学生心理健康档案表
个人 简介姓名 籍贯 年，班级 Email(QQ) 身体 状况 家庭 状况血型 既往病史 身体健康状况家庭住址 家庭人口 父亲 母亲职业 职业家庭联系 1 / 4
家庭氛围 亲子关系
学生心理健康状况一览表 学年度 学习 生活 状况成绩等级 学习态度 学习兴趣 学习动机 学习意志力 考试心理 担任班干部职务 业余活动 睡眠状况
精神状态（心理倾向） 人际
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关系 状况 成功经历
困惑与烦恼与父母关系 与老师关系 与同学关系一二
失败经历三四五六生理缺陷宗教信仰 是否独生子女 文化程度 文化程度 性别 民族 性格出生年月 政治面貌 爱好特长 联系电话
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家庭其他成员情况 家庭经济年收入 家长的教育方式 是否是单亲或离异家庭
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。） 关注程度评估（以心理干预的程度取： 一般关注，重点关注，跟踪关注。） 备注：
1。\"学生要客观如实填写个人资料。
3。\"“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
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