高血压肾损害

第九节 高血压性肾损害

高血压性肾损害（hypertensive renal disease）是指由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。主要为肾小动脉硬化。高血压持续5~10年，即可出现肾脏小动脉硬化、管壁增厚、管腔变窄，进而继发肾实质缺血性伤害，包括肾小球缺血性皱缩、硬化，肾小管萎缩，肾间质炎细胞浸润及纤维化，导致良性小动脉性肾硬化症。

中医学对原发性高血压性肾损害无明确认识，根据临床表现多归于“眩晕”、“头痛”、“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。

一、病因病机

1、病因

（1）情志不遂忧郁恼怒太过，肝失调达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳上扰头目，发为眩晕。

（2）禀赋不足，久病劳倦肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。或年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑；或体虚多病，损伤肾精肾气；或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚。肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。肾虚固摄无权，封藏失职，导致精微物质的丢失。

（3）饮食不节嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚失痰，痰阻中焦，脾阳不升，头窍失养，故上发为眩晕；脾失健运，水湿停滞，发为水肿；脾气亏虚，导致中气下陷，导致尿浊。

（4）瘀血阻滞或因肝郁气滞；或浊邪壅阻，气机不利；或久病气虚气滞，瘀血阻络。

（5）浊毒内蕴肾主蒸腾气化，脾主运化水湿，久病，肾阳衰微，蒸腾气话失职，损及脾阳，致脾阳虚弱，健运失司，不能化生水谷精微，聚湿为浊，浊度内蕴，中阻则清阳不升，上泛则蒙闭清窍，下犯则清浊不分。

2、病机

高血压肾脏病多与先天禀赋不足，劳逸失度、饮食不节、情志不遂、气血阴阳失调等相关。本病病位主要在肝肾，但和脾、心、肺关系密切。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，气血上涌，则表现为眩晕；病久，阴损及阳，肾阳不足，肾蒸腾气化失职，则表现为夜尿增多或为水肿；久病耗气，致气阴两虚；肾失封藏，脾失固摄，精微物质外泄，则见尿浊；久病气虚、久病入络，导致瘀血产生，瘀血既是病理产物也是致病因素。

二、诊断要点

王海燕对本病的诊断的必须条件是：①为原发性高血压；②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压（程度一般＞20.0/13.3kPa(150/100mmHg)）；③有持续性蛋白尿（一般为轻至中度）；④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变；⑤除外各种原发性肾脏疾病；⑥除外其他继发性肾脏疾病。

