消化内科诊疗指南及其操作技巧规范标准

来源：抵帆知识网

消化系统疾病诊疗指南

第一节反流性食管炎

【病史采集】

1．病因：食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐、长期放置胃管、三腔管。 2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。

3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。【检查】

1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。

2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。

3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。

4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。

5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。

6．胃—食管核素显像，有助于诊断。【诊断要点】

1．反酸、烧心，胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。 2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。 3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。

【鉴别诊断】

1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服甘油疼痛缓解。

2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。

3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜

检查及Ｘ线钡餐确诊。【治疗原则】

1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。 2．药物治疗选择：

（1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、

西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。

（2）组胺

H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替

丁、法莫替丁等。

（3）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑

（达克普隆）。

（4）保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德

诺）。

3．手术治疗：

主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。【疗效标准】 1．治愈标准

（1）症状消失。

（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。 2. 好转标准（1）症状减轻。

（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。【出院标准】

凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。

（康金旺）

第二节食管癌

【病史采集】

1．食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等）。 2．症状：

（1）进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。

（2）吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。

【物理检查】

1．全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。 2．专科检查：

（1）左锁骨上淋巴结。（2）肺部体征。（3）肝脏体征。（4）颈胸皮下气肿。

【辅助检查】 1．食管吞钡照片。

2．食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。 3．食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。 4．胸部Ｘ线检查。【诊断要点】

1．临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。

2．食管Ｘ线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。

3．食管拉网细胞学可见癌细胞。

4．内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。

【鉴别诊断】 1．贲门失弛缓症。 2．反流性食管炎。 3．食管良性狭窄。 4．食管良性肿瘤。

5．其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些

全身性疾病相鉴别。【治疗原则】

1．手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm以内可手术治疗。

2．放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。

3．化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。【疗效标准】

1．治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。 2．完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。

3．部分缓解：治疗后肿块缩小≥50％，症状改善持续一个月以上。【出院标准】

凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。

（康金旺）

第三节胃炎

急性胃炎

【病史采集】

1．病因：各种物理、化学、生物因素等。 2．症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。【物理检查】

上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。【辅助检查】

1．实验室检查：血、便常规、血电解质。 2．胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。

3．Ｘ线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。

【诊断要点】

1．临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、

脱水等。

2．体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。 3．胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。【鉴别诊断】 1．早期急性阑尾炎。 2．急性胆囊炎。 3．急性胰腺炎。【治疗原则】

1．一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食１～２餐。 2．对症治疗：

（1）呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。

（2）细菌感染所致者应给予抗生素。

（3）腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。【疗效标准】治愈：急性症状消失。【出院标准】达到上述标准者可出院。

糜烂性胃炎

【病史采集】

1．病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。

2．症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。【物理检查】

上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。

【辅助检查】

1．实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。

2．胃镜检查：发病24～48小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。【诊断要点】

1．上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。 2．上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。 3．胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅

表溃疡等。

【鉴别诊断】 1．消化性溃疡。

2．食管贲门粘膜撕裂征。 3．胃癌。

4．食管胃底静脉曲张破裂出血。【治疗原则】

1．积极治疗原发病，去除可能的致病因素。 2．呕血停止后给流质饮食。

3．静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内pH>4。

4．弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃。

5．小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。

6．经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。【疗效标准】

1．治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。

2．好转：病情明显好转。

3．未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。【出院标准】

凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。

慢性胃炎

【病史采集】

1．病因：各种物理、化学和生物因素等。 2．症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。【物理检查】

主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。【辅助检查】

1．实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。

2．胃镜检查：

（1）浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白

相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。

（2）萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可

有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。

3．Ｘ线检查：Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。【诊断要点】

诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。【鉴别诊断】 1．消化性溃疡。 2．胃癌。 3．慢性胆囊炎。 4．慢性胰腺炎。【治疗原则】

1．一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。

2．根除幽门螺杆菌治疗：对HP阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。

3．健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。

4．外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。

【疗效标准】

1．治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。

2．好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。

【出院标准】

达到上述标准者可出院。

（康金旺）

第四节消化性溃疡

【病史采集】

1．诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。

2．上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。

3．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 4．家族史。

5．用药情况：对抑酸药物治疗的效果。【物理检查】 1．左锁骨上淋巴结。

2．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。【辅助检查】 1．实验室检查：

（1）血常规。

（2）大便或呕吐物潜血试验。

（3）血清胃泌素测定。（4）幽门螺杆菌检查。

2．器械检查：

（1）Ｘ线胃钡餐检查。（2）胃镜检查或胃粘膜活检。（3）疑胃穿孔时胸腹联合透视。

【诊断要点】

1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。

2．Ｘ线钡餐检查见典型龛影。

3．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。

【鉴别诊断】 1．功能性消化不良。 2．胃泌素瘤。 3．癌性溃疡。【治疗原则】

1．一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。

2．药物治疗：（1）抑酸药物：

1） H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁（Cimitidine）、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famotidine）。

2）质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌H的最后环节H-K-ATP酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉唑（Omeprazole），常用剂量为20～40mg/d。（2）增强粘膜防御力药物：

1）胶体次枸橼酸铋：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周为一疗程。

2）硫糖铝：可选用片剂或混悬液。 3）前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。

（3）幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。

3．手术治疗：适应证为：

（1）大量出血经内科积极处理无效者；（2）急性穿孔；（3）器质性幽门梗阻；

（4）内科治疗无效的顽固性溃疡；（5）胃溃疡疑有癌变。【疗效标准】 1．治愈：

（1）症状及体征消失；（2）Ｘ线钡餐检查龛影消失；（3）内镜显示溃疡愈合或疤痕期。

2．好转：

（1）症状、体征消失或好转；（2）Ｘ线钡餐检查龛影缩小；（3）内镜示溃疡缩小。

3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】

凡达到临床治愈或好转者均可出院。

康金旺

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第五节胃癌

【病史采集】

1．病因：包括环境因素、遗传因素、免疫功能低下，胃的癌前期病变等。 2．症状：

（1）乏力，食欲不振、消瘦、贫血、发热、水肿等；

（2）癌肿溃烂所致腹痛、消化道出血、穿孔等；（3）胃充盈不良或排空障碍引起的腹部饱胀、厌食、呕吐等；

（4）癌肿扩散转移引起的腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等转移引起的相应表现。【物理检查】

1．早期胃癌可无任何体征。 2．中晚期癌可有上腹压痛及肿块。

3．晚期或转移所产生的体征，如肝肿大、黄疸、腹水、左锁骨上与左腋下淋巴结肿大，前列腺或卵巢肿大、恶液质等。部分病人可有伴癌综合征表现。

【辅助检查】

1．胃肠Ｘ线检查：早期胃癌的Ｘ线表现分为浅表型和凹陷型；中晚期胃癌的Ｘ线表现分为蕈伞型、溃疡型和浸润型。

2．胃镜检查及胃粘膜活检：

（1）早期胃癌胃镜所见分为隆起型、表浅型（又分为

隆起表浅型、平坦表浅型、凹陷表浅型）和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分为隆起型和凹陷型。

（2）胃镜检查时可取病变部位组织及刷取细胞作病

理检查，以提高诊断的正确性。

（3）超声胃镜检查可显示癌肿浸润深度层次及邻近

转移。

3．胃液检查：胃液隐血试验常为阳性。基础胃酸中乳酸含量增高有助于诊断。胃液分析对诊断意义不大。

4．生物学与生物化学检查：血清胃蛋白酶原Ｉ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA、CA19-9、CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断主要依据临床表现、Ｘ线检查、胃镜及活检。

2．胃癌须与胃溃疡，胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、慢性胃炎相鉴别。【治疗原则】

1．手术治疗：是治疗胃癌的主要手段。切除包括根治、姑息性切除，晚期胃癌合并幽门梗阻可行分流手术解除梗阻。

2．化学疗法：主要用于胃癌术前、术中、术后和晚期胃癌或其他原因不能手术者。常用药物有5-Fu、喃氟啶、丝裂霉素C、阿霉素、顺氯氨铂、卡氮芥等。 3．内镜治疗：早期胃癌因全身性疾病不能做手术切除者可采用内镜治疗。

4．放射治疗：可延长患者的生存时间。 5．生物治疗：可局部或全身应用免疫增强剂，以提高病人对癌肿的免疫能力、延长病人生命。 6．中药治疗：可作为一种辅助治疗手段，主要用于晚期胃癌。

7．综合治疗：上述各种方法综合应用，以提高疗效。

【疗效标准】

1．治愈：根治性手术切除后切口愈合，无并发症，随访五年无复发。

2．完全缓解：治疗后肿块消失，症状好转，无新转移灶出现持续一个月以上。

3．部分缓解：治疗后肿块缩小≥50％，症状改善持续一个月以上。【出院标准】

达到治愈或缓解者可出院。

（康金旺）

第六节功能性消化不良

【病史采集】症状：

1．胃食管反流型：上腹及胸骨后烧灼感，反酸及食物反流。

2．运动障碍型：上腹部饱胀不适、恶心、嗳气及早饱。

3．溃疡型：反复上腹痛，可伴有反酸、嗳气。 4．特发型：临床症状不典型。【物理检查】一般无明显阳性体征。【辅助检查】

1．血、尿、大便常规，肝、肾、胰腺及甲状腺功能检查。

2．肝、胆、胰腺Ｂ超，胸片、胃肠镜检查。 3．有条件可行食道24小时pH值测定、胃肠道测压、核素扫描等检查。【诊断要点】

凡有上述症状，经各项辅助检查排除器质性疾病引起的消化不良者，即可诊断为本病。【鉴别诊断】

应与可引起类似本病症状群的所有疾病相鉴别。 1．消化性溃疡； 2．反流性食管炎； 3．肝、胆、胰腺疾病； 4．消化道肿瘤；

5．全身性疾病，如糖尿病、甲亢等。【治疗原则】

以对症治疗为主，注意体现个体化，精神治疗、饮食治疗及药物治疗并重。

1．胃食管反流型：参见反流性食管炎治疗。 2．运动障碍型：应用胃肠动力药，如吗叮啉、普瑞博思等。

3．溃疡型：主要应用抑酸剂，如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等。

4．特发型：可适当应用H2受体阻滞剂和胃肠动力药物。

【疗效标准】

1．治愈：临床症状消失，各项检查结果正常。 2．好转：临床症状减轻，特殊检查无明显异常。 3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】

达到治愈或好转标准者可出院。

康金旺

（）-!

