极(超)低出生体重儿常规护理流程
(APN排班方式:A班)
8:30 1、 PICC冲管 2、测BP,Bs; 3、口、眼、脐、皮肤护理; 4、换尿裤(记尿量)、测肛温 5 、称体重 6、更换无菌床单、鸟巢、毛巾 7、更换头位、体位 9:00 喂奶 10:00清洁暖箱:尤其注意塑料门套及开门按钮的清洁, 更换暖箱、氧气湿化水,更换吸引瓶内消毒液 11:00更换体位、头位及spo2探头粘贴部位;记录肤温;喂奶 13:00更换体位、头位及spo2探头粘贴部位; 更换尿布; 喂奶 15:00 更换体位、头位及spo2探头粘贴部位;记录肤温;喂奶 1. PICC冲管:NS 2ml(q8h); 2. 血压袖带用酒精擦拭后再入暖箱; 3. 血糖仪表面用酒精先擦拭 4. 口护:2%苏打水清洗口腔,鱼肝油涂唇保持湿润。 5. 脐护:先3%双氧水,后75%酒精,保持局部干洁 6. 眼部:NS清洁眼周分泌物,滴泰利必妥眼药水 7. 皮肤: a温水毛巾清洁全身皮肤(Qd) b更换肤温探头部位(Q8h) 更换spo2探头部位(Q2H) c皮肤压痕处外涂湿润烧伤膏 8. 床单、布类应灭菌后使用,提醒主班打包送供应室灭菌,鸟巢应舒适柔软。 9. 更换头位、体位(Q2h):轮流左右侧位,保持较好头型,防止扁头。 10. 喂奶时置患儿于半卧位,头偏一侧。管饲时应先检查胃管插入深度,回抽有无潴留,潴留量超过前一次奶的50%时应报告医生予减量喂养或停喂一次,注意腹胀情况。喂奶后半小时内注意有无返流。喂奶时间遵医嘱适当调整。 11.暖箱塑料门套每周一、四取下消毒更换,湿化器每周一“84”浸泡消毒 12.有发热或体温﹤36℃者增加测量肛温次数。 1
极(超)低出生体重儿常规护理流程
(APN排班方式:P班)
16:30 1、 PICC冲管 2、测BP,Bs; 3、口、眼、脐、皮肤护理; 4、换尿裤(记尿量)、测肛温 5、更换头位、体位 17:00 喂奶 19:00 记出入水量日间小结,余液记录清楚,余量不足24小时维持者,应询问医生是否加补液或调整输液速度。 19:00更换体位、头位及spo2探头粘贴部位;记录肤温;喂奶 21:00更换体位、头位及spo2探头粘贴部位; 更换尿布; 喂奶 PICC冲管:NS 2ml(q8h); 血压袖带用酒精擦拭后再入暖箱; 血糖仪表面用酒精先擦拭 口护:2%苏打水清洗口腔,鱼肝油涂唇保持湿润。 脐护:先3%双氧水,后75%酒精,保持局部干洁 眼部:NS清洁眼周分泌物,滴泰利必妥眼药水 皮肤: a更换肤温(Q8h),更换spo2探头粘贴部(Q2H) b皮肤压痕处外涂湿润烧伤膏 更换头位、体位(Q2h):轮流左右侧位,保持较好头型,防止扁头。 喂奶时置患儿于半卧位,头偏一侧。管饲时应先检查胃管插入深度,回抽有无潴留,潴留量超过前一次奶的50%时应报告医生予减量喂养或停喂一次,注意腹胀情况。喂奶后半小时内注意有无返流。喂奶时间遵医嘱适当调整。 有发热或体温﹤36℃者增加测量肛温次数。 23:00 更换体位、头位及spo2探头粘贴部位;记录肤温;喂奶 2
极(超)低出生体重儿常规护理流程
(APN排班方式:N班)
0:30 1、 PICC冲管 2、测BP,Bs; 3、口、眼、脐、皮肤护理; 4、换尿裤(记尿量)、测肛温 5、更换头位、体位 1:00 喂奶 3:00更换体位、头位及spo2探头粘贴部位;记录肤温;喂奶 5:00更换体位、头位及spo2探头粘贴部位; 更换尿布; 喂奶 7:00 更换体位、头位及spo2探头粘贴部位;记录肤温;喂奶 PICC冲管:NS 2ml(q8h); 血压袖带用酒精擦拭后再入暖箱; 血糖仪表面用酒精先擦拭 口护:2%苏打水清洗口腔,鱼肝油涂唇保持湿润。 脐护:先3%双氧水,后75%酒精,保持局部干洁 眼部:NS清洁眼周分泌物,滴泰利必妥眼药水 皮肤: a更换肤温(Q8h),更换spo2探头粘贴部(Q2H) b皮肤压痕处外涂湿润烧伤膏 更换头位、体位(Q2h):轮流左右侧位,保持较好头型,防止扁头。 喂奶时置患儿于半卧位,头偏一侧。管饲时应先检查胃管插入深度,回抽有无潴留,潴留量超过前一次奶的50%时应报告医生予减量喂养或停喂一次,注意腹胀情况。喂奶后半小时内注意有无返流。喂奶时间遵医嘱适当调整。 有发热或体温﹤36℃者增加测量肛温次数。 7:00 记出入水量24h总结,余液记录准确 3
