高血压与颈动脉斑块形成的临床关联

摘要】 目的 研究高血压的病程及分级与颈动脉斑块形成之间的临床关联。方法 收集2005年6月至2006年12月在我院检查颈动脉彩超的住院患者279例。先以二项分类Logistic回归筛选影响颈动脉斑块积分的因素，再用析因设计双因素协方差分析比较高血压的不同病程及不同分级间颈动脉的斑块积分、斑块指数及内膜-中膜厚度（IMT）的大小。最后用单因素分析比较高血压不同病程、不同分级之间斑块的检出率。结果 颈动脉有无斑块形成受age及SBP影响（OR age = 1.087, P age = 0.000; OR sbp = 1.036, P sbp = 0.000）。斑块的积分及指数的比较：高血压病程>5年的明显高于非高血压病组（P<0.01），高血压病 Ⅲ 级组分别高于Ⅱ级（P<0.05）、Ⅰ级（P<0.05）及非高血压病组（P<0.01），余各分组间的差异均无统计学意义。非高血压病组的IMT明显低于高血压病组（P<0.01）。斑块的检出率：非高血压病组明显低于病程<5年（P<0.01）及>5年的高血压病组（P<0.01），亦低于高血压病Ⅰ级（P<0.05）、Ⅱ 级（P<0.01）、Ⅲ 级组

（P<0.01）。结论 本研究发现高血压的病程及最初分级均与颈动脉斑块形成的严重程度呈正相关，后者更密切，从而提示压力因素是高血压患者颈动脉斑块形成的主要原因。

【关键词】 颈动脉斑块 高血压 统计

【中图分类号】R4.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）15-0095-03

颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化比较集中的部分，与人类主要致死性疾病脑血管病及冠心病关系密切，对其病因及危险因素的研究有重要临床意义。高血压是其主要危险因素之一。但令临床医生困惑的是在临床情况下，高血压的病程及分级对颈动脉粥样斑块形成的影响是怎样？在服用降压药的情况下高血压既往的分级诊断还有没有临床意义？本文立足于这种临床现实，收集临床资料对高血压患者的病程及分级与颈动脉斑块形成之间的关联性进行探讨。 1 对象与方法

1.1 研究对象 连续收集2011年6月至2012年12月在我院B超室检查颈动脉彩超的所有住院患者279例，男130例，女149例；年龄（age）31～96岁，平均67.19±11.岁。脑梗塞99例，冠心病51例，高血压心脏病71例。总胆固醇（TC）>5.2 mmol/L的134例，甘油三酯（TG）>1.7mmol/L的95例，高密度脂蛋白（HDL）>1.0 mmol/L206例，低密度脂蛋白（LDL）>2.6 mmol/L的195例。 1.2 分组 根据2010年中国高血压防治指南，将资料按有无高血压分为非高血压组（93例），高血压组（186例）。再将高血压组按病程分为：少于5年组（93例），大于5年组（93例）；按分级诊断分为：1级（39例），2级（例），3级（83例）。

1.3 颈动脉内膜－中层厚度值（intima-media thickness, IMT）及斑块的测量 运用荷兰PHILIPS iu 22 彩色超声诊断仪，高频探头，中间频率8 MHz。检测患者颈动脉的粥样硬化情况。检查方法：⑴ IMT的测量，患者取平卧位，沿血管走向做纵切扫查，检测双颈总动脉测量从管壁的内膜表面经中层到中层与外膜相移行处的距离，该距离称IMT。⑵ 斑块定义：二维超声测得局部IMT值≥ 1.3 mm，或比邻近部位厚0.50 mm。取两侧IMT的平均值为IMT值。

1.4 颈动脉斑块的评估 颈动脉斑块的积分用Crouse氏法计算[1]：不考虑各个斑块长度，分别将同侧颈动脉各个孤立性粥样硬化斑块的最大厚度进行相加，

从而得到该侧颈动脉的斑块积分，双侧颈动脉斑块积分之和为其斑块总积分，简称斑块积分。斑块指数：无斑块为0级；一个小斑块，占管腔＜30%为1级，中度斑块占管腔30～50%或多个小斑块为2级；一个大斑块占管腔50～80%，或多个斑块至少一个中度斑块为3级；占管腔＞80%或多个斑块至少一个大斑块为4级。不排除颈外动脉，以双侧颈动脉斑块分级的总和为斑块指数。

