： 兰蔓三：兰 里 ！ 《中国医院管理》第３７卷第９期（总第４３４期）２Ｏｌ７年９月 基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ质量理论的我国护理环境的思考 李威 瞿平“。张雪。 摘要基于 眦 ｌｉａ 质量理论研究，即“结构一过程一结果”理论模式，分析其对护理环境的评价与维护。通过检 索患者安全的相关网站、案例和文献资料，结合三层维度来阐释优质护理环境与患者安全的关系，并对其进行本土化研究和 借鉴，提出相应建议，以期对保障患者安全有所帮助。 关键词Ｄｏｎａｌ＞ｅｄｉａｎ质量理论Ｒ１９７．３２３．４ 患者安全护理环境 文献标志码Ｂ 文章编号１Ｏ０１—５３２９（２０１７）０ｇ一０Ｏ６４一Ｏ３ 中图分类号Ｔｈｏｕｃｏｈ￣：ｏｆ ５Ｊｕｒｓｉｒ：￣３ Ｅ ｖ ０ｎｍ。 雹Ｚｎ Ｃｉｌ［￣ａ Ｂａｓｅ５ ｏｎ．Ｄ。ｎａｆ。。ｄ ａｎ Ｑｕａ｝ｉ２ｙ Ｙｈｅｏｗ／ＬＩ Ｗｅｉ． ④ ｐｉｎｇ．ＺＦ！ＡＮＧ Ｘｕｅ， ｅｈｉｎｅｓｏ Ｈｏｓｐｉ ０ａ ２ ｆＶｊａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０ ｉ ７， ３７（９）： Ｇ： —ＧＳ Ａ孙ｓｔｒａｃｔ Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ ｑｕａｌｉｔｙ ｔｈｅｏｒｙ，ｎａｍｅｌｙ “ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ—ｐｒＯｃｅｓｓ—ｏｕｔｃｏｍｅ”ｔｈｅｏｒｙ，ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ ｉｓ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｒｏｕｇｈ ｒｅｌａｔｅｄ ｗｅｂｓｉｔｅｓ，ｒｅｔｒｉｅｖａｌ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｆｅｔｙ ｃａｓｅ ａｎｄ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ａｎｄ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｗｉｔｈ ｔｈｒｅｅ ｌａｙｅｒｓ，ｔｈｅ ｈｉｇｈ ｑｕａｌｉｔｙ ｎｕｒｓｉｎｇ ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ ａｎｄ ｐａ— ｔｉｅｎｔ ｓａｆｅｔｙ ｉｓ ａｎａｌｙｚｅｄ，ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｉｔｓ ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ，ａｎｄ ｔｏ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｈｅｌｐ ｅｎｓｕｒｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ． ：＜ｅＶ ｗ０ ５’ｄｓ Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ ｑｕａｌｉｙ ｔｔｈｅｏｒｙ，ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｆｅｔｙ，ｎｕｒｓｉｎｇ ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ Ｉ ｓＥ—ａ ｈ０ｒ’ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｃｏｌｉｅｇｅ ｏｆ Ｈｕｍａｎｉｔｉｅｓ ａｎｄ Ｓｏｃｉａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｈａｒｂｉｎ Ｍｅｄｉｃａｆ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｒｂｉｎ，Ｈｅｉ— Ｉｏｎｇｊｉａｎｇ，１ ５００８１，Ｃｈｉｎａ 护理质量与安全一直是护理工作的核心。