第七节溃疡性结肠炎

【病史采集】

病史的内容主要包括：腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。【物理检查】

要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。

【辅助检查】

1．常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等B超。 2．大便培养连续三次，大便中找阿米巴。 3．肠镜及肠粘膜活检。 4．钡灌肠检查。【诊断要点】

1．临床表现：有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身症状。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。 2．肠镜所见：

（1）粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡。病变大多以直肠开始，呈弥漫性分布。

（2）粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血，或附有脓性分泌物。

（3）可见假息肉，环形皱襞变钝或消失。 3．粘膜活检：呈炎症性反应，同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。 4．钡灌肠所见：

（1）粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。（2）多发性溃疡或有假息肉。

（3）肠管狭窄、缩短、结肠袋消失可呈管状。

5. 在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎的基础上，可按下列条件诊断：

（1）根据临床及肠镜所见三项中之一项及／或粘膜活检可以诊断本病。

（2）根据临床及钡灌肠所见三项中之一项可以诊断本病。

（3）临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠

所见者可以诊断本病。

（4）一个完整的诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期。【鉴别诊断】

1．慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎。

2．结肠癌、克隆病、过敏性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。【治疗原则】

1．根据病情严重程度、分期而采用不同的方案。 2．内科治疗：

（1）一般治疗：暴发型及急性发作期病人应卧床休息，可适当镇静并禁食数日，其它类型的病人可予易消化、少纤维营养丰富的食物，避免食用乳制品。注意控制使用解痉药。

（2）抗炎药物：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。（3）肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素：主要应用于溃疡性结肠炎急性期及严重病例。

（4）免疫抑制剂：在应用抗炎药或激素无效的病

人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等。 3．外科治疗：手术指征：

（1）肠穿孔或濒临穿孔。（2）大量或反复出血。（3）肠狭窄并发肠梗阻。（4）癌变或多发性息肉。

（5）中毒性巨结肠内科治疗无效。（6）结肠周围脓肿或瘘管形成。

（7）长期内科治疗无效，影响儿童发育。

【疗效标准】

1．治愈：症状、体征消失，钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。 2．缓解：临床症状、体征消失，但肠镜、钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。 3．无效：经治疗临床症状及体征无好转甚至加重，钡灌肠及肠镜检查所见与治疗前无好转甚至加重。【出院标准】

达到治愈或缓解者可出院。

第八节克罗恩病

【病史采集】

病史内容主要包括腹泻、腹痛、便血、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描写病史发生、发展及诊疗过程。

【物理检查】

注意腹部体征及肠外表现。【辅助检查】

1．除常规检查外主要是粪便的检查，如粪便培养等。

2．肠镜及肠粘膜活检。 3．钡灌肠。【诊断要点】确诊本病：

1．以下⑴、⑵、⑶＋⑷或⑸或⑹之一。 2．以下⑷＋⑴、⑵、⑶之二项。

（1）非连续性或区域性肠道病变。（2）肠道呈铺路石样表现或纵行溃疡。

（3）肠道肿块或狭窄。（4）非干酪样肉芽肿。（5）裂沟或瘘管。（6）肛周病变。

3．均须排除其它肠道疾病。【鉴别诊断】

1．小肠克隆病需与急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、肠结核、十二指肠球后溃疡等鉴别。

2．结肠克隆病需与溃疡性结肠炎、阿米巴疾病、缺血性肠炎、结肠癌等鉴别。【治疗原则】

1．一般治疗休息，病情较重者应卧床休息。少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等，注意水电解质平衡。 2．内科治疗：

（1）抗菌药：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。（2）肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素。（3）免疫抑制剂：抗菌药和肾上腺皮质激素无效时，可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤。

3．外科治疗：手术适应证：

（1）药物治疗无效；（2）肠梗阻；（3）影响生长发育；（4）肠瘘；（5）反复出血；（6）中毒性巨结肠；（7）癌变；（8）肠穿孔；

（9）肛瘘和肛周脓肿；（10）有严重全身并发症。

【疗效标准】

1．治愈：症状、体征消失，肠镜及钡灌肠显示肠道瘢痕形成或病变消失。

2．缓解：症状、体征消失，但肠道病变仍未完全愈合。

【出院标准】

达到治愈或缓解标准者可出院。

第九节肠结核

【病史采集】

病史中主要描述腹痛、大便习惯改变，腹块及全身中毒症状，尤其要注意既往有无肠外结核病史。【物理检查】

主要注意腹部体征、浅表淋巴结等体征。【辅助检查】

1．血沉、胸片，大便常规及培养、找抗酸杆菌等。 2．结核菌素试验。 3．肠镜及肠粘膜活检。 4．钡灌肠或钡餐。【诊断要点】 1．原有肠外结核病史。

2．腹痛、腹泻、便秘、发热、盗汗等。 3．腹部体征有右下腹压痛、肿块或肠梗阻。 4．典型的X线征象。 5．肠镜征象。

6．必须排除其它肠道疾病。

【鉴别诊断】

主要与克隆病、溃疡性结肠炎、结肠癌、阿米巴肠病、慢性血吸虫病、慢性阑尾炎、淋巴瘤等鉴别。【治疗原则】 1．休息，营养；

2．抗结核治疗；(详参“肺结核”一章) 3．对症治疗：如水、电解质平衡等； 4．手术治疗：适用于：

（1）肠梗阻；（2）肠穿孔；（3）大出血。

【疗效标准】

1．治愈：症状、体征消失，肠镜显示原有病变已瘢痕化。

2．缓解：症状、体征大部分消失或完全消失，肠镜显示病变溃疡有愈合趋势。【出院标准】

达到治愈或缓解者可出院。

第十节肠道易激综合征

【病史采集】

主要描述腹痛、腹泻、便秘、腹胀等，同时要特别描述病人的睡眠、精神状态、心理状态及肠道既往病史。【物理检查】体检重点在腹部。【辅助检查】

1．血、尿、粪常规、血沉、肝肾功能、电解质等。 2．胸片、肝胆胰脾肾及妇科B超。 3．钡餐、肠镜。【诊断要点】

1．以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。

2．一般情况良好，无消瘦及发热等。体检发现腹部压痛。

3．多次粪常规及培养(不少于3次)均阴性，大便潜血试验阴性。

4．X线钡灌肠检查无阳性发现，或小肠结肠有激

惹征。

5．结肠镜检查显示部分病人运动亢进或痉挛，无明显粘膜异常。

6．血、尿常规及血沉正常。

7．必须排除肠道及可能引起上述症状的其它器质性疾病。

【鉴别诊断】 1．吸收不良综合征； 2．血吸虫病； 3．肠肿瘤； 4．炎症性肠病； 5．乳糖酶缺乏症； 6．肠结核；

7．可引起肠道激惹症状的其它系统的疾病如甲亢等。

【治疗原则】 1．对症处理。

2．必须重视心理治疗，去除诱因。

【疗效标准】

IBS病人一般可不住院治疗。症状的消失可认为治愈。

第十一节大肠息肉

【病史采集】

1．注意便血、贫血、腹痛、腹泻。 2．发病年龄及家族史。【物理检查】

1．贫血体征、营养状况。 2．唇、口腔粘膜、皮肤色素斑。 3．骨及软组织包块。【辅助检查】

1．肛门指检、直肠或乙状结肠镜检查。 2．钡灌肠Ｘ线照片检查。 3．结肠镜检查及息肉活检。

4．钡餐或胃镜检查，明确有无上消化道、小肠息肉等。

【诊断要点】

1．便血、腹泻、贫血等。

2．钡灌肠X线照片、结肠镜检查可明确息肉的部位、数量、大小、形状。

3．息肉活检及电切息肉病理检查：明确息肉类型及有无癌变等。

4．家族性结肠息肉病：（1）家族发病史。

（2）息肉数量：几百至千个，黄豆大至数厘米大小，密集、成串。分布全结肠和直肠，多数有蒂、息肉系腺瘤性。

（3）可伴胃、十二指肠息肉；（4）有高度癌变倾向。 5．Gardner综合征：

（1）息肉特点：似家族性息肉。

（2）伴骨、软组织肿瘤：如颅骨瘤、脂肪瘤等。（3）高度癌变倾向。

6．Peutz-Jephers综合征（黑色素－胃肠多发性息肉综合征）。

（1）全胃肠多发息肉，小肠多见。（2）起病年龄轻，癌变年龄常＜35

岁。

（3）唇、颊、面、手等处粘膜、皮肤色素斑。（4）息肉系错构瘤性。

【鉴别诊断】 1．痔疮及肛门裂。 2．溃疡性结肠炎。 3．大肠癌。【治疗原则】

1．有蒂、亚蒂息肉结肠镜下电切或微波治疗。 2．手术切除：

（1）宽基大息肉经内镜无法电切或微波治疗病例。（2）广泛分布全结肠息肉。（3）息肉癌变。

【疗效标准】

1．治愈：息肉全部切除或摘除。 2．好转：

（1）部分息肉摘除或切除。（2）息肉所致便血停止。

【出院标准】达到上述标准者可出院。

第十二节消化道出血

上消化道出血

【病史采集】 1．呕血或/和黑粪。

2．出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。

3．近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4．有反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5．患有血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。【物理检查】

1．贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2．低热，持续3～5天。

3．不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。

【辅助检查】

1．血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 2．粪便隐血试验。

3．肝功能、尿素氮、肌酐。

4．急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。

5．选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。

6．X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7．放射性核素显像，应用静脉注射

锝标记的胶

体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8．CT检查。【诊断要点】 1．呕血或/和黑便。

2．失血性周围循环衰竭临床表现。

3．实验室检查证实消化系统有引起出血病变存在。

【鉴别诊断】

1．与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 2．与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕血鉴别。 3．消化道出血的病因鉴别。【治疗原则】

1．一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。

2．补充血容量输液选用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。

3．止血措施遵循二个原则一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。

（1）食管静脉曲张破裂出血，采用垂体后叶素加三

腔二囊管压迫，或生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。

（2）消化性溃疡出血应用

8mg去甲肾上腺素生理盐

水口服，H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果

不理想则经内镜注射、电凝、血管夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。

4．上述治疗无效时则手术治疗。【疗效标准】 1．治愈，出血停止。

2．好转，出血量减少或间断小量出血。 3．未愈，未达到上述标准者。【出院标准】

凡达到治愈标准者可出院。

下消化道出血

【病史采集】

1．粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。 2．出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。

