网络教育学生入学登记表

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网络教育级学生入学登记表

　填表日期：　　年月　日　学习中心名学习中心代码称学号姓名有效证件号码通讯地址联系方式联系电话电子邮箱(E-mail)性别出生日期民族邮政编码一寸免冠照片政治面貌入学前最高学历毕业证书类别原毕业学校现报读专业名称从业职业状况入学考试成绩成绩1：　　　　成绩2：　　　　成绩3：起　止　时　间本人简历（从中学填起，不要间断）年　月至　　　年　月年　月至　　　年　月年　月至　　　年　月年　月至　　　年　月家庭主要关系关系姓名联系电话工作单位或联系地址及职务学习学校或工作单位担任职务原专业毕业证编号培养层次就读形式网络教育个人声明　　本人郑重声明：本表所填个人资料及所附证明材料均真实有效。若由于本人所填资料及提供的证明材料（特别是专升本层次的专科（本科）毕业证必须是国家承认的国民教育系列大学专科（本科）文凭、身份证等）有虚假或不实，所造成的任何不良后果，均由本人负责，西南科技大学及其校外学习中心不承担任何责任。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　声明人（签字）：　　　　　　　　　年　　月　　日校外学习中心意见：网络教育学院教育科意见：　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日42

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