与此同时，护 与结果。提出这一质量三维理论是为了更好地评价包括护理质 理环境作为护理工作的基础，护理环境的安全对保障护理质 量与安全十分重要。然而在国际护理学会（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ 量在内的卫生体系整体质量，以达到保障患者安全的目的 －。 Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ质量理论开辟丁医疗服务质量从结构、过 程、结果３个维度进行测评的新视野，并率先将医疗服务质 Ｃｏｕｎｃｉｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ，ＩＣＮ）主导的研究调查中发现，目前 护理工作环境中存在工作量不合理、工作设备不充足、工作 环境不安全等情况，可能造成患者处于不安全护理环境的状 态之中 。近年来，国际护理学会为维护患者安全，积极推 量评价指标分为结构面指标、过程面指标和结果面指标。首 先，这些指标作为医疗管理数据化的衡量尺度，使其对医疗 质量评价更具有科学、实用、可操作性强的特点 ，。其次， 结构质量维度、过程质量维度、结果质量维度紧密相连，相 互支撑，对完整地评价护理环境具有指导意义。再次，Ｄｏ ｎａｂｅｄｉａｎ质量理论模式正逐步被应用于护理服务项目的方案 进创建优质的护理环境，向大众宣传“医疗护理人员应有优 质的护理工作环境，从而保障患者安全”的理念，希望引起 各界关注护理环境对患者安全与护理质量产生的影响。 １ Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ质量理论及价值阐释 设计、评价，护理质量评价体系的构建以及对护理环境的评 价等诸多方面，用于评估我国在护理环境中出现的问题，对 护理环境中关键项目的具体实践具有指导意义。 ２基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ质量理论审视护理环境中存在的问题 ２．１基于结构质量维度 Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ质量理论由美国学者Ａｖｅｄｉｓ Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ于 １９６６年提出，包含医疗服务质量的三大方面：结构一过程一 结果模式 。Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ质量理论是一种三维分类结构，３个 维度对质量的评价与维护有着不同的功能，对评价可能提升 患者安全的护理环境来说具有十分重要的意义。以下即为三 维结构：（１）结构质量维度。是提供医疗服务的静态指标， 包括医疗机构中的各类资源的配置和投入。（２）过程质量维 度。是评价医疗服务质量的动态指标，包括医疗机构服务部 门开展的工作，以及相应的实践活动。（３）结果质量维度。 是指患者在医疗机构接受治疗后，患者一方所呈现出的反应 从结构质量维度来看，促进患者安全的关键之一在于护 理环境中缺乏全员参与的相应制度，一线护理人员缺乏对影 响患者安全的护理环境因素的充分理解，医院管理层也缺乏 针对优质护理环境的适当规章制度。其中，足够的护理人力 结构与配置是结构质量层面的重要指标之一。在我国现今护 理环境中，护士数量不足仍是面临的主要问题。我国正计划 大力发展护士队伍，预计到２０２０年，全国护士总量达到４４５ 基金项目：２０１５年黑龙江省学位与研究生教育教学改革项目 （ＪＧＸＭ－ＨＬＪ一２０１５０７０）；２０１５年黑龙江省哲学社会科学研究规划项目 （１５ＥＤＢ０４） 万人，较２０１５年新增护士就业岗位１２１万个 ，。