3．炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。【物理检查】

1．贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。

2．引起出血病因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。【辅助检查】

1．粪便常规，隐血试验，粪便培养。 2．血常规，凝血酶原时间。

3．肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。

4．口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。 5．放射性核素显像检查。

6．选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。 7．CT检查。【诊断要点】

1．便血或粪便隐血试验阳性。 2．失血性贫血或周围循环衰竭。 3．实验室检查证实失血及贫血。

4．肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。

【鉴别诊断】

1．与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 2．与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。 3．下消化道出血各病因鉴别。【治疗原则】

1．一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。

2．补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。

3．止血：

（1）止血：1%盐酸麻黄素加生理盐水溶液棉球压迫

止血，去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100ml保留灌肠。

（2）经内镜止血经内镜注射、止血夹、电凝、激

光、微波等止血。

（3）选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或

动脉栓塞。

4．上述止血措施无效时采用手术治疗。【疗效标准】 1．治愈：出血停止。

2．好转：出血量减少或间断小量出血。

3．未愈：达到上述标准者。【出院标准】

凡达到治愈标准者可出院。

第十三节慢性肝炎

【病史采集】

1．肝脏损害，病程持续６个月以上。

2．有劳累、酗酒、感染、服用肝损害药物及妊娠等诱因。

3．有食欲不振、乏力、腹胀、便秘、肝区疼痛、皮肤巩膜黄染、尿黄、皮肤搔痒、大便颜色变浅或白陶土样大便。

4．重型肝炎可出现出血倾向、黄疸加剧、腹水、急性肾功能衰竭及中枢神经症状等。【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压及神志。 2．专科检查：肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。重型肝炎患者深度黄疸，脑水肿甚至脑疝，神志改变，扑翼样震颤，肝浊音界缩小。【辅助检查】

1．实验室检查：血、尿、大便常规，肝、肾功能，

肝炎病毒血清标志物，电解质，凝血酶原时间，血糖及血脂等。

2．特殊检查：腹部Ｂ超、腹水检查、胸片、心电图，必要时CT、MRI、肝穿刺检查。【诊断要点】

包括病原学诊断和临床诊断。

1．根据肝炎病毒血清标志物及其他化验结果确定肝炎的病因学诊断。

2．根据上述症状、体征及特殊检查，特别是肝活检的结果即可确诊。

【鉴别诊断】 1．胆囊炎、胆石症； 2．肝外阻塞性黄疸； 3．钩端螺旋体病；

4．传染性单核细胞增多症； 5．妊娠脂肪肝。【治疗原则】 1．一般治疗：

（1）适当休息，合理营养，特别注意蛋白质和维生

素的摄入，控制糖、脂肪的摄入和体重。

（2）避免应用损害肝脏的药物。

2．慢性肝炎的治疗：

（1）抗病毒和/或调节免疫治疗：抗病毒药物、干扰

素或干扰素诱导剂等，调节免疫的药物如：猪苓多糖、转移因子、胸腺激素等。

（2）改善和恢复肝功能及降酶药物，如甘草甜素、

联苯双酯、冬虫夏草、小柴胡汤、肝细胞生长素等。 3．慢性重症肝炎的治疗：

（1）一般治疗：注意休息，严格控制蛋白质的摄入，

补足各种维生素。有条件可多次输注白蛋白、新鲜血浆或全血。注意水、电解质和酸碱平衡，特别要防止低血钾。

（2）应用免疫增强剂。

（3）防治肝性脑病：蛋白质摄入，通便，口服

乳果糖、新霉素，静脉滴注精氨酸、谷氨酸钠、谷氨酸钾、支链氨基酸。

（4）防治出血：给予凝血因子。如发生

DIC，应给予

肝素治疗。消化道出血应适当给予抑酸剂，口服凝血酶或去甲肾上腺素。

（5）防治肝肾综合征：注意抗感染及水、电解质和

酸碱平衡，避免应用损害肾脏药物，及时补充血容量，合理应用利尿剂。必要时行血液透析。

（6）腹水的治疗：应用利尿剂，补充白蛋白，必要

时行腹水浓缩超滤回输术。

（7）其他：抗病毒治疗、前列腺素Ｅ、人胎肝细胞

悬液及肝细胞生长素均可适当应用。【疗效标准】

1．治愈：临床症状体征消失，肝功能恢复正常，随诊一年无异常。

2．好转：主要临床症状、体征减轻或明显减轻，肝功能基本正常，肝活检及B超、CT等检查好转。 3．未愈：未达到上述治愈、好转标准者。【出院标准】

达到临床治愈或好转标准者可出院。

第十四节肝硬化

【病史采集】 1．隐匿起病。

2．代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。 3．失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。

4．既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。

【物理检查】

1．代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。

2．失代偿期肝硬化:

（1）肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝

掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。（2）门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。【辅助检查】 1．实验室检查：

（1）常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功

能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。

（2）免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。（3）肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽，透明质

酸，层粘蛋白。

（4）腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水

检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。

2．影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。 3．内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。

4．肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特

别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。【诊断要点】

1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。

3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。【鉴别诊断】

1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。

2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。

3．肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。

4．肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。【治疗原则】 1．内科治疗：

（1）一般治疗：适当休息，病因治疗，进高热量易消

化、维生素丰富的食物，严重营养不良而胃肠功能严重受损时可采取静脉高营养治疗。（2）腹水治疗：

1）钠水摄入。

2）利尿剂应用：原则是先用作用较弱的药物，无效时再用作用较强的药物；先单一用药，而后再联合用药；先小剂量用药，然后逐步增大剂量；在腹水接近完全消退时，而逐渐减量至停用，切忌骤然停用；如果减量或撤除后再度出现腹水时，应恢复至减量前剂量或联合用药。

3）难治性腹水：除应用利尿剂外，可加用扩容疗法，如利尿剂加大量白蛋白或利尿剂加甘露醇，但有肾功能不全及食管静脉曲张破裂出血时应慎用。

4）自身腹水回输：适用于肝硬化所致难治性腹水，特别适用于并肝肾综合征，但感染性腹水和癌性腹水禁用本法。

5）腹腔穿刺放液：适用于严重腹水影响心肺功能者，腹水压迫引起尿少和下肢高度浮肿者，腹内压明显增高引起脐疝或股疝者，自发性腹膜炎者。放腹水的量

应因人而异，放腹水同时应输注白蛋白。（3）并发症治疗：

1）上消化道出血的治疗：详见上消化道出血章节。

2）继发感染的治疗：根据继发感染的病因，分别采用不同抗生素，同时加强支持疗法。

3）肝性脑病的治疗：详见肝性脑病章节。 4）肝肾综合征的治疗：详见肝肾综合征章节。 2．手术治疗：适用于肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极的内科治疗无效时。

（1）分流手术。（2）断流手术。（3）脾切除手术。

3．介入治疗：适用于一些危重和失去手术机会的晚期肝硬化合并食管静脉曲张破裂大出血，经内科治疗无效者。

（1）经

颈静脉肝内门腔静脉金属支架分流术

(TIPS)。

（2）经内镜注射硬化剂疗法。

（3）经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL)。（4）经内镜组织粘合剂止血治疗。（5）经皮经肝栓塞术(PTE)。

【疗效标准】

1．临床治愈：无症状，肝功能恢复正常，腹水完全消退，无并发症者。

2．好转：症状减轻，肝功能、腹水及并发症较前明显好转者。

3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】

凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

第十五节肝性脑病

【病史采集】

1．神志障碍或行为失常的发生、发展过程及严重程度。

2．诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静安眠药、、便秘、外科手术、尿毒症、感染等。

3．严重肝病、门体分流术后等。【物理检查】 1．肝病体征。

2．扑翼样震颤、肝臭。

3．简易智力测验、定向力、理解能力、肌腱反射及肌张力、锥体索征、病理反射阳性。【辅助检查】 1．血氨。 2．脑电图。

3．有条件可做诱发电位检查。

4．其他肝炎病毒标志物、肝功能、肝脏B超、CT

等检查。

【诊断要点】

肝性脑病的主要诊断依据为：

1．严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环。 2．精神紊乱、昏睡或昏迷。 3．肝性脑病的诱因。

