医院尽职专项调查资料清单

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医院设置和组织结构 1.1 医院股权结构图；

1.2 医院成立以来如有注册资本、股东、医院名称、经营范围、章程、注册地址等发生

变更事项，请提供证实上述每项变更：

1.2.1 医院股东相关上述变更协议或协议、股东会议决议； 1.2.2 董事会相关上述变更决议； 1.2.3 上述变更前后营业执照； 1.2.4 验资汇报（如适用）；

1.2.5 相关部门同意、立案文件（如适用）； 1.2.6 其它相关上述变更法律文件。 1.3 医院现行组织结构图。

1.4 《医疗机构执业许可证》（正、副本）；医院行政管理系统；领导分工相关文件资

料；医院职能科室设置文件；医院中长久发展计划；医院年度工作计划；医院季度工作关键；医院年度工作总结；医院重大突发事件汇报统计本。

1.5 医院质控管理体系；医院质控管理方法及落实情况；病历“日自检、周抽查、月科评、

季院评”资料；院、科两级病历书写质量考评制度。

1.6 医院护理管理；护理管理组织运行图和管理配置表；护理年度工作计划、实施

计划（各科室对应建立）；护理服务效果督查、评价、整改资料；对反应问题研究和处理动态统计（包含评价和改善方法）。

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行业和产品

2.1 医疗业务分类方法，各类医疗业务诊疗步骤示意图；

2.2 各部门近三年关键医疗业务收入、成本、毛利水平、价格变动趋势； 2.3 医院近三年关键产品明细、毛利率和价格；（根据各收入分类前十明细）

2.4 医院使用产品质量标准及相关认证。 3

固定资产

3.1 医院全部固定资产（不含土地及房产，下同）清单； 3.2 医院关键固定资产权属证实文件，如：

3.2.1 购置； 3.2.2 购置协议； 3.2.3 车辆行驶证；

3.2.4 其它能够证实医院对该资产全部权或使用权相关文件。

此处关键固定资产，系指全部车辆、和整体价值在人民币五十万元以上，或对医院之生产经营含相关键作用专用设备等。

3.3 如有医院租用或出租上述固定资产情况，请提供出租或承租协议。 4

土地房产权

4.1 医院拥有、占用或使用土地、房产清单；（请注明临建及权属编号） 4.2 医院拥有、占用或使用土地之土地使用权证书；

4.3 如有医院出租或承租土地情形，请提供土地使用权租赁协议和出租方土地使用权证

书；

4.4 房屋产权证（如属房地分离权证）；

4.5 如医院以购置方法取得房产，请提供购置协议；

4.6 如有医院出租或承租房屋情形，请提供房屋租赁协议、租赁许可证或登记立案证实

和出租方房屋产权证；

4.7 医院如有在建工程项目，请提供该等项目标：

4.7.1 计划部门立项批复； 4.7.2 建设用地计划许可证； 4.7.3 建设工程计划许可证；

4.7.4 建设工程开工证； 4.7.5 建设工程质量合格证； 4.7.6 工程承包协议或建筑协议。

4.8 医院在地震中遭损房产加固维修费用及房屋安全使用汇报。 5

债权债务

5.1 医院还未清偿全部银行贷款清单，包含银行名称、贷款金额、期限、担保方法等； 5.2 前款清单所列各项贷款贷款协议及其从协议，如确保、抵押、质押协议； 5.3 医院应付帐款清单，包含单位名称、金额、账龄； 5.4 医院应收帐款清单，包含欠款单位名称、金额、账龄； 5.5 医院为其它单位提供担保（确保、抵押、质押）清单； 5.6 医院销售产品或提供服务中，对用户任何保用或保修承诺； 5.7 医院是否存在任何其它或有负债； 5.8 医院境外贷款（如有）外债登记证实；

5.9 如医院有就上述债权债务发生争议情形，请提供证实上述争议相关文件。 6

重大协议

医院过去两年内所签署全部重大协议和现在还未推行完成重大生产经营协议清单（包含签约方、协议名称、标金额等关键情况说明）及该清单所列各协议副本。此处“重大协议”意指全部涉外协议、对医院之生产经营含相关键影响协议和/或不在医院正常经营范围内协议（如合资协议、融资租赁合相同），包含但不限于：

6.1 占医院净资产5％以上收购或处理协议； 6.2 医院药品或自制药原料采购协议；

6.3 关键供给商清单和和之签署买卖协议。此处关键供给商意指占医院采购额５％或以上

者或前十大关键供给商； 6.4 相关提供设施、服务协议；

6.5 医院经销、专营权、特许权方面关键协议；

6.6 关联交易协议，关联方包含母医院、子医院、关联医院、合资企业、股东和对医院

经营有重大影响个人。

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税务

7.1 医院税务登记证；

7.2 医院适用全部税种及税率说明； 7.3 医院享受税收优惠待遇同意文件； 7.4 医院近期报税表；

7.5 医院受到税务机关处罚文件（如有）。 8

人力资源

8.1 列出雇用协议中非标准或尤其酬劳条款，如股票期权、利润分享协议、解聘赔偿金

等；

8.2 其它利益安排（如利润分享计划、退休医疗补助等）。

8.3 人员花名册(分级、分科、分专业)；人员配置百分比（床位：医技人员、床位：护理

人员、床位：病房护理人员、医生：护士、二级专科医师高：中：初）；外聘人员协议书、资格证书、报批文件；各类工作人员岗位职责；工作人员推行岗位职责考评统计；医院各类工作制度；医院管理人员管理知识培训计划；人员参与培训统计；非固定医师轮转安排表（时间≥6个月）。 8.4 医院相关薪酬结构相关文件要求；

8.5 医院前十大科室医生收入水平（各科室前10名，提供工资表及其它补助累计） 9

知识产权和特许权

9.1 医院所拥有专利证书或专利申请文件； 9.2 专利及专有技术转让或许可使用协议； 9.3 知识产权共有协议或共同开发协议。

10 保险及遵法经营情况

10.1 医院投保全部险种及保险协议，支付保险凭证；

10.2 医院现在如有还未了结或已知将发生或提起任何诉讼（包含仲裁）以下资料： 10.3 医院和职员签订劳动合一样本；

10.4 相关医院职员在医疗、待业、养老保险、福利方面安排说明，包含在册职员总数，

缴纳保险时间、险种、范围等； 10.5 医院排污许可证；

10.6 医院最近2年所受到监管机构处罚（如有） 10.7 其它医院认为应提供文件。

11 财务资料

11.1 财务人员花名册(包含工作分工)；财务人员岗位职责；财务人员岗位分工制度； 11.2 多种财务管理制度，包含资金审批、财产物资采购使用、医院收款票据等； 11.3 各类会计帐本、凭据、报表及实物； 11.4 医院现在实施医保；

11.5 医院年度预算及计划表（含预算清单）；每三个月预算实施情况分析资料； 11.6 近三年医院中期、年末财务汇报；

11.7 定时物价检验制度、物价（医疗收费）自查自纠资料；

11.8 门诊、住院价格信息查询系统、每十二个月省、市物价检验汇报； 11.9 医院成本核实制度及医院成本核实手册；医院成本效益分析汇报； 11.10 医院内审工作会议统计及相关数据；

11.11 医院HIS系统各类相关收入成本分类明细信息导出。 12 人员访谈

12.1 各医院院长、常务副院长、财务科长；

12.2 各关键科室主任等；

请尽可能依据以上清单提供资料。如短期资料来不及准备，我们也能够经过访谈先了解可能影响估值关键问题，到时会和贵司一起共同商讨处理方案。