三、辨证论治

1、风热上扰证

主症：头痛，头晕，腰酸痛，舌红苔薄，脉弦滑。

治则：辛凉疏肝，平肝潜阳

方药：止眩晕方或羚角钩藤汤加减

桑叶10g 菊花10g 天麻10g 钩藤15g

白蒺藜15g僵蚕10g 石菖蒲10g牡丹皮10g

白薇15g 络石藤15g紫苏叶10g佩兰10g

2、肝阳上亢证

主症：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。

治则：平肝潜阳，清火熄风

方药：天麻钩藤饮加减

天麻10g 钩藤30g 石决明15g 杜仲15g

桑寄生15g 菊花10g 草决明15g牛膝10g

茵陈15g 白芍10g 黄芩10g 栀子10g

3、痰湿内蕴证

主症：眩晕，头重如裹，胸闷恶心，呕吐痰现，食少多梦，舌苔白腻，脉濡滑。

治则：健脾燥湿，化痰降逆

方药：半夏白术天麻汤加减

半夏10g 陈皮10g 白术10g 茯苓10g

天麻15g 白蒺藜15g 茺蔚子30g肉桂10g

泽泻20g 甘草10g

4、肝肾阴虚证

主症：头晕、头胀，困倦，目昏，视力减退，关节拘急，手足震颤，膝软，舌干，或仆倒，舌红苔少，脉弦细。

治则：滋补肝肾

方药：扶桑丸加减

桑叶10g 桑寄生15g 亚麻子15g 充蔚子30g

生蒲黄10g 丹参30g 枸杞子15g 石菖蒲10g

茯苓10g 玉竹15g 酒黄精15g 女贞子15g

旱莲草15g 石斛15g 麦冬15g仙灵脾15g

5、气阴两虚证

主症：神疲乏力，心慌气短，自汗盗汗，易感冒，手足心热，口渴喜饮，腰膝酸软，或见小便浑浊，舌红少苔，脉沉细。

治则：益气养阴，健脾益肾

方药：参芪地黄汤加减

生黄芪30g 太子参15g 生地黄15g 熟地15g

山萸肉15g 山药15g 山萸肉15g 牡丹皮15g

茯苓15g 泽泻15g 丹参30g 甘草10g

6、肾阳亏虚证

主症：腰部酸疼，膝软，手脚发凉，或烘然汗出，头晕，或烦躁易怒，或心慌、胸闷、憋气，或疲乏少力，舌红苔薄，脉沉细。

治则：补肾温阳

方药：加味二仙汤加减

仙茅10g 仙灵脾30g 当归10g 巴戟天10g

知母10g 川柏10g 丹参30g 炙甘草10g

三、临证备要

1、高血压性肾损害属于中医“眩晕”、“头痛”、“水肿”、“腰痛”、“虚劳”、“尿浊”等范畴。多与先天禀赋不足，劳逸失度、饮食不节、情志不遂、气血阴阳失调等相关。本病病位主要在肝肾，但和脾、心、肺关系密切。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，高血压主要表现是头晕、头痛，因此高血压和肝的关系密切。肝者属木，肾者属水，肝肾的关系是水与木、母与子的关系，子病及母，当肝病时可损及肾脏，肝阳亢盛，不但损伤肝阴，亦可损伤肾阴，出现腰疼、膝软、遗精等，进一则损伤肾阳。

2、《素问》记载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肝主藏血和调节血量的作用。肾精能化生营血，肝主藏血的功能也能滋生肾精。因此肝肾关系也是精血的关系。在高血压肾脏病中应该注重肝对肾的影响，治疗以控制血压为首要目的，血压得以控制，则致肾脏损害的诱因去除，对肾脏地损害能够消除或缓解。中医治疗本病以辨证治疗为主，调节肝肾等脏腑功能，使人体阴阳平衡而达到降压。如果血压长期居高不下，或者一过性血压急剧升高，此时应结合西药治疗。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，气血上涌，则表现为眩晕；久病耗气，致气阴两虚；病久，阴损及阳，肾阳不足，肾蒸腾气化失职，则表现为夜尿增多或为水肿；肾失封藏，脾失固摄，精微物质外泄，则见尿浊；久病入络，导致瘀血产生，瘀血既是病理产物也是致病因素，高血压肾损害病变晚期可见到肾小球硬化，这和中医的久病入络的理论相符，在疾病的晚期加以活血通络的中药。

四、典型病案

1、案例：王某，女，55岁，初诊日期：2015年2月7日。

主诉：头晕间断发作4年，水肿1月余。

现病史：患者4年前因头晕发现血压升高，时测血压180/100mmHg，患者就诊于当地医院，口服降压药治疗。其后患者病情控制欠佳，血压波动在

160~180/100~110mmHg。患者1个月前因腿肿、尿中泡沫，于当地医院查尿常规：PRO2+，BLD-，肾功能：Scr119.3μmoI/L。患者为求进一步治疗就诊于黄老门诊，现证见：头晕，鼻衄，久立后下肢浮肿，小便泡沫多，舌红，苔薄黄，边有瘀斑，脉弦细数。患者平素情绪易激动。

中医诊断：眩晕病 尿浊病

症型：肝阳上亢 瘀毒内蕴

治则：平肝潜阳，化瘀去浊

处方：天麻钩藤饮加减

天麻10g 生石决明15g杜仲15g 钩藤30g（后下）

桑寄生15g 菊花10g 草决明15g 牛膝10g

茵陈15g 白芍10g 黄芩10g 炒栀子10g

土茯苓30g 鬼箭羽20g 益母草15g，

7剂，日一剂，水煎服

降压药予：络活喜5mg 口服 Qd ，科索亚50mg 口服Qd。

2015年2月14日二诊：BP160/95mmHg，晨起头晕不适明显，白天无明显头晕，双下肢无明显，小便泡沫增多，舌红苔薄，脉细弦。

处方：

前方加粉萆薢15g 僵蚕10g 地龙15g

14剂，日一剂，水煎服

降压药予：络活喜5mg 口服 Qd ，科索亚50mg 口服Qd。

2015年2月28日 三诊：测血压BP145/89mmHg，晨起无明显头晕，自测血压尚平稳，血压波动在140~155/85~95mmHg，偶有腰疼，眼睛干涩，未诉其它明显不适，舌红苔少，脉细弦。复查尿常规：PRO1+，BLD-，肾功能：SCR109.2μmoI/L。

处方：菊花10g 枸杞子15g天麻10g 生地25g

山茱萸15g 山药15g 茯苓10g 牡丹皮10g

泽泻10g 杜仲10g 牛膝10g 土茯苓30g

鬼箭羽20g 益母草30g 桑寄生30g

14剂，日一剂，水煎服

降压药予：络活喜5mg 口服 Qd ，科索亚50mg 口服Qd。

2015年3月14日 四诊：测血压BP135/85mmHg，晨起无明显头晕，自测血压尚平稳，血压波动在125~140/85~90mmHg，舌红苔少，脉细弦。复查尿常规：PRO1+，BLD-，肾功能：SCR89.2μmoI/L。