4．明显肝功能损害，血氨增高。

5．扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

【鉴别诊断】 1．精神病。

2．糖尿病、低血糖。 3．尿毒症。

4．脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。【治疗原则】 1．消除诱因。

2．减少肠内毒物的生成和吸收。

（1）饮食：开始数日内蛋白质摄入、神志清楚后，可逐步增加蛋白质到40～60克／天。

（2）灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。或25%硫酸镁导泻。

（3）口服抗生素抑制细菌生长及乳果糖应用。 3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。

（1）降氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠静脉点滴，精

氨酸适用于大量腹水的患者。

（2）支链氨基酸。

4．其它对症治疗：

（1）纠正水、电解质和酸碱平衡失调。（2）保护脑细胞功能及防治脑水肿。（3）保持呼吸道畅通。（4）防止出血与休克。（5）应用人工肝支持系统。

【疗效标准】

1．治愈：神志清醒，扑翼样震颤消失，性格行为恢复正常。

2．好转：神志状态明显好转，但不巩固。【出院标准】

凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

第十六节肝肾综合征

【病史采集】

1．肝病史，包括各种晚期肝硬化，门脉高压，急性暴发性肝炎，原发或继发性肝癌晚期，妊娠急性脂肪肝等病史等。

2．临床症状、尿量、肾功能衰竭，消化道出血、强烈利尿、大量放腹水、感染、手术等诱因。 3．排除过去肾病史。【辅助检查】

1．尿常规、尿比重、尿钠、血钠、血尿素氮及肌酐、血钾等测定。

2．肝病的有关辅助检查。【诊断要点】 1．严重的晚期肝病。

2．无原发肾脏疾病肝病而出现氮质血症。 3．少尿或无尿、尿比重>1.020。 4．低血钠，<120毫摩尔／升。

5．低尿钠，<10毫摩尔／升，甚至于达1.0毫摩

尔／升。

【鉴别诊断】

肝病患者可并发急性肾小管坏死。 1．尿比重低而固定； 2．尿钠浓度>30毫摩尔／升； 3．尿异常管型； 4．肾小管坏死。【治疗原则】

1．积极治疗原发病，防治肝肾综合征诱因。 2．应用血管活性药物，如多巴胺，或多巴胺加速尿，前列腺素，（PGE1）。

3．降低门脉压，腹腔穿刺放腹水，同时补充白蛋白。

4．透析治疗：适用于急性肝衰竭所致HRS，或肝移植前用透析治疗，为肝移植提供条件。

5．肝移植：肝移植可作为治疗HRS病人的措施之一。

【疗效标准】

1．有效：氮质血症消失。

2．无效：病人死于HRS。【出院标准】肾功能恢复者可出院。

第十七节胆道蛔虫症

【病史采集】

1．饮食不当及排蛔虫史。

2．突然发生异常剧烈的右上腹或上腹部钻顶样绞痛，常伴有恶心、呕吐甚至吐出蛔虫。 3．发热、寒战、皮肤、巩膜黄疸。【物理检查】

症状严重而体征轻微。剑突下或右上腹轻微固定压痛、无明显肌紧张及反跳痛。【辅助检查】

1．实验室检查血、尿、大便常规，必要时粪便集卵可查到蛔虫卵。肝功能检查。

2．特殊检查腹部Ｂ超、Ｘ线钡餐检查、Ｘ线胆道造影，必要时行纤维十二指肠镜和ERCP检查。【诊断要点】

1．右上腹或剑突下阵发性绞痛，特别是伴有“钻顶样疼痛”，缓解期如正常人。

2．剧痛时伴恶心、呕吐，少数病人有吐蛔虫或大

便排出蛔虫。

3．症状严重而体征轻微、仅有剑突下和右季肋部压痛。

【鉴别诊断】 1．胆道结石及胆囊炎； 2．急性胰腺炎；

3．消化性溃疡急性穿孔； 4．急性肠梗阻； 5．肠套叠。【治疗原则】 1．非手术治疗：

（1）解痉止痛：阿托品、6-2和度冷丁。（2）排虫驱虫：左旋咪唑、肠虫清、抗虫灵、中医中药。

（3）消炎利胆。（4）经内镜取虫。 2．手术治疗：

对非手术治疗失败者或出现以下并发症者，应考虑手术：

（1）胆道大出血者；

（2）胆道坏死、穿孔、腹膜炎者。

【疗效标准】

1．治愈：症状、体征消失，胆道内蛔虫彻底清除。 2．好转：症状、体征减轻，胆道内蛔虫被清除或部分清除。

3．未愈：未达到治愈、好转者。【出院标准】

达到治愈或好转者可出院。

第十八节急性胰腺炎

【病史采集】

1．诱因：饮酒、暴饮暴食、胆道疾病、ERCP术后、某些药物、手术创伤等。

2．中上腹痛、性质、程度、左上腹及左腰背放射、加重或缓解因素及发展过程，呕吐及腹胀情况。 3．并发症：消化道出血、败血症、多器官功能衰竭等症状。

4．全身表现：发热、黄疸、呼吸困难及休克等。【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、大小便情况、病人体位、面容及全身系统检查。 2．专科检查：

（1）腹部体征：压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音、移

动性浊音。

（2） Grey-Turner

征（腰部皮肤呈灰紫色斑）或

Cullen征（脐周皮肤青紫）。【辅助检查】

1. 实验室检查：血常规、大小便常规、淀粉酶、肌酐、尿素氮、电解质、血糖、血脂、肝肾功能检查、血气分析、血清脂肪酶、血清胰蛋白酶、血清正铁血红蛋白及淀粉酶同功酶测定等。 2．特殊检查：

（1）胸腹部Ｘ线平片。（2）肝胆胰、腹腔超声或胰腺（3）心电图检查。

（4）诊断性腹腔穿刺及腹水化验检查。

CT。

【诊断要点】 1．急性水肿型胰腺炎：

（1）突然发作性上腹部持续疼痛。

（2）血清或尿淀粉酶显著升高，淀粉酶与肌酐清除率

比值(CAm/ccr％)增高。

（3）腹部Ｘ线平片可见肠麻痹，胸部Ｘ线平片可见胸

腔积液、肺不张、肺水肿等。

（4）Ｂ超及

CT检查：胰腺肿大，胰周围边缘模糊。

2．急性出血坏死型胰腺炎：

（1）突然发作性上腹或全腹持续剧烈疼痛，压痛

或反跳痛，伴有高热和休克症状；（2） Grey-Turner征或Cullen征；（3）麻痹性肠梗阻；

（4）血尿淀粉酶可显著增高，或出现与病情不相符的血尿淀粉酶突然下降；（5）血清钙降低≤2mmol/L；（6）血清正铁血红蛋白阳性；

（7）尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐升高，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史者），血清白蛋白降低<32g/L；

（8）凝血试验异常，严重者发生DIC；（9）低氧血症，PO2＜8kPa，可发生ARDS；（10）Ｂ超：胰腺组织回声不均匀。CT检查：胰腺实质密度增高或降低，胰腺体积增大。【鉴别诊断】 1．消化性溃疡穿孔； 2．胆石症和胆囊炎； 3．急性肠梗阻； 4．急性心肌梗塞；

5．其他，如肠系膜血管栓塞、异位妊娠、肾绞痛、高位阑尾炎等。【治疗原则】

抑制胰腺分泌、镇静解痉止痛、纠正水盐酸碱失衡、控制继发性感染，积极治疗并发症。

1．严密观察体温、脉博、呼吸、血压与尿量、腹肌紧张、压痛程度和范围、腹胀、腹围、腹水、白细胞计数及血尿淀粉酶变化、血电解质及血气分析等。 2．抑制胰腺分泌：

（1）禁食及胃肠减压；

（2）抗胆碱药和抑酸药：可用阿托品、6-2，H2受

体拮抗剂或质子泵抑制剂。

（3）生长抑素(Somatostain)类：如奥曲肽(善得定

Octreotide)。开始100ug静脉注射，以后按每小时250ug持续静脉滴注，持续5～7天。

3．抑制胰酶活性：适用于出血坏死型胰腺炎早期，抑肽酶(Trasylol)2万/kg/d，分二次溶于葡萄糖液静脉滴注。

4．镇静解痉止痛：

（1）安定与度冷丁，禁用吗啡，以免引起Oddi括约

肌收缩。

（2）抗胆碱能药物，如阿托品，可与度冷丁合用。

5．纠正水盐酸碱失衡应积极补充体液及电解质，特别要注意血钾和血钙变化。

6．积极抢救休克：应给予足量的输血、血浆、白蛋白及血浆代用品，可根据中心静脉压测定结果调整液量及血管活性药物的应用。

7．控制继发感染，可给予广谱抗生素。 8．营养支持治疗：对于中、重度病人应早期给予营养支持治疗。

9．外科治疗的适应证：

（1）出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者；（2）诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者；（3）黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者；（4）腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者；（5）并发胰腺脓肿或假性囊肿者。

【疗效标准】

1．治愈：症状、体征消失，血和（或）尿淀粉酶

恢复正常，无并发症。

2．好转：疼痛减轻，并发症缓解，仍有不同程度胰功能损害者。

3．未愈：症状不缓解，胰功能损害严重，发生严重并发症。

【出院标准】

凡达到治愈或好转标准者可出院。

第十九节慢性胰腺炎

【病史采集】

1．病因：胆道疾病及其它因素。

2．症状：为反复发作或持续腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可出现腹部囊性包块，黄疸和糖尿病等。【物理检查】

上腹部轻度压痛，与腹痛程度不相称。并发假性囊肿时，腹部可扪及表面光整包块。当胰头显著纤维化或囊肿压迫胆总管下段时，可出现黄疸。【辅助检查】 1．实验室检查：

（1）胰腺外分泌功能试验：主要有胰泌素试验，Lundh试验，BT-PABA试验，CCK-PI刺激试验，结果显示胰液分泌量，碳酸氢盐含量及各种胰消化酶活性减少。

（2）吸收功能试验：粪便脂肪和肌纤维检查显示中性脂肪、肌纤维及氮含量增高。

（3）胰腺内分泌功能测定：血清CCK增高，血浆

胰多肽（PP）水平下降，部分病例可有尿糖阳性，空腹血糖增高，呈糖尿病的耐量曲线或血浆胰岛素水平降低。

（4）淀粉酶测定：慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉酶和Cam/Ccr比率可一过性增高。：

2．超声检查：胰腺回声增强，胰管有不规则扩张及管壁回声增强；有结石及钙化时可见光团与声影；有囊肿时可见液性暗区等。 3．Ｘ线检查：

（1）腹部平片：部分病例可见沿胰腺分布的钙化斑点或结石。

（2）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可见胰管扭曲变形，狭窄及扩张，结石及梗阻等。

（3）选择性胰血管造影：显示胰动脉及其分支呈念珠状改变。

4．CT检查：显示胰腺体积增大或缩小，边缘不清，密度降低，胰腺钙化影或假囊肿。【诊断要点】

依据上述病史，体征及辅助检查，大部分病例可做

出正确诊断。【鉴别诊断】 1．胰腺癌。 2．胆道疾病。 3．消化性溃疡。 4．小肠吸收功能不良。【治疗原则】 1．内科治疗

（1）去除病因、戒酒、避免饱食。（2）控制症状、止痛。包括： 1）应用止痛剂； 2）应用胰酶制剂； 3）应用H2受体阻滞剂： ① 腹腔神经丛阻滞。 ② 内镜治疗。（3）治疗并发症： 2．外科治疗：手术指征：

（1）伴有剧烈顽固性疼痛经内科治疗无效者；

（2）胰腺有假性囊肿并发症或有结石者；（3）伴有需经手术治疗的胆道病变者；（4）引起总胆管受压而发生的阻塞性黄疸者；（5）不能排除胰腺癌者。

【疗效标准】

1．治愈：症状、体征消失。 2．好转：症状、体征基本消失。【出院标准】达到上述标准者可出院。

第二十节胰腺癌

【病史采集】

1．不明原因上腹不适，乏力和进行性消瘦。 2．无痛性梗阻性黄疸进行性加重。 3．可有胰腺内外分泌功能不全表现。【物理检查】 1．早期无明显体征。

2．晚期可有黄疸、锁骨上淋巴结肿大、腹部肿块、压痛、腹水等。【辅助检查】

1．实验室检查：血、尿、大便常规、肝功能、胆红素、癌胚抗原、血糖等。

2．特殊检查：X线胃肠钡餐检查，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），B超、CT或MRI、选择性腹腔血管造、经皮肝穿刺胆道造影、组织细胞病理学检查。【诊断要点】

