单位工程名称: 部位名称: 桩号: 主要工程数量 外观检查情况 项目 允许偏差 (mm) 范围 槽底高程 ±20 槽底中线 每侧宽度 不小于规定 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 检验频率 各实测点偏差值 15 应 检 点 数 合 证 点 数 合格率 (%) 沟槽边坡 不陡于规定 交方班组 接方班组 平均合格率(%) 评定等级 工程技术负责人: 质检员: 施工员: 年 月 日 郑州市市政工程质量监督专业站印刷,不得翻印
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