正因为我国 存在护理人力上的缺口，经常导致护理工作进行的不细致， 护理人员工作衔接不畅，由此而引发护理方面的不安全事件 黑龙江哈尔滨 １５００８１ 发生。 平；Ｅ－ｍａｉｌ：ｑｐｗａｎ５＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ ①哈尔滨医科大学人文社会科学学院通信作者：瞿此外，护理人员的专业能力和经验，即足以维护病人安 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１ ３７ Ｎｏ ９ ｆＳＵＭ Ｎｏ，４３４）Ｓｅｐ ２０１７ 基于１）ｌｌｍ・ｌ ｔ１ｉａｎ质量理论的我国护理环境的思考——李威等 《中国医院管理》第３７卷第９期（总第４３４期）如ｌ７年９月 全与提供好的护理的“能力标准”也是该层面所关注的重要 指标。护士注册制度可以证明护士的相关资质，所以注册护 士相比没有注册过的护士在能力方面也更可靠些。国家卫生 计生委介绍，截至２０１５年底，我国注册护士总数达到３２４．１ 万人，较２ｏＩＯ年的２０５．０万人增加了１１９．１万人。以为 在面对这些问题时并未能回溯性地探究错误发生的根本原 因，进而达到改善的目的”…。正因为存在以上问题，欲达到 病人安全的目标，应该着重在优质护理体系或医疗机构内结 构层面及过程的完备方面下功夫，方能获得良好的结果指 标，借此延伸建构出能维护患者安全的护理环境。 ２．３基于结果质量维度 例，２０１３年的联盟护士协会公布，在注册护士的比 例相当低，在工作状态的护士只有６０．４％注册过，远低于加 拿大护士协会２０１２年公布的８６．６％Ｉ 。可见，在现有的护理 运用结果质量维度来检视目前透过结构面及过程面所营 造的工作环境，是否发生护理不良事件及发生频率可作为该 层面的指标项目Ｊｉｌｌ￣护理不良事件是指在照护病人的专业标 准、常规或组织、程序发生不一致的情形，可能造成病 人受伤或存在潜在受伤的风险。医疗不良事件借由通报机制 得以被搜集，并进行根本原因分析，最后提出具体可行的改 善方案，使各医疗机构都可以学习改善，并建立安全的医疗 环境。然而这类护理差错事件如用药差错，可能存在受伤的 潜在风险，以及被及时阻止而尚未发生，他ｅｌｉｏｔ１何来评价都 是现实存在的问题。 ３对构建我国优质护理环境的完善对策 Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ质量理论的三层维度彼此相辅相成，完善的 环境下，我国护理人员数量与质量都存在不尽如人意之处。 ２．２基于过程质量维度 过程质量维度强调的是具有实际意义且可依循执行的过 程。包括训练汁划的落实、践行有效的监督、医疗机构内同 行间的相互学习及彼此能教学相长的课程。我国的不良事件 的报告制度及分析制度极不完善，在过程质量维度中是亟待 改进的项目。 ２．２．Ｉ 不良事件通报层面存在问题营造不良事件通报文 化，畅通沟通申诉渠道，能及时有效防止患者安全问题扩 大。美国医学研究机构（ＩＯＭ）于２００１年的《跨越品质鸿 沟：二十一世纪的新医疗体系》报告中提出医疗体系的创新 和改善医疗品质应为重点方向，并强调鼓励建立自愿性外部 通报制度是改善患者安全最基本且为最重要的措施之一 ，。 ２００７年，中国医院协会启动了患者安全（不良事件）自愿报 告系统，由于该系统采用自愿参加制度，所以尚未覆盖全国 系统是医疗护理行业发展的基石，若能建构一个不容易犯错 的护理工作环境，方能体现病人安全的优质健康照护环境， 达到医方与患方双赢的结果” 。为了保障患者安全与护理质 量，护理人力应纳入医院测评项目，以期产生实质的规范效 力。实行优质的护理工作环境认证制度，以能有效导引优质 护理环境的构建。提供相应的在线教育课程，鼓励临床人员 共同参与勘测目前工作环境需首先处理的问题，协助其能正 视优质护理环境对护理人员本身及患者安全所带来的影响。 ３．１结构质量维度：足够的护理人员及优秀的专业素质 维护患者安全是护理人员的重要职责，然而患者能否置 所有地方医疗机构。