1．不明原因上腹不适、腹部胀痛进行性加重、体重减轻、无痛性梗阻性黄疸，早期无明显体征，晚期可

有相应的体征。

2．实验室及影像学检查有相应的改变。 3．在B超或CT引导下，应用细针穿刺取胰腺组织作病理学检查，可明确诊断。【鉴别诊断】

1．慢性胃炎、消化性溃疡等。 2．胃癌。 3．慢性肝炎。 4．慢性胰腺炎。 5．胆石症。

6．Vater壶腹癌和胆总管癌。【治疗原则】 1．手术治疗。 2．化疗。 3．放射治疗。 4．支持治疗。【疗效标准】

1．治愈：症状消除，肿瘤切除根治。 2．好转：症状、体征明显好转。

3．未愈：未达上述标准者。【出院标准】

凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

第二十一节结核性腹膜炎

【病史采集】

1．女性多于男性，尤以青年女性多见。 2．起病可缓急不一，症状轻重不等。

3．主要症状为发热，盗汗，消瘦，腹胀，不同程度腹痛、腹泻等。【物理检查】

1．全身情况：发热、消瘦、贫血、浮肿。 2．腹部检查：腹壁柔韧感，腹水，弥漫性压痛，不规则腹块。【辅助检查】

1．实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，血沉，腹水常规检查及浓缩涂片找结核杆菌和结核杆菌培养。 2．结核菌素试验。

3．特殊检查：超声及X线检查，必要时可行腹腔镜检查。

【诊断要点】

1．根据病史及体征，结合辅助检查，除外其他原因引起的腹痛、腹胀、腹水者。 2．抗结核治疗有效。

3．腹腔镜检查：结合病理学检查可确诊。【鉴别诊断】

1．以腹水为主者，须与肝硬化、卵巢肿瘤、腹膜转移癌、肝静脉阻塞综合征、缩窄性心包炎等相鉴别。 2．以腹痛为主者须与Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性盆腔炎等相鉴别。 3．以腹块为主者，应根据腹块的部位，与胃癌、肝癌、结肠癌、卵巢癌等相鉴别。

4．以发热为主者，应与伤寒、败血症、淋巴瘤等相鉴别。

【治疗原则】

1．一般治疗：发热期间，应卧床休息，注意营养，必要时给予肠外全营养。

2．抗结核治疗：原则是早期、联合、规则、足量、全程治疗。药物选用及剂量参见肺结核章节。由血型播散导致严重结核毒血症患者以及渗出型结核患者，在足

量抗结核药物治疗的同时加用肾上腺皮质激素。 3．放腹水治疗：大量腹水有压迫症状时，可放腹水。

4．手术治疗：适用于完全性肠梗阻、肠结核穿孔或肠系膜结核破溃者。【疗效标准】

1．治愈：症状、体征完全消失者。 2．好转：症状、体征明显好转者。 3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】

凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

第二十二节有机磷中毒

【病史采集】

1．有机磷接触，误服或自服史。

2．毒蕈碱样症状恶心、呕吐、腹痛腹泻、出汗、流涎、瞳孔缩小、肺水肿、脑水肿。

3．菸碱样症状肌束震颤、全身抽搐、惊厥、呼吸肌麻痹。

4．交感神经症状血压上升、心跳加快。 5．中枢神经症状体温升高，头晕头痛、烦燥不安、神志障碍、昏迷。【物理检查】

1．体表、呼吸、呕吐物有蒜臭味。

2．根据中毒严重程度出现不同体征，轻度中毒者毒蕈碱样症状体征为主，中度中毒者同时出现毒蕈碱样、菸碱样、交感神经及中枢神经症状体征，重度中毒者同中度，但更明显。【辅助检查】

全血胆碱酯酶活力检查，有机磷中毒时活力降低或

丧失。

【诊断要点】

1．有机磷药物接触史或误服、自服史。 2．口腔、呼气、呕吐物、体表有蒜臭味。 3．根据中毒的严重程度不同，可出现毒蕈碱样症状、菸碱样症状、交感神经症状及中枢神经症状。 4．血液胆碱酯酶活力降低或丧失。 5．阿托品试验阳性。【鉴别诊断】 1．食物中毒。 2．乙型脑炎。 3．安眠药中毒。 4．脑血管疾病。【治疗原则】

1．清除毒物：清洗皮肤、头发、眼、洗胃、导泻等，严重中毒者可血液净化治疗。

2．特效解毒剂：阿托品，使用原则：早期、足量、反复给药及快速阿托品化。

3．胆碱酯酶复能剂：选用氯磷定、解磷定等。

4．对症治疗。 5．支持疗法。【疗效标准】

1．治愈：临床症状消失，胆碱酯酶活力正常。 2．未愈：达到上述标准。【出院标准】达到治愈标准者可出院。

消化内科操作规范

一、上消化道内镜检查

上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。【适应证】

1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。

2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。

3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。

4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。

5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。 6.须做内镜治疗者。【禁忌证】

1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。

2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。

3.精神病及意识明显障碍不能合作者。【术前准备】

1.器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。

2.技术准备

(1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。

(2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。

(3)术前禁食6～8h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食２～3d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。

(4)咽部麻醉：检查前15min用含2%～4%利多卡因的胶浆（内有祛泡剂）或普鲁卡因喷雾或口含，有过敏史者可不用麻醉。

(5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。 (6)术前常规检查各项器材是否齐备。【操作方法及程序】 1.患者体位

(1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。 (2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 2.插镜

目前均使用单手法：术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部。.嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插人食管。切忌用暴力硬插。双手法（现已基本不用）

3.胃镜检查次序插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠。在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角

(低位翻转)、胃体、胃底贵门(高位翻转)、食管退出。依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如戮膜色泽、光滑度、猫液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。 4.摄影现在摄影可通过计算机的视频采集程序来完成，只需踩下脚踏板即可完成病变部位的摄影工作。摄影应在观察完毕、活检前进行。摄影时应保持视野清楚，注意将病变.目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。

5.活体组织检查良、恶性局灶性病变应取4块以上的粘膜，立即放人4%甲醛液（10%)固定，并贴标签避免错误，多个部位活检时，须在标签上注明活检部位。弥散性病变的粘膜应按食管、胃分瓶固定。须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。

6.细胞学取材应在活检后，检查结束前进行。插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。

刷后应将刷子退至活检孔前端，然后随内镜一同拔出，

做2～4张涂片。涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。

检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。【注意事项】

1.检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。

2.书写或电脑打印报告，并向患者解释检查结果。 3.1h以后才允许进食，可进食温的流质至半流质。 4.活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】

1.咽部感染咽部病变，可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗。

2.食管穿孔为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。

3.胃穿孔不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。

4.出血因粘膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。出血量不多时，多能自行停止，如出血过多，

应内镜下止血。

5.心血管意外可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏停止病例。根据当时心脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。

6.颞下颌关节脱位患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。

二、结肠镜检查

结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。

【适应证】

1.原因不明的下消化道出血；

2.原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀； 3.钡剂灌肠发现有异常；

4.不能排除大肠或末端回肠的肿物； 5.原因不明的低位肠梗阻；

6.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；

7.大肠某些良性病变为除外恶性变；

8.大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；

9.行结肠镜下治疗；

10.大肠某些疾病药物治疗的随访； 11.大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访； 12.大肠肿瘤的普查。【禁忌证】

1.疑有大肠穿孔、腹膜炎;

2.严重心、肺、肾、肝及精神疾病;

3.多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查;

4.妊娠期可能会导致流产或早产；

5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证； 6.高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查；

7.不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。【术前准备】

.1.收集病史，介绍“患者须知”，争取患者配合; 2.检查前3d少渣饮食，检查前1d流质饮食，检查日上午禁食。检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。

3.准备好结肠镜、冷光源、括检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。【操作方法及程序】分双人操作或单人操作法。一、双人操作法：

1.患者取左侧卧位，常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。

2.循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。

3.进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插人，一般滑行插人2}cm左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。

4.插镜时应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。

5.在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩

短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。若插人仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。

6.整个插人过程要尽量少注气多吸气。

7.一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲肠，插入成功。

8.必要时可通过回盲瓣插人回肠末端20～40cm。 9.结肠镜观察和治疗应在插人内镜时就开始，但重点应在抵达盲肠后退镜时进行，应按先近端后远端的顺序进行。

10.见到阳性病变应取活检组织2～４块，立即放人4%甲醛(10%溶液)，并贴好标签。二、单人操作法：（一）操作的基本姿势

患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者观看的位置。通常放在患者的头部上方。仍可使用传统的双人操作法的位置。为了便于检查，应使用操作空间较大的检查台。左

手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门20～30cm处的内镜镜身软管。

（二）缩短肠管与取直镜身

在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在缩短肠管的同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。如果能够保持内镜镜身的直线状态，就可以直接将手部动作传递到内镜的前端而无须任何多余动作。一般来说，这种边保持直线镜身和缩短肠管，边插入镜身软管的“镜身取直缩短肠管法”，是可能完全控制内镜的大肠。在弯曲处适当地调节肠腔内气体量（气体要少！）和退镜操作，易使角度直线化（锐角转钝角）。在结肠镜插入时，弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在弯曲处，按照镜身取直缩短法的原则，将伸展的肠管缩短到最短程度，并保持镜身的直线状态。

二. 单人操作法的插入技巧

适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要。应保持一定的距离，应缓慢退镜至前端不退出的位置，保持足够的距离，再慢慢地一点一点地推进内镜。当穿

过肠壁的皱褶后，向管腔走行的方向稍稍旋转内镜，即可插入前方的肠管。如果内镜的前端触到了肠管的内壁，画面则是全红的一片，将无法辨认内腔的位置。勉强插入，患者会感到疼痛难忍，甚至会有肠管穿孔的危险。操作过程中应尽可能少地注入空气，通过捕捉如皱褶的外形、粘膜表面的颜色等一些极细微的变化来辨别内镜的前进方向至为重要。

三. 操作注意事项

在插入过中应始终记送气不要过量，送气过量会使肠过度扩张，导致肠管弯曲的部位形成锐角，并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦，致使肠管缩短操作困难。当肠管急峻弯曲插入困难时，为了寻找肠腔而不断送气，常常会导致深部的肠管发生更为强烈的弯曲和扭曲。送气过量会使患者的肠管象一只吹足了气又被扭曲的气球。最后使操作医生陷入难以操作进镜的地步。送气量只要能达到使医生从粘膜皱襞方向判断出肠管的走向的程度即可。在操作不顺利时，反倒应该多使用空气抽吸法和向后退镜法，或者用手按压腹部和变换

患者体位的方法为好。但送气量过少，对整个肠管的弯曲程度和正确的走向是难以判断的。【注意事项】

1.检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常。10min后即可离去。:

2.若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如肠下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。

3.书写报告单，应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检查结果。

【并发症】

1.穿孔发生率为0.11%～0.26%，最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食补液，抗感染治疗，1～2周后穿孔会自行愈合，

