聂莉芳运用标本缓急理论论治慢性肾衰经验采撷_薛武更

辽宁中医杂志2010年第37卷第8期

聂莉芳运用标本缓急理论论治慢性肾衰经验采撷12

薛武更，指导：聂莉芳

（1.中国中医科学院西苑医院肾内科2007级博士，北京100091；2.中国中医科学院西苑医院肾内科，北京100091）摘

要：聂莉芳教授在论治慢性肾衰时，特别强调标本缓急理论的运用。其通过运用标本缓急理论对慢性肾衰进行

将病机错综复杂的慢性肾衰从宏观角度分为虚损期和关格期，虚损期病机特点以正虚为主，关格期病机特点以邪分析，

强调要权衡标本缓急，虚损期缓则治本，以扶助正气为主；在标病甚急，可危及患者生命或影响对本实为主。在治疗上，

病治疗时，则应急则治标，以祛邪为要务；在关格期的诸种邪实当中，湿浊内停是为重心，治疗以调理脾胃为主。

关键词：名老中医；聂莉芳；慢性肾衰；标本缓急中图分类号：R249

文献标识码：A

文章编号：1000－1719（2010）08－1450－03

甚为少见，但总有正邪主次的不同，或为虚多实少，或为实多虚少。并且，在慢性肾衰病程中，临床表现又有若见乏力，气短，头晕耳鸣，畏寒或五心缓急轻重之异，烦热，腰膝酸软等，则病情相对较轻较缓；若见精神萎靡，口有尿味，恶心呕吐，纳呆食减，小便不通或二便俱不通，或伴胸憋气喘，动则尤甚等，则病情较急较重。基于此，聂师从宏观角度（即以临床表现为主，而非以肌酐高低为标准）将慢性肾衰划分为两期，即虚损期和关格期。虚损期临床表现以一派虚损症状为如面色萎黄或白光白或晦滞，神疲乏力、心悸气短，头主，晕目眩耳鸣，畏寒或五心烦热，腰膝酸软，自汗或盗汗，口干舌燥，或轻度恶心，纳食不香，舌淡边有齿痕，苔腻或舌干少苔，脉浮大无力或细数。病机特点以正气虚衰为主，它反映了不同个体正虚证候的规律，或为脾肾气（阳）虚，或为肝肾阴（血）虚，或为脾肾气阴两虚，或为肾阴阳两虚。即使有邪实的一面，也是处于从属地位。在上述诸虚证候中，尤以脾肾气阴两虚者居多，这在一定程度上反映了本病正虚定位及定性的特点。关格期病势急骤多变，临床表现如面色萎黄或晦黯，口有尿味，恶心呕吐，纳呆食减，小便不通或二便俱不通；肢体无力，精神萎靡，或伴心悸怔仲，胸憋气喘，动则尤甚，眠不实善惊，甚或神昏惊厥不省人事；舌淡苔腻，脉浮大无力或弦大至极等。病机特点以邪实为主，这里的邪实并非而是因虚致实，虚实错杂。在诸种实邪单纯的邪气实，之中，湿浊内停是为重心。虽然这一期正虚仍然存在，但由于标实势急，故正虚下降为从属地位。当然，由于疾病过程中病机可以演变，因而分期并不是固定不变的。虚损期可以进展到关格期，关格期经过治疗缓解后可以转为虚损期。