二甲医院医患沟通和知情同意告知制度

为建立良好的医患关系，保护双方的合法权益，在医疗服务过程中应按规定进行医患沟通，对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床科研等真实情况进行告知，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

1、医患沟通 （1）沟通对象

①在遵守保护性医疗制度的前提下，直接与患者进行沟通；

②不利于患者的信息，可与患者指定的亲属沟通； ③其他不能与患者直接沟通的情况如意识障碍、无民事行为能力等与其法定代理人沟通。

（2）应进行沟通的情况：：

①住院时沟通：介绍主管医师，了解患者需求，告知入院诊断、尚需进行的检查项目、费用、前期准备等。

②诊断不明时沟通：说明未确诊的原因和进一步采取的诊断措施，组织的会诊和进一步检查的项目、意义、风险和费用，检查如果存在人体伤害或痛苦，告知伤害或痛苦的程度及恢复时间。

③确定疾病诊断时沟通（包括增加或变更诊断）：告知

确诊疾病的治疗方案、预计疗效、风险、费用及预后等。（入院即明确诊断的纳入住院时沟通内容）。

④调换主管医师或主管护士时沟通：交接的医师或护士共同与患者沟通，告知调换的原因，介绍的医师或护士，听取患者或其亲属的意见和要求。

⑤转科时沟通：转科医师或护士与患者沟通，告知其转科原因、转入科室情况及其它注意事项。

⑥出院时沟通：征求患者意见，进行满意度调查，告知出院后注意事项，复诊或随访时间地点等。

⑦完成记录时限要求:以上沟通应于 2、患者知情同意告知要求

（1）根据诊疗操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定口头告知或履行患者书面知情同意手续。

（2）由患者本人或其家属（监护人）、委托代理人行使知情同意权。对不具备完全民事行为能力的患者，由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

（3）由主管医师或管床医师用易懂的方式和语言告知患者，履行签字同意手续。

（4）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师告知患者拟施行手术、麻醉的相关情况，提供替代

治疗方案，供患者或其亲属选择，签署同意手术、麻醉的意见。

（5）新开展的医疗技术、输血以及其他特殊检查治疗前必须签署知情同意书。主管医师或管床医师向患者或其亲属告知相关情况，由患者或其亲属签署同意诊疗的意见。

（6）患者对检查治疗有疑虑，拒绝接受检查治疗，管床医师应向患者或其家属做出进一步的解释；患者或其家属再次拒绝接受检查治疗，则可不执行，但应告知可能产生的后果，管床医师在病程记录中说明，患者或其家属签字，并向上级医师或科主任报告。

（7）对急危重患者，需实施抢救性手术、侵入性诊疗操作、输血及血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续，又无法与患者家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急报告科主任、院行政总值班或医教部批准。

（8）当患者病情不许可而要求出院，经劝阻无效时，由患者或其家属签署相关知情同意书，按“自动出院”办理。

（9）死亡患者进行尸体解剖病理检查前，须有患者直系亲属的签字同意；有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

3、患者沟通和知情同意告知记录的管理

（1）有需要沟通的情况时，病历中应有相应的沟通记录。沟通记录包括时间、地点，参加的医务人员和患者或其家属姓名，沟通内容和结果，患者或其家属签名。

（2）按规定需要患者或其家属知情同意后才能进行的诊疗处置，在病历中有相应的知情同意告知记录。

（3）知情同意告知记录包括诊疗中的各种风险和发生概率，患者或其家属签署的意见，包括同意、不同意或拒绝，并由患者或其家属和医师双方签名，患者家属签名时应标注家属与患者的关系。

（4）医院建立和完善各个医疗环节服务流程的患者沟通和知情同意告知管理机制，保证沟通和知情同意告知的渠道畅通，落实患者沟通和知情同意告知的考核、评价、奖惩措施。

（5）沟通的内容及患者或其亲属的意见及时记录，请患者或其亲属阅读后认可签字。