告编号： 授权发明专利（项） 项目起止时间

授权的其他知识产权（项） 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 中国中医科学院科研管理处制

二、推荐意见

推荐单位 通讯地址 联 系 人 电子邮箱 推荐意见： 邮政编码 联系电话 传 真 声明：本单位遵守《中国中医科学院科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的推荐材料真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 三、项目简介

（限1页，1000字以内）

四、主要科技创新

1. 主要科技创新（限5页）

2. 科技局限性（限1页）

五、客观评价

（限2页。围绕创新性、应用效益和经济社会价值进行客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外同行在重要学术刊物（专著）和重要国际学术会议论文集等公开发表的学术性评价意见，国内外重要科技奖励等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）

六、应用情况和效益

1．应用情况（限2页）

主要应用单位情况表

应用对象 单位联系人/序号 单位名称 应用的技术 应用起止时间 及规模 电话

2．经济效益和社会效益（限2页）

七、主要知识产权和标准规范等目录

1.主要知识产权和标准规范目录（不超过10件）

知识产权（标准）类别 知识产权（标准）具体名称 国家 （地区） 授权号（标准编号） 授权（标准发布）日期 证书编号 权利人（标准批准发布部门） （标准起草单位） 发明人（标准起草人） 发明专利（标准）有效状态 序号

2.知识产权目录（论文）（不超过10篇） 序号 论文（著作）名称 刊名/出版社 通讯作者（含共同） 第一作者（含共同） 论文全部作者 年卷页码 发表时间 他引总次数 承诺：本项目所列知识产权符合申报要求且无争议。上述知识产权和标准规

范等用于申报中国中医科学院科学技术奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意，有关知情证明材料均存档备查。

第一完成人签名：

八、主要完成人情况表

姓 名 出生年月 身份证号 技术职称 毕业学校 电子邮箱 通讯地址 工作单位 二级单位 完成单位 性别 排 名 出 生 地 归国人员 最高学历 毕业时间 办公电话 国 籍 民 族 归国时间 最高学位 所学专业 移动电话 邮政编码 行政职务 党 派 所 在 地 单位性质 参加本项目的起止时间 至 对本项目技术创造性贡献： 曾获科技奖励情况： 声明：本人同意完成人排名，遵守《中国中医科学院科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日

完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 工作单位声明：本单位对该完成人被推荐无异议。 单位（盖章） 年 月 日 注：请根据完成人排序自行增页。

九、主要完成单位情况表

单位名称 排 名 单位性质 通讯地址 联 系 人 电子邮箱 单位电话 移动电话 法定代表人 传 真 所 在 地 邮政编码 对本项目科技创新和应用推广情况的贡献： 声明：本单位同意完成单位排名，遵守《中国中医科学院科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 法定代表人签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 注：请根据完成单位排序自行增页。 十、附件

一、必备附件（因专家通过电子版材料进行函审，关键附件请以电子扫描件附后）

1．核心知识产权证明（包括“主要知识产权和标准规范目录”前三项和“知识产权目录（论文）”前三项） 2. 项目结题、验收证明

3．应用情况说明（模板见附表1） 4．国家法律法规要求审批的批准文件

5. 完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表2） 6. 查新报告、查引报告 二、其他附件

附表1

应用情况说明

（应用情况说明无格式要求，此表只供参考）

应用成果名称 应用单位名称 应用单位联系人 成果应用起始时间 联系电话 成果的具体应用情况以及取得经济效益和社会（环境、生态）效益情况： 应用情况 我单位保证上述提供的应用情况真实无误。如有不符，本单位愿意承担相关责任并接受相应的处理。 声 明 单位财务专用章： 法人单位公章： 年 月 日 年 月 日 注：如表中所填内容不涉及经济效益情况，只需加盖应用单位法人公章。

附表2

完成人合作关系说明

承诺：本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负责，特此声明。

第一完成人签名：

完成人合作关系情况汇总表

序号 合作方式 合作者 合作时间 合作成果 证明材料 备注 《中国中医科学院科学技术奖申报书》填写要求

第一部分 总体要求

《中国中医科学院科学技术奖申报书》是评审的基础文件和主要依据，原则上应由申报者提供，以第三人称表述。请根据本文要求认真填写申报书，并按照后文《中国中医科学院科学技术奖推荐材料形式形式审查不合格内容》对照检查。形式审查不合格的项目不予提交评审，申报书退回申报者。