1.5 血压的取值 测量入院后1周内每天早晨测量的收缩压（SBP）和舒张压（DBP），除去第1天，取剩余6天的平均值作为SBP及DBP的值。

1.6 生化指标 入院后夜间禁食12h，次日早晨抽取空腹静脉血，采用BECKMAN- COULTER SYNCHRON LX20全自动生化分析仪检测血脂四项指标：TC、TG、HDL和LDL。这四项指标在高血压组及非高血压组之间的差异经检验均无统计学意义。

1.7 统计分析 首先将资料分为颈动脉有无斑块两组行二项分类Logistic回归，筛选影响颈动脉斑块形成的因素；再评估颈动脉斑块的积分、指数及颈总动脉的IMT，以高血压的病程分组（高血压病程<5年的为1，>5年的为2，无高血压病的为0）及水平分组（高血压病1级的为1，2级的为2，3级的为3，无高血压病的为0）为双因素，以age为协变量，进行析因设计双因素协方差分析，比较各分组间斑块的积分、指数及IMT均数的大小；在高血压病的病程及分级与颈动脉的斑块积分、斑块指数及IMT之间行偏相关分析；再以单因素分析高血压的不同病程、不同分级及非高血压组之间的斑块检出率。数据因非正态故以中位素（四分位间距）M（Qn）表示。统计经SPSS11.0软件处理，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果

2.1 患者当前血压同既往的诊断分级之间的一致性分析 按患者当前血压水平先对高血压患者每个分级中控制的情况进行分组（经服药后仍处在原分级的1，血压低于原分级的为0），再与患者原诊断分级之间行R×C表χ2检验，结果：高血压患者各诊断分级中血压的控制率无统计学意义（χ2 = 2.313，P = 0.315）（表1），提示临床上大多数高血压患者血压控制不理想。

2.2 患者当前血压与颈动脉斑块形成之间关系的多因素分析 按颈动脉有无斑块将资料分为两组（有斑块者为1，无斑块者为0），与患者的性别、年龄、是否糖尿病、SBP、DBP、TC、GT、HDL、LDL之间二项分类Logistic回归，筛选影响颈动脉斑块形成的因素。结果：颈动脉有无斑块形成受age及SBP影响（OR age = 1.087, P age = 0.000; OR sbp = 1.036, P sbp = 0.000），血脂四项项指标均被排除。

2.3 高血压的不同病程、不同分级及非高血压组之间颈动脉的斑块积分、斑块指数及IMT的比较 因数据非正态，经多种方法行数据转换仍不能达到正态，且有age为协变量，将斑块积分、斑块指数及IMT转换为4个等级后行有序分类Logistic回归，可能因资料例数相对较少分组相对较多，仍无法完成对数据的分析，故本研究对斑块的积分、指数及IMT分别取秩次，以患者的age为协变量，以高血压病的病程分组及水平分组为双因素进行析因设计双因素协方差分析。结果：斑块的积分及指数，高血压病程>5年的明显高于非高血压病组（P<0.01），病程>5年与<5年的分组间及病程<5年与非高血压病组之间的差异无统计学意义；高血压Ⅲ级组分别高于Ⅱ级（P<0.05）、Ⅰ级（P<0.05）及非高血压组（P<0.01），但非高血压组与高血压Ⅰ级、Ⅱ级三者之间及高血压病Ⅰ、Ⅱ级之间的差异均无统计学意义。关于IMT，高血压病程>5年及<5年的分组与非高血压组相比均有统

计学意义（P<0.01），但病程<5年及>5年的分组间的差异无统计学意义；高血压Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 级组与非高血压组相比均有统计学意义（P<0.01），但高血压病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 级之间均无统计学差异。高血压的病程分组及水平分组之间的交互作用未达统计学差异。（见表2、3）

2.4 高血压的病程及分级与颈动脉的斑块积分、斑块指数及IMT的相关性分析 以年龄为控制变量，对高血压的病程及分级与颈动脉的斑块积分、斑块指数及IMT之间行偏相关分析。结果：高血压的病程分组与斑块的积分、指数分别呈正相关（r=0.165, P=0.006; r=0.183, P=0.002），与IMT无相关性；高血压病的水平分组与斑块的积分、指数及IMT均呈正相关（r=0.166, P=0.006; r=0.197, P=0.001; r=0.153, P=0.011）。