患者安全通报应该包括给药错误、跌 倒、针扎、管路、药物不良反应、输血、手术、公共意外等 事件 。医疗不良事件经常是由一连串的失误所造成，管理 者应针对医疗过程进行监测，及利用医院建立的病人安全通 报系统让员工通报，以利于收集、分析和改善，并从中学习 建立安全的医疗环境。通过医疗不良事件通报，可以从经验 中学习，以预防错误再发生。 身于安全的护理环境，绝非仅靠要求护理人员技能达成，更 要营造一个符合安全需求的护理环境。在这个优质护理环境 中，应按照相关标准配置护理人员，并明确合理护理人力与 然而，在我国，不良事件的通报存在很多问题。首先， 在主观方面，护理人员一旦发现错误，首先想到的是掩盖错 误，担心被同事发现后影响自己的声誉；在客观方面，不良 护理时数。另外，还应设立患者安全护理环境规范指引，包 括制定各项护理作业标准规范、相关管理办法，且定期检查 更新。同时，护理人员素质关乎病人安全与治疗结果，护理 事件通报机制不健全，渠道不畅通，并不是所有医院都具备 实行这种不良事件通报的制度。其次，与不良事件通报相配 套的应该是不惩罚制度，对于积极上报不良事件的护理人 员，应该做的是分析原因，而不应该是追究通报者的责任， 我国目前的医疗机构环境对于构建优质护理环境亟待进一步 发展 。 人员应符合执业资格并隶属于编制内人员。他们应在明确的 护理规章、权责与执业范围且定期检查更新的环境中工作 。 因此，足够的护理人员及优秀的专业素质才是检验护理环境 品质的重点内容，这同样也是维护患者安全必须存有的安全 观念。 ２．２．２不良事件分析层面存在问题在临床实际工作中，发 生危害患者安全事件时，大都惯性地怪罪甚至直接处罚当事 ３．２过程质量维度：通畅的不良事件通报制度 首先，医院管理者和员工应建立通畅的不良事件通报制 度，从中学习建立安全的医疗环境，以增进患者安全。还应 落实各项护理照护标准、感染控制及异常事件防护守则。有 条件的还应该举办护理、感染控制及不良事件防护的相关讨 论会，共同交流经验，有助于共同提高照护水平。营造异常 的护理人员，并且试图以尝试改变其行为作为保障患者安全 的手段。然而，缺少对护理差错的深层分析，是不利于防止 护理差错的。过去人们以为只要够努力、够注意就不会犯 错，事实上无论受过多少训练或有多少经验，护理人员仍无 法避免犯错。 现今，多数医疗问题的发生是来自系统层面的疏失，仅 以改正犯错者个人的行为，无法有效排除错误，建立不容易 犯错的医疗环境，才是防范错误、维系病人安全的根本要 法。通过凋查研究发现，医疗护理过程中错误的发生主要来 自于不良的系统设计、工作流程或工作条件，但是医疗机构 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏｌ ３７ Ｎｏ ９（ＳＵＭ Ｎｏ．４３４）Ｓｅｐ ２０１ ７ 事件通报文化，畅通沟通申诉渠道，及时有效地防止患者安 全问题扩大化。此外，在护理工作方面，还需落实护理记录 的正确与翔实撰写，以作为护理不良事件发生时人员问责厘 清的依据，且护理记录内容可作为相关教育课程之教材，落 实执行过程、教育、训练、稽核与检视成效，执行完整、正 确的护理过程，翔实撰写护理记录。还应该开展相关患者安 基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ质量理论的我国护理环境的思考——李《中国医院管理》第３７卷第９期（总第４３４期）２０１７年９月 威等 全教育培训，鼓励病人及家属 照护人员沟通他仃Ｊ关心的安 全问题 ７６９－７７２． 【５ｌ罔家卫生计生委．力争２０２０年［ｆＩ国｝，Ｉ｝：总苗达４４５万ｔＪＩ．Ｉ卜周 院 院长，２０１６（１ ０）：ｌ６． ３３ 结果质量维度：深层地测评与分析不良事件 当发生不愿看到的医疗不良事件时，应整体性回顾结构 质量层面与过程质量层面，以进行安全问题的分析与探讨， 目的是彻底解决系统结构方面的漏洞，改变不分析原因就纠 责个人行为的错误做法。综合国内外学者对于病人负向结果 的研究结果、病患对护理照护的满意度及护理记录的完整 ｆ６１ Ｊ占｛幸生，熊道芬，陈玉枝．