第二部分 具体要求

《中国中医科学院科学技术奖申报书》，按结构分为主件和附件，按提交方式分为电子版和纸质版。

电子版申报书包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分），主件第三、四、五部分的页边距左右各3.2㎝，上下各2.8㎝，正文文字使用宋体，不小于小四号，行距不小于18磅，标题和图表文字格式自行设置（建议以黑体、仿宋、楷体为主）。

纸质版申报书包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）纸质版应合订，双面打印，纸张规格A4，竖向左侧装订，以“一、项目基本情况”作为首页，不要另加封面。

填写具体要求如下： 一、项目基本情况

1．项目名称：不超过30字。应紧紧围绕项目核心创新内容，简明、准确地反映出创新技术内容和特征，项目名称中一般不使用xx研究的表述，不得出现企业名称和具体商品品牌等字样。

2．公布名：不超过30字。如项目名称不可直接对外公布，应在此栏填写可公布名称，并且必须提供书面说明材料供审查。不填写此栏时视为项目名称可直接公布。通用项目一般不填写此栏。

3．主要完成人：主要完成人一等奖不超过 11人，二等奖不超过 9 人，三等奖不超过 7 人。

4．学科分类名称：最多可以填写3个学科。应按照“四、主要科技创新”所列科技创新点对应的学科名称顺序填写。

5．具体计划、基金的名称和编号：不超过300字。应已结题，应根据与本项目的紧密程度顺序填写，不超过5项。

6．已呈交的科技报告编号：填写在国家科技计划项目申报中心(http://program.most.gov.cn)呈交的科技报告编号，未呈交的可不填。

7．授权发明专利（项）：填写直接支持本项目科技创新内容成立的已授权发明专利数目。列入计数的发明专利应为本项目独有，且未在已获中国中医科学院科技奖励项目或本年度其他申报项目中使用。

8．授权的其他知识产权（项）：填写直接支持本项目科技创新内容成立的除发明专利外的其他授权知识产权数目，如计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权等。列入计数的知识产权应为本项目独有，且未在已获中国中医科学院科技奖励项目或本年度其他同级同类奖项项目中使用。

9．项目起止时间：起始时间填写立项、任务下达、合同签署等标志项目开始研发的时间；完成时间填写项目整体技术首次应用的时间（须在附件提供应用证明）。无法精确到“日”的，统一填写“1日”。

二、推荐意见

不超过600字。推荐者应认真审阅申报书全文，对科技创新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用进行概述，并对照中国中医科学院科学技术奖授奖条件，填写推荐意见。

推荐意见表应由推荐单位负责人签名，并加盖公章。 三、项目简介

不超过1页。应包含项目主要技术内容、授权专利情况、技术经济指标、应用推广及效益情况等。

四、主要科技创新 1. 主要科技创新

不超过5页。该部分是申报书的核心内容，也是评价项目、处理异议的重要依据。应以支持本项目科技创新内容成立的证明材料为依据（如：专利、验收、论文等），客观、真实、准确地阐述项目的立项背景和具有创造性的关键技术内容，对比国内外同类技术的主要参数等。此部分不得涉及评价内容。

科技创新点按重要程度排序。每项科技创新在阐述前应首先说明所属的学科分类名称和支持其成立的附件证明材料编号。

2. 科技局限性

不超过1页。简明、准确地阐述本项目在现阶段还存在的科技局限性及今后的主要研究方向。

五、客观评价

不超过2页。围绕科技创新点的创新性、先进性、应用效益和对行业科技进步的作用，做出客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。