聂师认为，将慢性肾衰分为虚损期和关格期，就紧紧抓住了慢性肾衰的不同阶段的主要矛盾，并且在临床操作过程中也简便易行，易于掌握。把握了临床分则对慢性肾衰的病机、临床表现、发展变化规律及期，预后等方面的认识具有整体观念，从而对治疗具有整体性的指导意义。2权衡标本缓急治疗着眼于扶正祛邪对于慢性肾衰的治疗，聂师认为从原则上说，应首要权衡疾病的标本先治本。但这并不是一成不变的，缓急。在本病急、重的情况下，当先治本。在标病急、聂莉芳教授是国家中医药管理局第四批名老中医，中国中医科学院西苑医院博士生导师、肾脏病学科带头人。现任中华中医药学会肾病分会副主任委员，中国中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员，北京中医药学会肾病专业委员会主任委员。她从事肾脏病专业30年，博采众长，学验俱丰，尤其对肾脏病中的疑难杂证有其独到的见解和治疗经验。聂师在慢性肾脏病的治疗中，特别强调标本缓急理论的运用。标本关系常用来概括说明事物的现象与本质，在中医学中也常用来概括病变过程中各种矛盾的主次先后关系，解是中医治疗疾病时用以分析各种病证的主次矛盾，获益颇决主要矛盾的治疗理论。笔者有幸师从聂师，多。现将聂师运用标本缓急理论论治慢性肾衰的经验初步介绍如下。1明辨标本缓急注重慢性肾衰临床分期广义的慢性肾功能衰竭（CRF）是指多种慢性肾脏疾病引起的肾小球滤过率下降（GFR＜90mL/min）和肾以及由此产生的代谢紊乱和临床症状脏其他功能损害，组成的综合征。其病位广泛，尤其在病变后期几乎涉及全身各个脏腑。其病机为寒热错杂，本虚标实，正虚为本，邪实为标，正虚和邪实是慢性肾衰病机的两个关键环节。正虚有气、血、阴、阳虚损之异。患者虚损因人而且病机尚处在动态演变之中。邪实有外邪、水停、湿异，浊、瘀血、风动、痰蕴等诸种，其发生机理与正虚又有密多为因虚致实。如慢性肾衰患者肾气虚惫，卫切关系，气必虚，易罹外邪侵袭；若肾虚气化无权，二便失司，则致浊邪滞留，水湿泛溢，且湿浊可有热化、寒化之转机；慢性肾衰患者多面唇发黯，舌黯或有瘀斑，即有瘀血的指征，此乃气虚帅血无权及久病入络所致。聂师认为，虽然慢性肾衰病机错综复杂，但总有主轻重之别。以标本关系进行分析之：就正邪双次之分，方而言，正虚是本，邪实是标；就病位而言，原发脏腑是本，继发脏腑是标；就发病先后而言，原发肾病是本，复感外邪是标，等等。在这些关系中，正与邪的关系处于中心地位，其余关系基本从属于这一关系。虽然正虚与邪实不可截然分开，即纯虚无邪或纯实无虚的情况修回日期：2010－01－01