护胖Ｉ－＇作环境【ｊ．病人安全【Ｊ１．新台．１匕护 理期刊，２ｏ０８，１０（２）：ｌ一７． ｆ７ｌ ＤＥＢＲＡ Ｋｉｅｇａｈｔｉｅ，ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ Ｐｒｙｏｒ，ＳＴＵＡＲＴ Ｍａｒｓｈａｌｌ，ｅｔ ａ１． Ｊｕｎｉ（Ｉｒ（］ｏｅｔｏ！’ｓ ａｎｄ ｎｕｒｓｅｓ’ｖｉｅｗｓ ａｎｄ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｅｌ＇ＦＯｒ： ｍｏｖｉｎｇ ｔｏｗａｒｄ ｓｈａｒｅｄ ｌｅａｒｎｉｎｇ ａｌｌｄ ｒｅｓｐｏｎｓｉｔ，ｉｌｉｔｙ［ＪＩ．Ｊｏｔｕ＇ｎａｌ ｏ１ Ｉｎｔｅｒ— ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ Ｅｄｕ（’ａｔｉｏｎ＆Ｐｒａｃｔｉ（ ，２０１６．２（４）：２ｌ一２７． 性，笔者认为应坚持记录并测评：病人跌倒发生率、病人住 院压疮发生率、病人院内感染发牛率、病人异常事件发生 率、护理人员给药错误发生率、病患对护理照护的满意度、 病患及家属对护理照护的抱怨、护理记录的完整性等一系列 保障患者安全的护理环境指标” 。通过对这些指标进行测评 与分析，将有助于减少不良事件的发生。 参号交献 【８】稗艳敏，刘 ，刘哑民．我同【廷疗小良事件报告系统研究与Ｊ 用 现状述评 。中国医院管理，２０１２，３２（１Ｏ）：４０—４Ｉ ．ｆ９ｌ崔颖，席修ＨＪ】，张进生，等．隈疗安全不良事件报告的现状调查 及影响因素分析『Ｊ１．中国 院管理，２０ｌ３，３３（１０）：１３一ｌ５． ［１０ｌ姜沽，郑尚维，李幼平，等．我国医患关系实证研究的现状分析 与实汪对策 ．医学与讲学，２０１２，３３（１０）：１ ８—２２． ［１ｌｌ王大鹏，柳萍，李春峰．基于结构，『程模剐的丁－术审病人安全影 响因索研究ＩＪ１＿中国医院管理，２０１６，３６（Ｉ）：６ｌ～６２． ｆｌ２１孙涛，王硕，王娜，等．结构方程模型Ｆ医患关系质 测量幞型 ｆｌ】ＦＩＴＺＰＡＴＲＩＣＫ Ｊｏｙｒｅ Ｊ．Ｑｕａｌｉｔｙ ａｎｄ ｓ＇，ｆｅｔｙ ｉｎ ｎｕｒｓｉｎｇ ｅｄｕｃａｔｉｎｎ［Ｊ１． Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ Ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ，２０１４，３５（４）：２１ １－２１２． 的构建与验ｈ￣［Ｊ１．中幽医院管理，２０１４，３４（４）：４６—４８． ｆ１３Ｉ冯灵，陈红，杨蓉，等．我 护 人力资源配置现状分析『Ｊ１． 中国医院管理，２０１３，３３（８）：６９—７Ｉ． 『２１ ＡＹＡＮＩＡＮ Ｊｏｈｎ Ｚ．ＭＡＲＫＥＬ ｌｔｏｗａｒｄ．Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ’Ｓ ｌａｓｔｉｎｇ ｆｉ＇ａｍｅ— ｗｏｒｋ ｆｉ）ｒ ｈｅａｈｈ ｃａｒｅ ｑｕａｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｔｈｅ Ｎｅｗ Ｅｎｇｌａｍ｛Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉ— ｃｉｎｅ．２０１６．３７５（３）：２０５—２０７． 【ｌ４ｌ程艳敏，颜建华，刘 ，等．医疗不良事件报街系统￣ｌＪ／］Ｊ现状调 杏ｌＪ１．中国医院管理，２０１４．３４（１０）：４ｌ一４３． ｆ３１郭欣，陈资，施雁．基于Ｄｏｎａｔ）ｅｄｉａｎ质量 沦构建的护理质 评 价标准之『日Ｊ影响天系的研究现状【Ｊ１．１｛厂１理学杂志 ２０１４．２９（９）： ２－９４． 『１５ｌ征晖，王颖，徐蓉，等．基于护理质量评价指标的质 与发令管 理…．中困医院，２０ｌ６，２０（３）：７－８． ■ ［４１崔金锐，陈ｌ炎．Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ结构一过ｌ程一结果模式在护珲敏感性 质 指标构建【１１的应用进展『＿『１．