腹膜后及皮下气肿可自行吸收。

2.出血发生率为0.07%，大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。

3.浆膜撕裂也称不完全穿孔，较少见，一般不须

特殊治疗，会自行愈合。

4.肠绞痛一般为检查刺激所致，无特殊意义，能自行缓解。

5.心血管意外结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。 6.呼吸抑制大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。

三、内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP )

内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiapancreatography, ERCP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注人造影剂做X线胰胆管造影检查，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。【适应证】

1.原因不明的梗阻性黄疸；

2.怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者； 3.疑为胆源性胰腺炎者； 4.病因不明的复发性胰腺炎；

5.胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺症、胆胰管汇合异常等；

6.胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者；

7.胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者； 8.胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者；

9.胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者；

10.不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者； 11.疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者；

12.因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者； 13.疑为胆道出血者；

14.胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者； 15.胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者；

16.某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。【禁忌证】

1.非胆源性急性胰腺炎；

2.严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者； 3.严重心、肺、肾、肝及精神病患者； 4.其他上消化道内镜检查禁忌者； 5.严重碘过敏者。【术前准备】 1、患者准备

(1)术前应签署有创检查知情同意书，详细向患者说明检查或手术的必要性，术中或术后可能发生的并发症，取得患者及家属同意后方可行此检查。

(2)术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑，争

取积极配合，做相关药物的过敏试验。 (3)术前至少禁食8h以上。

(4)患者穿着要适合于x线摄片的要求，不要穿着过多、过厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。

(5)咽喉部麻醉与普通上消化道内镜检查相同。 (6)右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动，有利操作，术前常规静脉注射异可利定(解痉灵)}20mg，地西洋(安定)5～10mg及哌替啶(度冷丁)50～75mg。若为小儿，则由麻醉师协助行麻醉下ERCP。

(7)病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重要疾病者，应进行血氧饱和度、心电及血压监护，必要时吸氧。 2、器械准备

(1)十二指肠镜，用于一般检查及治疗时，内镜活检孔径为2.8～ 3.8mm即可，若置入≥11F胆管支架或行母子镜检查，则要求活检孔道4. 2mm以上；若为胃毕氏II式吻合术后患者行还应准备普通前视胃镜。

(2)各种型号造影导管，包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。

(3)常规造影用气囊导管及导丝。 (4)十二指肠乳头拉式及针状切开刀。 (5)内镜专用高频电装置。 (6)生命体征监护设备。

(7)x线透视及摄影装置，传统胃肠钡餐检查的x线机也可用于ERCP，但最好使用能定点摄像、数字式x线设备，并配有高分辨率的监视器，检查床可向两个方向移动，并能抬高或降低床头，必要的防护铅衣、手套及围脖。

(8)造影剂为无菌水溶性碘溶液，常用60%泛影葡胺，非离子性造影剂更为理想。

(9)所有配件均应按要求进行严格消毒。【操作方法及程序】

1.患者体位通常取左侧卧位。左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。

2.内镜快速进入十二指肠按操作常规插人内镜，至食管下端，细心旋转弯角钮向下观察贲门口，若无病

变可顺利通过贲门进人胃内。向前推进内镜，通过胃体至胃窦部，使内镜接近幽门，并尽量抽吸胃内气体，待幽门开放时，调整内镜向上，在视野中观察到2/3幽门口的状态下，内镜即可通过幽门，进人十二指肠壶腹。 3.进入十二指肠降段稍许进镜并将镜身顺时针旋转60~90度，再将弯角钮向上，便可通过十二指肠上角，到达十二指肠降部。将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此时内镜头端一般距切牙55～60cm，X线下可见内镜走行呈“倒7字”形。

4.寻找乳头及开口拉直内镜后，在十二指肠降段寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱襞，沿纵行皱襞寻找主乳头，乳头形态大多呈乳头型，其次为半球型及扁平型，少数可有特殊变异。在乳头上方有纵行的口侧隆起，其表面有数条环形皱襞横跨而过，紧靠乳头上方的环形皱襞，称缠头皱襞，乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部、在乳头肛侧有1～3条略呈八字形走向的皱襞，称小带，这些纵行走向的皱襞统称十二指肠纵皱襞，此为寻找乳头的重要标志。

摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型：①绒毛型：与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；②颗粒型：开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变，③裂口型：开口呈裂口状；④纵口型：开口呈纵线状裂形开口，有时呈条沟样；⑤单孔型：开口部呈小孔状，硬而固定。

5.插管方法插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。插管时应根据胰、胆管解剖的走行“轨道”，力求深插管，避免导管在胆、胰共同管道内注入造影剂，致胆、胰管共同显影，这样会因注人造影剂不够或造影剂溢出过多及粘膜内注入造影剂而影响诊断。因此，应根据诊断进行选择性插管造影。

(1)胆管造影：导管从乳头开口11～12点钟处，从下方向上斜行插人，易进人胆管。

(2)胰管造影：导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插人，易进人胰管。

6.选择性插管造影困难可采取如下措施：①用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功，

②导丝配合插管，若乳头开口及管道狭小，可在导丝配合下插管，容易成功；③副乳头插管，若经主乳头开口插管有困难，而胰管造影又有极强适应证，如怀疑胰症，可用专用导管行副乳头插管；④细尖状导管插管，若开口较小，或管道狭窄时可应用，但容易插入粘膜下致组织显影，而影响诊断及治疗；⑤针状刀顶切开，若插管十分困难，而又有极强的FRCP适应证。可用针状刀行预切开。是一种进人胆管或胰管的有效途径。但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。

7，特珠情况下括于①胃切除后：在胃毕氏I式吻合术后，如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短，且乳头在视野右侧一般插管没有困难。但胃毕氏II式吻合术后，因解剖位置的变化，ERCP成功率仅50%左右，可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，取左侧卧位，于视野的2~5点钟位置寻找输人祥，逆行进镜，可见胆汁泡沫，达十二指肠盲端后，稍退镜即可见乳头。X线监视下可见内镜走行与正常相反。插管时，内镜与乳头稍有距离便于掌握方向，也可借助导丝插管；②乳头成形术后：胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管者，可用

带气囊导管造影，遥免因开口过大致造形剂外漏、胆管显影不佳的缺点；③乳头部病变：正常结构已破坏，插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的插管，应先造影再取活检，防止出血形响插管视野；④乳头旁憩室：乳头位于憩室底部口缘处，应沿乳头系带寻找开口。若乳头位于憩室内，则插管有一定困难

8.造影与摄片插管成功后，注入造影剂前，最好先摄腹部平片，以作对照，排除伪影。确认导管已插入胆管或胰管后，先注入已稀释(15%泛影葡胺)造影剂，推注速度0.2~0.6ml/s为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大、太浓而遮盖病变(结石)。造影剂用量视造影目的而定，一般胰管只需2~5m1，胆总管及肝管约需10~20ml，充盈胆囊则需50~80m1，若发现有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量大，致胆管内压力过高，引起败血症。

在胰管无梗阻情况下，造影剂在胰管通常1~2 min排空，故胰管尾部充盈后应立即级片，报片时令患者屏住呼吸，尽量避开内镜遮挡且胆管及其病灶，造影剂在

血胆道内滞留时间比在胰管内长，因而有较充裕时间供透视和摄片，在x线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显形后即可摄片。有时虽未充满，但病变显示最清楚。也应即时拍片，为了使肝内胆管显示清楚，可采取头低脚高位，右侧肝内胆管充盈欠佳时亦可改为含仰卧位，头高脚低位则更有利于显示胆总管下端及胆囊，对胆囊部位加压，能显示胆囊小结石。

退出内镜时，应边吸引边退镜，退至胃底时将残留胃内气液体尽盆抽吸干净，退出内镜，按照病灶部位可转动体位使病灶显示清楚再行摄片。

【注意事项】

1.严格掌握FRCP适应证与禁忌证。

2. ERCP目的为胆、胰管显影诊断，上消化道检查不是主要的目的，因此，十二指肠镜应简捷地通过胃，进入十二指肠到达降部，找到乳头插管造影，否则会降低FRCP成功率。

3.插管造影过程中，遵循胰、胆管走行方向，尽量行选择性造影，插管要有一定深度。

4.选择性插管造影困难时，可通过拉式刀、导丝等

方法试插管造影，除非有ERCP极强适应证时，一般不主张积极使用针状刀做乳头预切开造影，否则会大大增加并发症发生率。

5.胆道有梗阻，又不具有胆管引流条件时，避免向胆管内注入较多造影剂，以免增加胆管感染的概率。 6.为不遮盖胆胰管病变，应准备不同浓度的造影剂，边注入边透视，适时摄片，并不断变换体位，选择最佳位置。

7.插管过程中，避免操作粗暴及少用尖头造影导管，以免将造影剂注入粘膜下，导致乳头水肿，影响进一步检查及治疗。

8.整个操作过程中，应注意患者的反应，尤其是使用清醒镇静麻醉者，应行血氧饱和度、心率及血压的监测。

9.术后处理

(1)为预防感染，造影后应常规使用广谱抗生素2d。 (2)术后禁食ld。

(3)术后3h、24h常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。

(4)注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疽加深及腹膜刺激征等异常情况。 (5)禁食期间常规补液。【并发症】

诊断性FRCP并发症总发生率为1.01~9.2%，手术死亡率为0.13%~0.5%.