处方：菊花10g 枸杞子15g 天麻10g 生地25g

山茱萸15g 山药15g 茯苓10g 牡丹皮10g

泽泻10g 杜仲10g 牛膝10g 土茯苓30g

鬼箭羽20g 益母草30g 桑寄生30g

14剂，日一剂，水煎服

按语：患者长久以来血压控制不佳，上下波动范围较大，再加上平素情绪易激动，更进一步使得血压难以控制。本患者在肝阳上亢的基础上出现边有瘀斑，脉弦细数的体征，说明已经有瘀血形成。瘀血是高血压肾病发展过程中，为之重要的病理因素之一，中医认为“久病入络 ”，“久病多瘀”。此患者症属黄文政教授根据多年临床经验，认为肝肾亏虚，肝阳上亢合并瘀血是中老年高血压发展的趋势。故在治疗时常采用平肝潜阳，配合活血化瘀的中药，疗效甚佳。

2、梁某，男，60岁，初诊日期：2014年8月23日

主诉：发现高血压10年，发现蛋白尿、肌酐升高6个月。

现病史：患者10年前体检时发现血压偏高，时测血压140/90mmHg，患者规律口服科素亚50mg Qd，血压控制在120-130/80-90mmHg。患者6个月前突然出现晕厥、尿失禁，时测血压200/150mmHg，于天津市某医院住院治疗，入院时查尿常规PRO3+，肾功能Scr190umol/L(参考值58-110umol/L，下同)，经治疗患者病情好转，出院时血压控制在140/90mmHg左右，Scr130umol/L，今为求进一步系统治疗，就诊于黄老门诊，现症见：头晕偶做，尿中有泡沫，消瘦，舌红苔少，脉细弦。患者平素体弱，有高血压病家族史。

西医诊断：高血压病、高血压性肾脏病

中医诊断：眩晕病，尿浊病

治则：益气养阴，化瘀泻浊

方药：参芪地黄汤合桃核承气汤加减

处方：生黄芪30g 太子参15g 生地黄15g 熟地15g

山萸肉15g 山药15g 牡丹皮15g 茯苓15g

泽泻15g 丹参30g 土茯苓30g 鬼箭羽20g

桃仁10g 桂枝10g 酒军10g 生甘草10g

7剂，日一剂，水煎服

2014年8月30日二诊：测血压140/90mmHg，手足欠温，尿中泡沫较前减少，舌红苔少，脉细弦。

处方：前方去桂枝、泽泻

加肉桂6g、当归10g、白芍10g

14剂，日一剂，水煎服

2014年9月14日三诊：测血压135/89mmHg，患者自诉无晕厥，无头晕不适，血压波动在125~140/80~95mmHg，复查尿常规：PRO2+，BLD2+，肾功能Scr95.5umol/L，BUN3.53mmol/L，UA433umol/L，舌红苔少，脉细。

处方：前方加粉萆薢30g、覆盆子30g，

14剂，日一剂，水煎服

2014年9月28四诊：测血压135/89mmHg，患者诸证减轻，复查尿常规：PRO2+，BLD2+，舌红苔少，脉细。

处方：参芪地黄汤加减

生黄芪30g 太子参10g 生地黄10g 熟地10g

山萸肉10g 山药15g 牡丹皮10g 茯苓15g

泽泻10g 当归10g 蝉蜕10g 僵蚕10g

粉萆薢10g 地锦草30g 炙甘草6g

14剂，日一剂，水煎服

2014年10月12五诊：测血压130/92mmHg，患者诸证减轻，尿中泡沫减少，无头晕、头痛不适，查尿常规：PRO2+，BLD2+，肾功能示Scr80.5umol/L，BUN3.73mmol/L，UA353umol/L，舌红苔少，脉弦细。

处方：原方14付

14剂，日一剂，水煎服

2014年10月28六诊：测血压132/90mmHg，尿中泡沫明显减少，无乏力，无头晕、头痛等不适，纳可，大便调，眠可，舌红苔少，脉细。

辨证：脾肾两虚

治则：健脾益肾，祛瘀化湿

方药：蝉蚕肾风汤加减

生黄芪20g 党参15g 当归10g 熟地10g

蝉衣10g 僵蚕10g 地龙10g 炒白术10g

山药15g 坤草30g 萆薢20g 砂仁6g

炙甘草6g

14剂，日一剂，水煎服

嘱后期服用肾炎康复片1月余，待血压及肾病病情稳定好转后停用。

按语：此患者由于血压急性升高，出现急性肾功能衰竭，血肌酐升高，因此在治疗上黄老主张控血压为主，在降压的基础上注重保肾的治疗，一般对于急性高血压升高导致血肌酐升高，治疗及时的话每每预后尚可，黄老中医辩证为气阴两虚，瘀毒内蕴，治以益气养阴，健脾补肾，祛瘀泄浊，选用参芪地黄汤合桃核承气汤加减，主张待患者血肌酐恢复正常值后，在进一步稳定血压后，以稳固治疗肾病，则选用蝉蚕肾风汤加减，治以健脾益肾，祛瘀化湿，以促进继发肾病的恢复。