护理研究，２０１５，２９（３）： Ｉ收稿日期２０１７—０７—１０１（编辑张鹏） （上接第１７页） 则能促进医生更好地完成岗位要求的工作任务，与医院建立 紧密共荣的关系，对医院理念与价值更加认同并为之努力。 这一结果与“物质奖励是员工正向激励的重要因素”这一经 参学丈献 【ｌ １ ＧＵＥＳＴ Ｄ．Ｔｈｅ ｐｓｙｃｌｍｌｏｇｙ ｒ’ｆ ｔｈｅ ｅｍ１）ｈ）ｙｍｅｎｔ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｌ）：ａｎ ａｎａｌｙ－ 典的强化理论观点ＩＩＯｌ相一致。然而，医院关系责任的履行在 多元回归分析中，末见对医生各维度责任的影响有统计学意 义。这可能由于医生认为自身关系责任的履行，更多在于所 处科室内环境、人际氛围以及医务人员问的互动，＿ｌ＿ｊ医院在 关系责任方面的腹行相关性不大。 此外，我们研究发现， 院 念责任对医生交易、发 展、关系、理念责任的影响均有显著正向作用．．这提示医院 ｓｉｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｐｓｙ（’ｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｏｎｌｒａ（‘ｔｌＪ１．￣ｐｌｉｅｄ Ｐｓｙ（・ｈ０Ｉ（’ｇｙ ２００４，５３（４）：５４ｌ一５５５． ｆ２１石建伟，周萍，薛迪，等．公直医院医生一Ｃ，ｔｑ！契约测评 表研究ｌＪ１ ．巾国医院管理，２０１６，３６（３）：Ｉ９—２１． ［３１张瑜，周萍，石建伟，等．公 医院医＇ｔ－ｘ＇Ｊ 医院贵仟实际履行状 况的评价ｌＪｌ＿中网医院管理，２０１６，３６（３）：２２—２４． 【４１自飞，石建伟，埘萍，等．公 医院医， 对自身赘仟实际履 状 况的评价ＩＪＪ＿中国医院管理，２０１６，３６（３）：２５—２７． ｆ５１尼 荣．层级回归方法及其在 会科学ｑ｜的应用…．教育研究 ｊ实 验，２００４（Ｉ】：５１－５６． 应为其理念、使命付出更多的努力，如积极投入资源，营造 组织氛围，加强内涵建议，优化管理绩效等，以此来保障促 进组织价值、理念的实现，这也会使得医生更加自觉积极地 投入工作，完成分派的任务，努力提升自身能力，乐于团队 合作，全力为医院理念与使命作贡献。可见，医院理念责任 履行的重要意义。 １６】冷明佯，李正父．五省市医患火系 医德医风脱状跟踪￣ｆＮ－［ＪＩ． 中国医院管理，２００８，２８（７）：４０—４３． 【７１郭冰．教学医院医患关系与医德医风评价研析『Ｊ１．ｒ｝ｌ ｌｌ 院符理， ２０１１，３Ｉ（１２）：８８—８９． 就 院责任４个因子而占：对 生交易和关系责任影响 最大的是医院交易责任，医院理念责任次之；对医隹发展和 理念责任影响最大的是医院理念责任。这基本符合我们对医 生心理契约理论结构高低水平的划分”“，关系与交易责任划 Ｉ８ｌ冷明祥．李正关．匠，肯ｒｆ『医患炎系 』医德 风观状跟踪研折ｌ Ｊ１． 中同医院管理，２（Ｉ｛１８，２８（７）：４０～４３． 『９】用琼，刘小莉，蜓熳，等．武汉巾 三叶１ 院新职Ｉ 德医风认 知情况调查ＩＪ］．Ｊ矢 与礼会，２（）ｌ７，３０（４）：５ｌ一５３． 『ｌ（）ｌ钟力平．斯金纳的强化理论及 应Ｉ１］［，１１． 、ｉ 改 （２）：７０—７１． 僻 ，２１／０８ 分为低水平，理念与发展责任划分为高水平 、在医院与医生 之问４类责任的对应关系巾，我们也发现，医院低水平责任 对医生低水平责任的影响效应更大，医院高水平责任对医生 ｆｌｌ１周萍，石建伟，阵迪，等．公立医院医 ｉ心 契约测 的研究路 径沦述［Ｊ１．Ｉ｝】国医院管胖，２０１６，３６（３）：Ｉ６—１９． 一 高水平责任的影响效应更大。 Ｉ收稿日期２１１１７—０３—１４１（编辑刘勇） Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏｌ ３７ Ｎｏ ９（ＳＵＭ Ｎｏ ４３４）Ｓｅｐ ２０１７