作者简介：薛武更（1981－），男，山西稷山人，博士研究生，主要从事中

医治疗肾脏疾病的临床研究。

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37岁，如治某女，湖北人。2009年6月17日首诊。患者1987年感冒后出现咽痛、肉眼血尿，未予系统诊治。1994年，在上海某三甲西医院肾穿示：IgA肾病（肾小经用强的松规律治疗，球球性硬化及局灶节段硬化），血尿、蛋白尿消失后，患者未再复查。直至2007年，发现血肌酐为156.6μmol/L。经多种中西药治疗，效果不明显。患者为求系统治疗而求诊于聂师。来时症见：略乏力，腰膝酸软，纳眠可，二便调，无浮肿，舌黯苔脉细略数。聂师诊为慢性肾衰虚损期，辨证为肾薄黄，气阴两虚，治疗以参芪地黄汤化裁，药用：太子参15g，生芪15g，生地15g，山药15g，山萸肉10g，丹皮12g，茯苓20g，泽泻12g，金银花30g，冬葵子15g，川断20g，紫菟丝子20g，杜仲20g。水煎服，日1剂。经前河车5g，方略事加减治疗2个半月，至2009年9月9日患者五诊时，无特殊不适，查Scr103μmol/L，尿检：尿Pr（+），尿RBC（－）。病情明显好转，目前继续在聂师门诊治疗。2.2急则治标以祛邪为首务急则治标是在标病甚急，可危及患者生命或影响对本病治疗是采用的一种临时应急措施。通过治标缓为本病的治疗创造更有利条件，但其目的仍是解病情，为了更好的治本。临床上常常看到慢性肾衰患者因复湿浊中阻呕恶频作，大便不通、尿少尿闭、浊邪感外邪、滞留、水凌心肺、喘憋心悸、时现抽搐等急症，以致病情急剧变化。此时若仍拘泥于扶正治本，不仅难以奏效，且贻误病机。因此，此时应急则治标，以祛邪为首务。邪能得祛，往往可使病情很快得到缓解。如何祛邪？聂师认为关键是使邪有出路。若感受外邪而现恶寒发热、咽痛头痛、全身不适等，当微汗以解，若为风热以银翘散辛凉疏散；若为风寒宜荆防败毒散辛温宣散。若小便不利、全身浮肿，可根据不同病机，分别采用宣肺、温阳、健脾、行气、活血、利尿诸法，方如越婢五皮饮、济生肾气汤、春泽汤、导水茯苓汤、当归芍药散等。如水凌心肺而呼吸急促、气短心悸、不能平卧，宜温阳蠲饮、泻肺行水，方如苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。如大口中溺臭、当通腑泻浊，方如大黄附子汤、温脾便秘结、汤等。应注意的是，因慢性肾衰患者正气虚馁，所以在施用祛邪法则时，要注意中病即止，以免徒伤正气，变生它疾。相对于虚损期而言，关格期病势急骤多变，病机特虽然此时正气虚衰仍然存在，但处于从点以邪实为主，属地位。此时标（邪实）急而本（正虚）缓，且在诸种实湿浊内停是为重心。因此聂师强调关格期的邪之中，不应将补虚扶正放在首位，而要权衡标本缓急，治疗，注意护养胃气，以调理脾胃为重心。这是因为：其一，慢性肾衰关格期，肾病及脾，湿浊内停，上干脾胃，患者常以消化系功能紊乱为突出表现。虽然此时肾之气阴俱耗，但一方面，关格期患者脾胃多弱，虚不受补。欲益气之品易壅塞气机，养阴之药则滋腻碍胃。补肾虚，若蛮用补品则使脾胃更为呆钝。另一方面，关格期湿浊中阻，呕恶频作，徒进温补滋腻之属，不仅难以受纳，且增湿助热，使病情加重。