护理书写: 记录内容包括
1、医嘱监测内容:(表格填写)心电及血氧饱和度监测Q1H,神志、瞳孔、BP、BS等,出入水量(奶量、尿量、补液量、胃肠及其他引流液等) 2、护理观察内容:(表格填写)箱温Q2H,体温Q4H,(无医嘱监测内容时,每班应
有一次以上的心率、呼吸测量,每日有1次BP测量)
(病情观察栏填写)精神反应、面色、呼吸节律、喂养情况、(吸吮、呕吐、腹胀等)、大、小便、皮肤问题(有无臀红、压痕、破损等)、各类管道(PICC、胸引管等)、特殊治疗等。 3、护理措施及效果:
a洗胃、灌肠、降温、保暖、光疗、特殊卧位如俯卧、去枕平卧等随时记录, b 管饲牛奶有潴留或部分管饲时及时记录。 C 异常体温1小时候复测并记录 D
感染的预防措施:
1、接触患儿前“六步法”洗手至肘部, 2、布类高压灭菌后使用
3、暖箱外壳每日清洁擦拭,湿化水使用灭菌注射用水,每日更换。暖箱塑料袖套每周更换2次。暖箱每周终末消毒一次。 4、听诊器专用,每日清洁。每周消毒一次。 5、血糖仪外壳酒精擦拭,或“戴手套”后入暖箱 6、血压计袖带专用,每日清洁,每周消毒 7、胃管3天更换
8、输液系统每日更换(肝素帽前),PICC敷贴,肝素帽每周更换1~2次。 9、静脉配药注射器一用一换,严格无菌操作 10、集中操作,减少不必要的接触患儿。
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危急症患儿入院处置流程(一)
用物准备: 1、床单位:辐射台,早产儿同时预热暖箱。 用物准备: 2、床旁急救设备:a氧气,连接好导管;b 吸引器连接备用;c复苏囊备用;d插管者备呼吸机用物准备: 3、心电监护仪:开机备用,确定血氧探头、血压袖带完好备用,备电极片不少于3个。 用物准备: 4、备好输液用物:输液泵(双),穿刺用留置针、尼龙针头、透明敷贴、注射器、NS、压脉带、胶布,必要时备剃毛刀 用物准备: 5、备好腕带、床头牌、床头卡等 接电话预约:问清主诉,早产儿应 清楚孕周及是否插管 暖箱或辐射台上平铺T包被和小中单 湿化器内注入蒸馏水,依据胎龄设置箱温及湿度 吸氧、吸痰、复苏装置应检查是否完好备用。输氧卡挂好备用。 暖箱最好邻近辐射台。便于搬运患儿。 需上呼吸机者,连接呼吸机管道备用。 用物准备: 6、备好血气、血糖监测仪器、试纸等 预先处置常规工作,准备迎接新病人 5
危急症患儿入院流程二
(入院处置)
保暖 :与产科或急诊科护送人员一起将患儿置
于预热好的辐射台或暖箱内,注意保暖,避免裸体。确认腕带。 吸氧:有紫绀或呼吸困难先给氧,上机者连接呼吸机,注意初始参数 吸引:口鼻腔分泌物较多者给予吸引,使用固尔苏气管注药者6小时内禁止吸痰 静脉通路:病情不稳定者,尽快建立静脉通路。末梢循环不好者可选肘部或头皮血管。 四测:测量体温,接心电监测、血氧,测血压 入院登记:系腕带、挂好床头牌、床头卡, 置胃管:上呼吸机者插胃管并留置,胃内容物为血性或胎粪者予温盐水洗胃 执行医嘱:遵医嘱采血、用药 暖箱温度达30度以上时方可使用。辐射台开始应采用预热或手控模式使加热功率达到最大,然后再改成肤温控制。患儿应以T被套包裹,避免裸体及包裹过多。 吸氧患儿注意监测血氧饱和度,尽量避免高浓度吸氧。 吸引负压适当(﹤0.02MPa),操作轻柔,避免粘膜损伤 遇休克抢救留置针穿刺困难时可选41/2针穿刺头皮小血管先建立第一条通路。 电极粘贴部位用NS棉签先清洁,采用3导联法,放置部位为左肩(LA)、右肩(RA)、左腹部(LL) 抢救和初生婴儿体重参考出生体重 体温不升患儿,保暖复温为首要措施,任何操作应在保暖下进行。 观察记录:密观病情,完善护理记录 6
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