填表日期： 年 月 日
姓 名 所在学院 性 别 申请形式 拟修双学士学位 （辅修专业）名称 学分绩点 是否受过考试违纪处分 学生签名： 年 月 日 主修专业学院意见： 分管教学院长签名： 年 月 日 辅修专业学院意见： 分管教学院长签名： 年 月 日 备注： 1.本表一式两份，一份由教务处保存，一份由第二学位或辅修专业所在学院保存。 2.本表为学生办理修读双学位或辅修专业有关手续的凭证。 学 号 主修专业 联系电话 出生年月 年 级 双学位 辅修专业
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