1.高淀粉酶血症及胰腺炎表现为单纯性血清淀粉酶升高，是ERCP最常见的并发症之一，高淀粉酶血症上可表现为单纯性泻粉酶升高，而没有明显临床症状，发生率为20%~75%。同时出现上腹痛及上腹部压痛，则为ERCP后胰腺炎，发生率为1.9%~5.2%，多为轻型胰腺炎，但也可发生重症胰腺炎。

2.胆道感染发生率为0.33%~1.5%，表现为发热、腹痛、黄疽或黄疽加深、右上腹部压痛，甚至可发生中毒性休克及败血症。

3.穿孔发生率为0.1%，一般发生于内镜通过十二指肠壶腹时及用针状切开刀切开乳头时，一旦发生应采取外科手术处理。

4.出血发生率<0.5%，诊断性ERCP发生率较低，

见于因患者胃肠反应过大，剧烈恶心、呕吐而致贲门粘膜撕裂者，也可发生于乳头切开后。经内科治疗或内镜治疗多可痊愈。

5.其他药物反应，心脑血管意外，心跳、呼吸骤停等常规内镜检查并发症。

四、急诊内镜检查

急诊内镜的时限，以上消化道出血为例，从发病后12~72h以内，均有报道。目前认为发病后48h内进行内镜检查视为“急诊内镜”。【适应证】

1.消化道出血止血； 2.明确腹痛原因；

3.消化道异物内镜下取出；

4.急性化脓性胆管炎内镜下胆管引流(ERBD)； 5.胆总管结石嵌顿内镜下十二指肠乳头切开取石； 6.急性重症胰腺炎内镜下胰管引流(ERPD)。【禁忌证】

1.严重心脏病，如严重心律紊乱、心肌梗死急性期、心力衰竭；

2.严重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭； 3.腐蚀性食管损伤，食管穿孔； 4.急性咽喉疾病内镜不能插入者； 5.精神失常不能合作者。

【术前准备】 1.器材准备

(1)电子内镜系列：为主要急诊内镜诊治工具。根据适应证选择相应的内镜配件。

(2)其他重要设备和器材：血压计、心电图机等监护仪器，氧气，气管插管，急救药品及常备药物，输液器等。

2.技术准备急诊内镜要求操作医师有熟练的技巧和一定的临床经验，其助手和护理人员应配合默契，故都应接受严格的专业培训。

3.做好患者及家属的思想工作进行急诊内镜检查和治疗前，必须向患者和(或)家属说明检查的目的、方法、时间及并发症，履行签字手续。要解除患者的顾虑。

4.对全身状态的了解与处理

(1)生命体征：注意有无休克，如有皮肤苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏扪不清，收缩期血压低于13.3kPa (100mmHg)，心率超过100次/min，血气分析BE在--7mmo1/L以下；尿量减少(25ml/h以下)，应迅速纠正

休克，再进行内镜操作。

(2)详细收集病史，做必要的物理检查。 (3)常规辅助检查，包括生化检验、心电图检查、X线检查和超声检查等。 5.术前处理

(1)上消化道急诊内镜检查一般不必洗胃，但有大量凝血块者，宜用去甲肾上腺素盐水300ml(4-8mg/dl)洗胃后再插入内镜。肠镜检查前可用500 ~ 1000ml微温生理盐水灌肠。但中毒性巨结肠、肠梗阻、消化道穿孔者禁忌灌肠。

(2)拟进行高频电凝操作时，要摘下患者手表和金属饰物。

(3)必要时进行生命体征监护，防止检查中胃内容物反流误吸，置胃管抽吸出胃液。【操作方法及程序】

1.体位以左侧卧位为主，必要时可变换体位。 2.操作轻柔、细心，适当送气、送水，边观察边循腔进镜，勿暴力强行通过。有消化道出血者，插镜中反射性呕吐可造成再出血。尤其是食管静脉曲张和贲门撕

裂症患者大量注气可引起出血。腔内积血过多时，可通过活检钳孔道注人100ml生理盐水冲洗、吸出，变换体位，使血液移走，减少盲区。有明显出血或新鲜血块者，更应边冲洗边仔细观察。特别警惕有无Dieulafoy溃疡、食管毛细血管扩张症、胃窦血管扩张症。病变被血痂覆盖时，应取生理盐水或过氧化氢冲洗，确认有无活动性出血。

3.麻醉状态下操作时，胃肠皱褶明显，注意隐藏病灶。

4.上消化道出血者，内镜应常规到达十二指肠乳头，注意该部有无出血，以免漏诊胆道出血(如胆囊炎后胆囊小动脉瘤破裂)。大肠镜检查一般10min可达回盲部，注意有无持续性出血，留意大肠血管性病变有一过性出血特点，对初诊病例要仔细观察，必要时重复检查(如升结肠憩室出血)。

5.熟悉常用的急诊内镜止血方法，包括局部注射止血剂、硬化剂、结扎血管，凝固止血(微波、高频电凝、激光、射频等)和钳夹止血等方法。【注意事项】

术后除按内镜检查术常规处理外，有消化道出血者，要检查全身状态、血液循环状况、有无误吸胃内容物，注意有无止血后再发出血，以便采取必要措施。

非食管静脉曲张出血内镜治疗

一、上消化道出血紧急内镜检查和止血

【适应证】

急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。【禁忌证】

1.严重心、肺功能不全； 2.疑有消化道急性穿孔。

3.不能耐受内镜检查或不能配合者。【术前准备】

术前半小时给予山莨菪碱10mg肌内注射。急性大出血时，由于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次哎血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较多。【操作方法及程序】

先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止

血。

1.局部喷洒药物止血溃疡出血或粘膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血，常用的止血药有凝血酶和1:1000肾上腺素。

2.硬化剂注射止血主要适用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20~30ml。

3.高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。

4.激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生

炭化甚至出血。

5.氩气血浆凝固止血(argon plasma coagulation, APC) APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织的侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积粘膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氢气会使消化道扩张。

6.微波及钛夹止血微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钦夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。【并发症】

主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等。

二、下消化道出血紧急内镜检查和止血

下消化道出血以便血和贫血为主要表现。按便血程度分为三类:①慢性隐性出血，肉眼无便血，无临床症状，仅粪便隐血阳性；②慢性显性出血，肉眼能观察到鲜红、果酱色或呈黑色的粪便，但无循环障碍者；③急性大量出血便，鲜红或暗红色血便，伴重度贫血，出现低血压或休克等循环障碍症状。【适应证】

各类下消化道出血均可行紧急内镜检查和治疗，大量出血时影响视野观察，建议检查前清洁灌肠以清除肠腔内血块，必要时采用其他诊治方法，待出血量减少后再进行肠镜检查。【术前准备】

少量出血按“结肠镜检查”进行术前准备(禁用口服甘露醇法，因甘露醇进人肠道后在细菌作用下会产生氢气和甲烷等易爆气体，遇火花会产生腔内爆炸)。

【操作方法及程序】

1.急症内镜检查出血时患者全身情况较差，应尽可

能缩短检查时间，插人方法同“结肠镜检查”，但操作时应尽可能避开凝血块，并尽可能少注气，检查以进镜时：观察为主，一般见到出血灶或插入部肠腔明显无积血，即可缓慢退镜，再行观察及治疗。

2.急症内镜止血下消化道内镜下局部止血措施与上消化道出血相同，包括内镜下喷洒止血药物、硬化剂注射、电凝、激光光凝、微波热探头和钛夹钳夹止血。应根据不同病因选用上述内镜治疗。【并发症】

常见并发症有肠道出血、肠穿孔等，一旦发生，应积极给予相应治疗。

食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗

食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。【适应证】

1.食管静脉曲张和(或)胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者；

2.食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者；

3.择期预防食管静脉曲张出血者；

4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。【禁忌证】

心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。

【术前准备】

1.器材准备内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂{包括1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、

乙醇胺油酸盐)，组织粘合剂(包括TH胶、Histoacryt) ，皮圈结扎器(包括单发或多发)。 2.患者准备

(1)插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，直至洗出液转清。

(2)了解全身情况和生命体片，纠正失血性休克或肝昏迷后再能施行。

(3)术前和术中静滴降门压药物（如八肽或十四肽生长抑素）。

(4)择期施行者与上消化内镜检查相同。 (5)第一次做硬化剂或皮圈结扎者或静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。

(6)术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮（安定）10mg肌内注射。【操作方位及程序】 1.硬化剂注射

(l)一般法：常规上消化道内镜检查，在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺

静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量：静脉外每点lml，更适用用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张程度而定，一般4~5个点。注射结束后拔出针头再现观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。

(2)气囊压迫法：内镜前端安装一气囊，硬化剂注射与一般法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进行或结束。

(3)外套管法：胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管。再在前端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，每次2~4ml.，结束后即旋转套管，一方面压迫止血.另一方面选择其他点注射。

(4)局部注射法：紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，在出血点上下注入硬化剂。可使出血停止，如找不到出血点，又能除外其他胃病变引起出血者，可在贲门处对曲张静脉注射。

2.皮圈结扎包括单发皮圈结扎器和多发连续结扎器(有五环、六环)。前者操作时须在口咽部沿胃镜先

放置外套管。然后每结扎1次取出内镜装人皮圈，后者不需要外套管。一次插入可连续结扎5~8个皮圈或更多点。

(1)内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉，即行吸引器负压吸引，直至内镜视野呈一片红色，表明曲张静脉已完全入环，然后推出皮圈结扎曲张静脉，依次结扎其他曲张脉，在同一平面同时结扎几根，有可能发生术后狭窄。

(2)结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。 (3)紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。严禁仅在出血点上方，即出口侧进行结扎。

以上内镜技术须强调.作者与助手密切配合，做到准确与细致。【注意事项】

(1)术后禁食8h，然后流质饮食1d。

(2)术后应用降低门脉压力药物，尤其初次施行者，

并酌情应用抗生素及抑酸药。

(3)再次注射和结扎应间隔10~14d，即待注射后溃疡已愈合或结扎皮圈已脱落后进行。

(4)术后仔细观察病情，注意并发症的发生。【并发症】

1.注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血预防方法是在术前或术中静脉滴注降门脉压力药物。术中少量出血可喷洒凝血酶、肾上腺素液；大量出血时可用内镜压迫或再次注射或结扎；出血较严重时即用气囊或三腔双囊管压迫止血。

2.肝功能衰竭可用相应药物治疗。

3.异位栓塞为少见的并发症，如脑、肺栓塞，应做相应处理。

4.迟发性出血套扎治疗1周左右，因局部溃疡可发生大出血，应给予输血、降门脉压力药物及内镜下止血治疗。

消化道息肉内镜下治疗

消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下高频电凝电切，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。

本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状(如出血、梗阻等)的目的。【适应证】

应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。

1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应＜2cm； 3.病理组织学证实为非浸润型者； 4.多发性息肉数目在30个以内；

5.局限于粘膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。【禁忌证】

1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者；

2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者；

3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>2cm或大肠息肉基底>1.5cm者；

4.息肉型癌已浸润恶化者；

5.已安装心脏起搏器或置人金属瓣膜者(相对禁忌)；

6.患者及家属不合作者。【术前准备】 1.患者准备

(1)检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能试验、心电图描记、有条件者术前应用3d止血药物。

(2)胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。 (3)大肠息肉患者术前按结肠镜术前准备，忌用甘露醇导泻，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。

2.器械准备

(1)高频电流发生器；

(2)各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。

(3)电凝电切圈套器及其附件(三爪钳、圈套器、异物网篮等)，最好用前端绝缘的圈套器。

检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切套圈器与高频电流发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切套圈器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。