其二，对于脾胃濒临衰败的患者，其谷药难进，若不迅即调养脾胃，则预后不佳。此时如能顾护胃气，使患者渐进水谷，不仅可以后天补先天，而且脾胃健也能够充分地发挥补益药的作用，于标病重的情况下，则首先治标，或标本同治。落实到具体治疗上，不外是从正、邪两方面入手，即扶正祛邪。以标本而言，正是本，邪为标，标本又是相互影响的，所扶正就是祛邪，祛邪也可以扶正。以在一定程度上说，2.1缓则治本扶助正气虚损期临床表现以一派虚损症状为主，病机特点以正气虚衰为主，因此聂师强调虚损期的治疗一定要抓住缓则治本，扶助正气这一原则。因正气虚衰有气、血、阴、阳虚损之异，所以要辨清气、血、阴、阳何者虚损，而采用相应的益气、补血、养阴、温阳之法，使气血多用补中益气汤阴阳归于平衡。若证属肺脾气虚者，加减。证属脾肾阳虚者，方选保元汤、真武汤等加减。证属肝肾阴虚者，方选六味地黄汤加减。若挟湿热，可用知柏地黄汤加减；若患者常伴有舌燥咽干痛咽红之症，则以麦味地黄汤加忍冬藤，以增润肺解毒之力。证方选金匮肾气丸加减。属肾阴阳两虚者，气阴两虚证在慢性肾衰虚损期最为多见，其气虚如神疲乏力，心悸气短，眩晕耳鸣，腰膝酸与阴虚并现，自汗或盗汗，手足不温或手足心热，咽干，大便软而痛，溏薄或干结，舌淡边有齿痕，苔腻或苔少而干，脉浮大无力或沉细数而无力等。细细辨识又可分为肾气阴两虚、心肾气阴两虚、肺肾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肝肾多为心肾气阴两气阴两虚等。如伴见心悸怔忡不寐，虚；如伴见自汗易感冒，多为肺肾气阴两虚；如伴见纳呆便溏，多为脾肾气阴两虚；如伴见头目眩晕、烦躁易怒，多为肝肾气阴两虚。同时在气阴两虚的程度上，又可细分为气阴两虚偏于气虚、气阴两虚偏于阴虚、气阴两虚并重3种情况。所以在临床上应用气阴双补法时，应根据患者的实际情况予以恰如其分的药物和用中的参芪地黄量。其基本方聂师多用《沈氏尊生书》汤加泽泻，并常以太子参来替换人参，以求益气与养阴兼顾且无刚燥伤阴之弊；地黄多用生地而不用熟地，因生地性寒，补而兼清。在具体应用上，聂师一方面是权衡气虚与阴虚的偏重情况，调整益气药与养阴药的剂党量比重；另一方面是调整诸参系列药（如太子参、西洋参、人参）。如偏于气虚，则以党参易太子参，参、并加大黄芪用量，气虚重者可酌加人参。偏于阴虚者，生地加量，太子参和黄芪减量。气阴两虚并重者，酌加西洋参。若为心肾气阴两虚，可合生脉饮；若为肺肾气阴两虚，则合玉屏风散；若为脾肾气阴两虚，多加鸡内砂仁等；若为肝肾气阴两虚，多加天麻、杭菊花、白金、芍等。，由于“人以胃气为本”饮食物包括药物受纳转需赖脾胃的健运。因此，聂师在运用补益之法时，运，常酌加少量理气醒胃之品，如陈皮、砂仁等护养胃气，俾益气而不壅，养阴而不腻。另外，虚损期患者常兼挟邪实，如湿热、肠胃积滞、热毒、瘀血等，此时应随证加味，正邪兼顾。如下焦湿通草、滑石、黄柏；中焦湿热加黄连、竹茹；腑热加石韦、气不通加大黄；热毒可合银蒲元麦甘桔汤或五味消毒饮；瘀血加丹参、益母草；皮肤瘙痒加地肤子、蛇蜕、防风等。聂师30年的临床实践证明，虚损期患者，通过扶助正气，可使患者症状明显减轻，纳增神振，而且血红蛋白也有所上升，血肌酐有所下降，病情好转而稳定。·1452·

