委托人：_____
性别：_____
年龄：_____
现住址：__________
身份证号码：_____
联系电话：_________
受委托人：__________
工作单位：__________
委托人__________与_____纠纷一案 ，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
代理期限：自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____月_____日止
委托人：_______________
_____年_____月_____日
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