2.5 高血压的不同病程、不同分级及非高血压组之间斑块检出率的单因素分析 将资料按颈动脉有无斑块分为2组与高血压的病程、分级及非高血压组之间行单因素分析。结果：经χ2检验，非高血压组斑块的检出率分别低于病程<5年（P<0.01）及>5年的高血压病组（P<0.01），高血压病程<5年及>5年的分组间检出率亦有统计学差异（P<0.05）；非高血压病组斑块的检出率分别低于高血压病Ⅰ级（P<0.05）、Ⅱ级（P<0.01）、Ⅲ级（P<0.01），高血压病Ⅲ级的检出率分别高于Ⅰ级（P<0.05）、Ⅱ级（P<0.05）。但Ⅰ、Ⅱ级之间的差异无统计学意义。（表4、5）

1)与非高血压病相比, P < 0.01 2)与高血压1、2级相比, P < 0.05

1) 与非高血压组相比P<0.01 2) 与非高血压组相比P<0.05 3) 与高血压1、2级相比 P<0.05 3 讨论

颈动脉粥样硬化象全身动脉粥样硬化一样是多病因疾病。常见的危险因素有年龄、抽烟、高血脂、高血糖，高血压等。国外有研究发现age及SBP是颈动脉斑块形成的主要危险因素，其作用大于高胆固醇及糖尿病[2]。由于年龄是不可干预的因素，故深入探讨高血压对颈动脉斑块形成的影响有重要临床意义。

在本研究中二项分类Logistic回归发现年龄和收缩压是影响颈动脉斑块形成的主要因素；再以年龄为控制变量，经偏相关分析发现高血压的病程及分级均与颈动脉斑块的积分及指数呈正相关。斑块检出率在非高血压病组、高血压病程<5年及>5年的分组中逐渐增高，在非高血压病组、高血压病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 级的分组中亦逐渐增高，且高血压病患者颈动脉IMT明显高于非高血压病患者。提示高血压是在颈动脉斑块形成的发病机制中起重要作用。国内亦有研究发现：在相同年龄段高血压组的发病率高于健康组，而且高血压组多发斑块的发生率为66.14%，明显高于健康人的7.82%[3]，斑块的检出率与高血压的病程呈正相关，在病史5年、10年、15年及15年以上的高血压患者中逐渐增高[4]，与本文研究结果相一致。我国协和医科大学2002年对北京景山地区1198例自然人群调研的结果发现：颈总动脉IMT随着血压水平升高或病程的延长呈明显上升趋势；斑块的检出率随血压水平的升高或病程的延长而增加[5]。国外Hashimoto等研究进一步发现收缩压和斑块的积分及每年斑块数量的改变呈正相关[6]。在本研究中，以患者的年龄为协变量，以高血压病的病程及分级为双因素的方差分析中进一步发现高血压病程>5年组颈动脉斑块的积分及指数明显高于非高血压组，高血压Ⅲ级组斑块的积

分及指数分别高于Ⅱ级、Ⅰ级及非高血压组。高血压病程>5年及<5年的分组间斑块的积分及指数仅显出增高的趋势未达统计学差异，但高血压病Ⅲ级患者斑块的积分及指数分别高于Ⅱ级及Ⅰ级的患者。上述研究均表明高血压的病程越长，分级越高，颈动脉粥样硬化及斑块形成的程度越严重，且与高血压的分级相关性更密切。结合血流动力学因素，从本研究的结果可进一步分析，高血压分级越高，由血流造成的对血管内壁的压力就越大，压力越大，对血管内皮造成的损伤就越严重，血管内皮的损伤越严重，斑块的形成就越多，特别是在血管的分叉部位；在同样的压力下，高血压的病程越长，血管内皮的损伤也越严重，斑块的形成也更多。综合高血压的病程及分级两方面的研究结果：本研究可以得出压力因素是高血压患者颈动脉粥样硬化及斑块形成的主要原因。

本研究中颈总动脉IMT值在高血压病组同非高血压病组之间的差异有统计学意义，但在高血压病程<5年组与>5年组间及高血压的各分级间的差异均无统计学意义，与国内外学者报道不符，这主要是因为本文的研究方案同其它研究不同。以前有关高血压与动脉粥样硬化的研究多是在限定降压药的条件之下进行，取得了许多成果。但在临床上，高血压患者都在服用降压药，且服用药物的种类繁多、剂量不一，这些患者不可能停药。因此本研究可能存在各病程分组及分级之间血压控制情况的不均衡性，这可能对IMT的统计结果有影响。但本研究连续收集本院查颈动脉彩超的患者，对病例没有进行人为的筛选，所以具有临床代表性，能够反映出临床的实际情况，对临床有指导意义。

参考文献

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