严格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。【操作方法及程序】

1.患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。

2.用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆

绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。

3.常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、形态后，反复冲洗，吸尽息肉表面粘液及周围液体，使其暴露良好，便于息肉电凝电切操作。同时，必须吸净胃肠腔内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换空气，以防易燃气体在通电时发生爆炸。

4.选择合适的电切圈套器，经内镜活检管道插入胃肠腔。在内镜直视下，在靠近息肉处张开圈套，将息肉套人圈套器内。于息肉根部逐渐拉紧套圈，但切勿用力过度，防止勒断蒂部导致出血。

5.拉紧圈套器后，息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电源，脚踏开关通电，先凝后切。若使用新型高频电发生器，具有ENDO CUT功能，则可自动输出混合电流，自动通以凝、切电流，更易操作和控制，直至息肉被电切成功。

6.仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉，连同内镜一并退出。

【并发症及处理】

1.出血在手术操作过程中或手术后均可发生出血，出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除术后可表现为呕血或黑便；大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。

2.穿孔常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁等所致。

小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗，内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。

3.灼伤电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流烧灼附近正常钻膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。

4.溃疡息肉摘除术后，切断面为坏死凝固物，形

成的溃疡多数在2~4周内俞合。胃息肉大肠息肉电切术后，包含以无渣流质或半流制裁为宜，不宜过多进食及过早活动。适当口服肠道不吸收的抗生素，口服液体石蜡以保持大便通畅。胃肠道息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药或质子泵抑制药（PPI）及胃粘膜保护药。 5.其他高频电切治疗贲门部息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小时，时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸。因此，大肠肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道，操作过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔内气体尽吸尽并充以隋性气体。

【注意事项】

1.分次电切法广基隆起、直肠大于2cm的消化道息肉，应分次电凝电切。第一次电切息肉的一部分组织，再进行第二次甚至第三次，直至完全切除。

2.长蒂息肉的切除圈套器应套在蒂中部或在离根郎3一5mm处紧缩圈套器。宁可将残蒂保留稍长一些，以免引起胃肠穿孔。

3.术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速。绝不能将邻近正常组织一并套和圈套器，以免误将正常组织切除，扩大创伤面积。

4.小儿结肠息肉内镜切除必须在全麻下进行。内镜医师应邀请麻醉科、小儿科医师共同参加操作和监护。小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜:①术前要做耐心的解释工作。有条件的，最好让患儿家长观看治疗全过程，以消除其顾虑，取得配合。不合作者，使用或丙泊酚静脉麻醉。⑧插镜深度以观察左半结肠为主，因为儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结肠。③幼年型息肉由于蒂部缺乏粘膜肌层的支持，故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈，切勿用力过猛，一经套住息肉，稍一紧缩即立刻电凝，否则有勒断的危险。④患儿术后一律住院观察，在医师指导下控制饮食和活动。一旦有并发症出现，及时处理。

消化道狭窄扩张及支架置入术

消化道狭窄扩张治疗的病例大部分为食管贲门部狭窄，少数为幽门、十二旨肠及结肠狭窄，治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内镜下扩张器扩张等方法，一般对于恶性狭窄，扩张后将支架置人狭窄部位，可取得较长期缓解的效果。

【适应证】

各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者；幽门、十二指肠壶腹慢性狭窄引起明显胃绪留者，直肠狭窄引起排便困难者。 1.良性疾病

(1)上消化道：术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄(憩室切除术后、镜下粘膜切除术后、食管静脉曲张硬化剂治疗后、放疗后瘢痕狭窄)、食管蹼、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。

(2)下消化道：术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎(特别是左侧结肠)、痔核切除术后等。 2.恶性疾病

(1)上消化道：食管癌、贲门癌、胃窦癌；肺癌及恶性淋巴瘤等淋巴结转移导致外压性食管狭窄。 (2)下消化道：结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。【禁忌证】

1.急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全；

2.消化道急性穿孔； 3.狭窄部位有活动性淡疡； 4.患者不能配合。【术前准备】 1.人员、设备和器材

(1)人员：内镜医师1名，内镜技师(亦可由医师、护士代替)l名，有时需放射技师l名。

(2)设备：x线机，氧气管或氧气瓶，吸引器，心电、血压及血氧监测仪，抢救设备等。

(3)直视型内镜：活检孔在2.8mm以上。 (4)导引钢丝 (5)扩张器

①Savary-Guiland扩张器（Bougie）：一套扩张器7根，直径分别为5mm、7mm、9mm、11mm、12.8mm、14mm、15mm的探条和1根导丝，每根探条长70cm，为头端圆锥形的中空性探条。

②Rigifles TTS水囊扩张器：经内镜活检孔道插入，导管长度180cm，可通过2.8活检孔道。球囊长8cm，有直径分别为6mm、8mm、10mm、12mm、15mm和18mm的导管与压力表相连，球囊最大压力3.52Kg/cm。

③Rigifles ABD气囊扩张器：用于贲门失弛缓症的扩张治疗。循导丝插入导管长度90cm，气囊长度为10cm，气囊直径有30mm、35mm和40mm三种。导管直径均为4.2mm，导丝可通过其孔道。导管与压力表相连，气囊最大压力1. 41kg/cm。

I`}r . :C..y)'带膜或不带膜内支架:自膨式支架由钦镍合金制成，术前将其压缩在直名、颇亦的外套管内，导人器和支架装为一体。【术前准备】 1.术前检查

(1)内镜检查：有无喉返神经麻痹及其程度；肿瘤

部位及长度；狭窄部位及长度，有无瘘管形成(必要时经活检孔注水观察患者有无咳嗽)；狭窄与食管入口的距离(颈部食管狭窄时)；狭窄与贲门的距离(下部食管狭窄时)。

(2)上消化道造影检查：肿瘤部位及长度，狭窄部位及长度消无食管纵轴的偏位，有无瘘管形成及其部位和方向。

2.肿瘤浸润或转移的相关检查

(1)CT、MRI:有无气管、支气管狭窄；有无大动脉浸润；有无瘘管(指巨大瘘管〕及其部位和方向；有无肺内浸润。

(2)支气管镜检查(必要时)：有无气管或支气管狭窄，狭窄部位及长度;有无瘘管形成及其部位和程度。

3 .按胃镜或结肠镜检查要求准备。

4.分别与患者及家属谈话，交代可能出现的并发症，并请患者本人及家属签字。

5.必要时可给予镇静药、解痉药注射。【术前准备】

1. Savsry-Guiland扩张器操作应在X线室进行，

如经验较足，难度不高可内镜下操作，无需X线下进行。步骤如下：

(1)直视下内镜靠近狭窄部，最好能通过狭窄处。 (2)透视下在体表用金属片标记狭窄部位。 (3)X丝透视下导丝通过狭窄部位15-20cm。 (4)沿导丝插入探条扩张器，根据狭窄程度选用不同程度探条，探条通过时会有一定阻力，此时术者用力要适度，可轻轻旋转探条并推进，当锥形端最粗冷面通过后阻力可明显减小。在X线透视下可见到探条的标记已通过狭窄处，交探条保留1~2min。

(5)保留导丝于原位，退出探条，更换大一号探条重复以上操作。

(6)如推进阻力不大，可一直更换到15mm直径的探条。

(7)如阻力太大，则本次更换的探条最好不要超过3根不同直径的探条。

(8)扩张结束后将探条和导丝一同拔出。 (9)再次内镜检查确认狭窄扩张程度及确定有无出血和穿孔。

2. Rigifiex ABD扩张器治疗贲门失弛缓症该气囊不能通过活检钳孔，操作时先置入导引钢丝，可在X线透视下或内镜监视下进行。内镜监视下扩张步骤如下：

(1)内镜下仔细观察贲门及食管粘膜，一步除外恶性病变。尽量吸尽食管腔内滞留液，将胃镜停留在胃窦腔，插入导丝进，退出胃镜。

(2)循导丝插入气囊扩张导管。

(3)在胃镜监视下调整气囊位置，使气囊中段骑跨于贲门处。

(4)缓慢充气，进一步确定气囊中段位于贲门处。 (5)气囊充气压力4~8磅/平方英寸，I如患者无特殊不适将气囊充气达10~15磅/平方英寸，保留1~2min后放气，内镜观察粘膜出血情况，如无明显出血和穿孔，可于2min后再次充气达10~15磅/平方英寸。

(6)缓慢拔出气囊及导丝。

(7)再次内镜观察扩张情况并确定有无并发症。 3.钛镍合金自膨式支架置入术支架主要金属支架，金属支架置入方法：

(1)插入内镜，从活检孔插入导丝，将导丝置于狭窄下段的食管或胃内，退出胃镜。

(2)循导丝缓慢推入支架导入器，在X线监视下确认支架的中心部位处于狭窄段的中点并覆盖病变的上下端；若不在X线监视下进行，需仔细测量支架的位置。 (3)打开保险，缓慢拉回外套管，用内套管顶住支架防止其移位。在胃镜监视下观察支架膨胀情况，约l0min后支架可完全膨胀。 (4)退出支架导入器。

(5)插入内镜，检查支架安装情况。

(6) 如果支架位置有偏差，可用取出器将支架取出重新放置，如稍向下，可向上拉出一部位以达到最佳位置。

【并发症】 1.出血； 2.穿孔； 3.感染。

腹膜腔穿刺术

目的

①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 ②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。 ③向腹膜腔内注入药物。

④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。

⑤施行腹水浓缩回输术。

⑥诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。

腹腔穿刺术适应症

1.腹水原因不明，或疑有内出血者。

2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。腹腔穿刺术禁忌症 1、广泛腹膜粘连者。

2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。

4、精神异常或不能配合者。 5、妊娠。腹腔穿刺术方法腹腔穿刺术术前指导

1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。

2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。 3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。 4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。腹腔穿刺术术前准备 1、操作室消毒

2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料

3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）

4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。 5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征 6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱

7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。 8、戴好帽子、口罩。 9、引导病人进入操作室。腹腔穿刺术操作步骤 1、部位选择

（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合

（2）左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉

（3）侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 2、体位参考

根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。 3、穿刺层次

(1)下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前

层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。

(2)左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。

(3)侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。 4、穿刺术

A 消毒、铺巾 a用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。 b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。 c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。

B 局部麻醉 a术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手

掰开麻药安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注。

C穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。 D术后处理 a抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。 b书写穿刺记录。

E 进针技术与失误防范 a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。 b 一定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。 c 进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。 d 放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。 e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。 f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。

腹腔穿刺术注意事项

1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。

2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。

3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。 5、注意无菌操作，以防止腹腔感染。

6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。

7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。

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