辽宁中医杂志2010年第37卷第8期

曾倩从肝肾论治月经后期经验撷要朱乐章，李艳锦，万

丹，杜冰心，陈

艳，指导：曾

倩

（成都中医药大学，四川成都610075）

关键词：月经后期；经验；肝肾论治中图分类号：R249；271．11文献标识码：A文章编号：1000－1719（2010）08－1452－02。肝属东方甲乙木，云：“肝肾为子母，其气相通也”肾属北方壬癸水，乙癸同济亦称肝肾同源，为子母之脏。肝主疏泄，肾主封藏，一开一合，一藏一泄共同维系着女子正常生理活动。女性生理上以精为本，以血为用，女性生理活动均以肾为基础、核心、动力、肝为调节枢纽。“女子以肝为先天之本”强调的是肝对女性生理、病理的作用，是基于肾为人之先天的基础而言，故言肝肾应同为女子之先天更符合其在女性生理中的角色，肝肾同为女子之先天的思想须贯穿整个女性的生理、病理及疾病治疗的始终22.1原动月经后期与肝肾肾与月经的关系［2］

［1］

导师曾倩主任医师，师承全国名老中医、四川省首届名中医杨家林教授，并跟师妇科中西医结合专家卓唐永淑主任医师学习，从事妇科临床、教学、科研启墀、工作20余载，擅长治疗不孕症、月经不调、盆腔炎等妇独具匠心，临床疗科常见病及疑难杂症，遣方用药，效确切。笔者有幸随师学习，收获颇丰，现将导师从肝肾论治月经后期的临床经验介绍如下。1肝肾同为女子之先天曾师指出，肾藏先后天之精，为生命之源，主生长为脏腑之本，先天之本；肝藏血、主疏泄、司发育生殖，血海，为冲脉之本，性喜条达、恶抑郁，体阴而用阳。女生殖盛衰，生长壮老均由肾所主性生理上的月经潮止，宰；月经期量的规律，少腹气血的调畅都受肝的影响。肝肾同居下焦，共寄相火，肝藏血，肾藏精，精生血，血养精，精血互化；肝之疏泄功能正常，则血海蓄溢有常，肾精化生有序；肾之封藏功能正常，肾精充盛有度，则张介宾《类经·蔵象类》肝之阴血生化有源。五行上，肾脏有所裨益。关于调理脾胃，聂师常用温胃降浊法和清胃降浊法。温胃降浊法，适宜于脾胃气虚，寒湿中阻证，症见神疲乏力，恶心呕吐，食欲不振，口中有尿味，不渴，便溏，手足不温，舌淡胖而润，苔白腻，脉浮大无力或沉迟无力等。常用方为香砂六君子汤。方中木香的用量为10g以下，过量易伤气，且于便溏不利；半夏以姜半夏或法半夏为佳，一般用量10～15g，重症者可增至30g。清胃降浊法适应于湿浊中阻，郁而化热之湿热中阻证。症见神疲乏力，恶心呕吐，食欲不振，口中尿味重，口苦口渴或口黏，大便秘结或黏腻不爽，舌淡或红，苔黄腻，脉滑数。聂师多用黄连温胆汤、苏叶黄连汤等加减，伴见心下痞满者，可以半夏泻心汤化裁。方中的黄连用量为3～10g，应注意中病即止，以防久用损伤胃气。临床上许多慢性肾衰关格期患者，经调治脾胃后，呕恶除，纳增神振，苔净，血肌酐稳定或下降，病情能相38岁，对地稳定一段时间。如治刘某，男，河南人。患者2008年3月无明显诱因出现恶心呕吐，无发热、头痛。在当地查Scr530μmol/L，超声示：多囊肾。在当地治疗效差。遂于2008年6月18日求诊于聂师，由门诊收入院治疗。入院症见：神疲乏力，头沉，恶心，纳差，口黏，渴而不欲饮，眠可，大便2日未行，小便色黄，每日尿量修回日期：2009－12－30

作者简介：朱乐章（1980－），女，新疆伊犁人，硕士研究生，研究方向：中

医妇科盆腔炎性疾病的研究。

。月经的产生机制是肾—天肾气充盛是月经产生最根本的癸—冲任—胞宫轴心，。肾为先天之本，元气之根，天癸之源，冲任二在肾气既盛的前提下，脉在经脉的循行上与肾经相并，天癸蓄极泌至，使任脉所司的精、血、津液充沛、通达，约1500～2000mL，无水肿。舌淡黯苔黄腻，脉沉弦。急查血生化示：Scr1572.1μmol/L，BUN170.52mg/dL，K3.27mmol/L，Na133.1mmol/L，TCO213.2mmol/L，血RBC3.13×1012/L，Hb99g/L，WBC8.8×109/L。虽经数次劝告，但患者拒绝透析，要求保守治疗。聂师查看患者后，认为患者恶心、纳差，口黏，大便不通，应诊为慢性肾衰关格期，辨证为湿热中阻。处方以黄连温胆汤加减，药用：川连6g，姜半夏6g，茯苓20g，陈皮10g，枳壳12g，竹茹12g，银花20g，苏梗20g，鸡内金12g，当归10g，麻子仁20g，制大黄20g。水煎服，日1剂。并配合纠正纠正肾性贫血和肾性骨病、补钾等对症治疗。6酸中毒、Hb77g/L，Na142.1mmol/L，月23日，查Scr1381.4μmol/L，TCO224mmol/L，患者乏力明显，呕恶减轻，便干，每日1次，舌淡苔黄腻，脉沉。聂师查房后，在原方中加生芪15g以补气，麻子仁加至30g加大润肠通腑之力。7月8日患者因受风外感而见咳嗽、咳少量黄黏痰，查Scr9

K4.49mmol/L，815.3μmol/L，血常规：WBC4.06×10/L，N63.5%。遂急治其标，更方为银翘散加减治疗，经治1周外感消失。此后将6月23日药方稍事加味服用至7月22日，Hb93g/L，查Scr765.53μmol/L，患者乏力不明显，纳食稍差，无恶心、呕吐，大便稍干，日1次，小便调，舌淡苔黄腻，脉滑。患者因病情好转，要求出院。出继续在聂师门诊治疗，仍以黄连温胆汤加味治疗。院后，9月8日查Scr564μmol/L，病情稳定，患者遂携方回原籍继续治疗。