六、应用情况和效益 1．应用情况

不超过2页。应就本项目技术应用的对象（如应用的单位、产品、工艺、工程、服务等）及规模情况进行概述，并在附件中提供主要客观佐证材料的关键页或材料目录。

主要应用单位（包含是应用单位的完成单位）情况按下表格式说明，不超过15个。

主要应用单位情况表

应用对象 单位联系人/序号 单位名称 应用的技术 应用起止时间 及规模 电话 同时应在附件中提供能证明本项目整体技术已正式应用一年以上的证明材料。

2．经济效益和社会效益

根据行业领域特点填写经济效益和社会效益，不超过2页。

经济效益主要介绍完成单位和“主要应用单位情况表”中所列单位应用本项目技术所取得的经济效益情况。如院校、科研院所技术合同收入（合同额和到账额）；企业或其他单位应用本项目技术的产品或服务的质量和效率提升情况，与项目技术应用有关的销售额，以及节约成本、降低能耗等情况。填写经济效益数据的，应注明计算方式，并在“其他附件”中提交支持数据成立的客观佐证材料。如无经济效益，只填写社会效益。

社会效益应说明本项目在推动科学技术进步、保护自然资源和生态环境、提高国防能力、保障国家和社会安全、改善人民物质文化生活、提升健康水平、提

高国民科学文化素质和培养人才等方面所起的作用。

七、主要知识产权和标准规范等目录

应填写直接支持本项目主要科技创新成立的且已批准或授权的知识产权（包括发明专利、实用新型专利、植物新品种权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、论文等）和标准规范等，涉密项目可采用其他科技所属权的认可方式。应按与主要科技创新的密切程度排序，列表前3项视为核心知识产权，须在附件中提供相应证明材料。

对于发明专利，知识产权类别填写发明专利，然后依次填写发明名称，国家（地区），专利号，授权公告日，专利证书上的证书号，专利权人，发明人以及专利的有效状态。

对于其他知识产权，根据实际情况填写相应栏目，发明人一栏可不填。 本表所列知识产权用于被推荐奖励的情况，应征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意，并由项目第一完成人签名承诺。

所列专利证书颁发日期、标准规范发布日期、论文发表日期应在2019年12月31日之前。

发明人均不是项目主要完成人的发明专利，不得列入本表。 八、主要完成人情况表

附件所列验收、鉴定的专家组成员不能作为完成人。

1.排名：应按照贡献大小排序一等奖的项目人数不超过11人，二等奖的项目人数不超过9人，三等奖的项目人数不超过7人。

2.国籍：所列完成人均应为中国公民。

3.身份证号：居民填写国内居民身份证号（18位）；港澳居民填写或居民身份证号；居民填写居民来往通行证号。

4.工作单位：根据人事关系填写完成人现工作的单位，已退休的填写退休前的工作单位，在国外工作的，填写国外单位。

5.二级单位：填写完成人所在的具体部门，如大学的院系等。

6.完成单位：填写完成人参与本项目主要研究工作时所在单位，应为国内法人单位。如涉及多个单位，应根据贡献大小填写一个单位。

7.参加本项目的起止时间：起始时间应在本项目起始时间之后，结束时间根据实际情况填写，不限于本项目完成时间之前。

8.对本项目技术创造性贡献：不超过300字。应具体写明完成人对本项目做

出的实质性贡献并注明对应“四、主要科技创新”所列第几项科技创新；与他人合作完成的科技创新，要细致说明本人于合作者的具体贡献，以及支持本人贡献成立的证明材料在附件中的编号。

9. 曾获科技奖励情况：不超过500字。应填写获得、省部级、经科技部批准的社会力量设立的科技奖励及国际组织和外国设立的科技奖励情况。

10.签名和盖章：“本人签名”应为完成人的中文简体正楷亲笔签名，不得使用签名章、他人代签或仿造签名。如因特殊情况而无法签名，应由申报者出具书面说明，随申报书一并报送。

完成人的工作单位和完成单位应在“单位（盖章）”处盖章。如工作单位和完成单位为同一单位，只需加盖一个公章；如为不同单位，两个单位公章应同时加盖。所盖公章应与填写的单位名称一致（具有多个名称的单位，所盖公章应至少与其中一个名称相同）。工作单位是国外单位的，可以不盖章。

九、主要完成单位情况表 所列完成单位应为法人单位。

1.单位名称：应与单位公章完全一致。不得填写非法人单位名称或单位简称。 2.对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：不超过600字。

完成单位应由法定代表人签名（特殊情况下，可由法定代表人委托指定人签名并出具书面委托书），并在单位盖章处盖章。

十、附件

电子版附件合计不超过50个文件，其中必备附件以PDF文件提交，其他附件不超过30个。纸质版必备附件页数因部分内容存在多页情况而不作总数，其他附件限30页。具体要求如下：

1.必备附件

（1）核心知识产权证明（不超过6件）：指“主要知识产权和标准规范目录”和“知识产权目录（论文）”所列前3项知识产权的证明材料，包括发明专利说明书、植物新品种权证书、计算机软件著作权证书、集成电路布图设计权证书以及相关论文专著等。

电子版：发明专利提交说明书全文（含摘要页、权利要求书和说明书），其他类型的知识产权提交证书或论文全文。每个知识产权1个PDF文件，合计不超过6个PDF文件。

纸质版：发明专利提交说明书摘要页，其他类型的知识产权提交证书复印件或论文首页。每个知识产权1页，不超过6页。

（2）项目结题、验收证明：指申报本奖励所依托的项目结题验收报告，与“一、项目基本情况”中的“具体计划、基金的名称和编号”相一致。

电子版：提交全文扫描件。

纸质版：提交关键页的复印件，不得超出电子版范围。

（3）应用情况证明：指“六、1 推广应用情况”所列主要应用单位提供的应用证明，应用技术类项目应出具。应按“主要应用单位情况表”的单位顺序排列，不得遗漏，也不得超出列表范围。

至少应有1份应用证明，能够证明本项目整体技术实施应用的起始时间在 2019年12月31日以前。

应用证明须由法定代表人签名（特殊情况下，可由法定代表人委托指定人签名并出具书面委托书），并加盖应用单位（法人单位）公章。包含经济效益的加盖财务专用章。

电子版：提交扫描件，每份证明1个PDF文件。 纸质版：提交关键页的复印件，不得超出电子版范围。

（4）国家法律法规要求审批的批准文件：指国家有关行政部门出具的批准文件等。

国家法律法规要求审批的相关行业如：新药、医疗器械等。且审批时间应在 2020年12月31日之前。

电子版：提交全文扫描件，限1个PDF文件。 纸质版：提交复印件的盖章页，限1页。

（5）完成人合作关系说明（含完成人合作关系情况汇总表）：按照附表格式填写，并由第一完成人签名。完成人仅为1人的项目不需要提交。

电子版：提交完成人合作关系说明（含完成人合作关系情况汇总表）扫描件，应包含第一完成人签名，限1个PDF文件。

纸质版：提交完成人合作关系说明（含完成人合作关系情况汇总表）原件，应由第一完成人签名，按实际页数提交。

完成人合作关系说明，应以第一完成人角度，介绍项目完成人之间的合作经历或合作关系，不局限于第一完成人与其他完成人的合作，也可以包括其他完成人之间的合作。

完成人合作关系情况汇总表，即“完成人合作关系说明”有关内容列表化，每行填写一项合作内容。其中：

合作方式包括但不限于专著合著、论文合著、共同立项、共同知识产权、共同参与制订标准规范和产业合作等。

合作者填写此项合作内容中涉及的完成人。

合作时间根据实际情况填写，不限于本项目的起止时间。

合作成果包括但不限于专著名称、论文名称、发明专利名称、合同名称等，可与主要知识产权、应用情况等佐证材料相同。

证明材料填写其在申报书电子版附件中的编号。如未包含在附件中，应填写“未列入附件”。

（6）查新报告、查引报告：查引报告指“知识产权目录（论文）”所列论文专著的检索报告，基础研究类项目应提交。查新咨询报告书指国家中医药管理局确定的“国家中医药管理局中医药科技项目查新咨询单位”出具本项目的查新咨询报告（有效查新时间为：报奖截止日前二年内）。

电子版：提交全文扫描件。

纸质版：提交关键页的复印件，不得超出电子版范围。 2.其他附件

指支撑本项目主要科技创新、客观评价及完成人学术贡献的证明材料。除核心知识产权（“主要知识产权和标准规范目录”和“知识产权目录（论文）”前3项）以外的其他知识产权，不要求必须提交证明材料，如自愿提交，则提交证书扫描件（复印件）或论文首页。

电子版不超过30个。

纸质版不超过30页，应与电子版一致，不需提交原件。