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以休克为首发表现的肾病综合征3例临床分析

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维普资讯 http://www.cqvip.com 3012 实用医学杂志2008年第24卷第l7 康,2004,20(4):133. [4]李树玲.乳癌早期发现的意义及要领[J].中国实用外科杂志, 1996,16(4):196. [6]Morris E A.Screening for breast cncaer with MRI[J].Semin Ultrasound CT MR,2003,24(1):45—54. [5]Majid A S,deparedes E S,Doherty R D,et 1a.Missed breast carci. noma:piftalls and pearls[J].Radiographics,2003,23(4):881—895. [7]赵俊京,王红光,李智岗,等.乳腺cR技术规范化探讨[J]. 中国医学影像技术,2004,20(3):429. (收稿:2008一O1—27修回: ̄oo8-o2—23) 以休克为首发表现的肾病综合征3例临床分析 肾病综合征是由于多种病因、病理、 发病机制和临床疾病引起的一组综合 征,表现为大量蛋白尿(≥3.5 g/24 h)、低 蛋白血症(≤30 g/L),常伴有水肿、高 脂血症[¨。肾病综合征可并发感染、急性 肾功能衰竭、血栓栓塞、营养不良,肾病 综合征并发休克并不多见,主要由于出 现严重血容量不足,通常与突然发作的 肾病综合征、严重的低蛋白血症和过度 使用强力利尿剂、感染等有关。本文报道 3例以引起临床重视。 1临床资料 例1,患者女,18岁,实习护士,因 “泡沫尿、四肢水肿2 d,晕厥2次”急诊 人院,患者于人院前2 d上班时觉头晕, 无视物旋转,继之出现晕厥,意识丧失, 无大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫,数 分钟后自行醒转,醒后感头晕并恶心、呕 吐1次,为胃内容物,回宿舍休息:下午 时又出现晕厥,症状如前,被家人急送医 院。既往体健。体格检查:T 37 ̄C,P 110 次/min,血压测不出,四肢末梢发凉,两 肺呼吸音粗,未闻及干湿哕音,心律齐, 未闻及杂音,腹平软,双下肢凹陷性水 肿。实验室检查血常规WBC 21.4 x 10 / L,N 0.85,Hb 183 g/L,HCT 0.535,PLT 371 x 10 /L。尿PRO(++++)、RBC(+++), 血BUN 7.1 mmol/L、Scr 92 ̄mol/L.ALB 9 g/L,24 h尿蛋白定量18.6 g.血糖8.05 mmol/L,血K 7.00 mmol/L,CPCO2 13.7 mmol/L,血C1 108.8 mmol/L,Ca 1.81 mmol/L,胸片示:两下肺感染。初步诊断: 肾病综合征,感染性休克,高钾血症,代 谢性酸中毒。予多巴胺升压、5%SB碱化 尿液、纠正代谢性酸中毒,同时予降钾树 脂、10%葡萄糖酸钙降血钾处理,锐欣、 环丙沙星抗炎、补液扩容后血压上升, 病情稳定后积极肾穿刺病理示微小病 变肾病。 例2,患者男,35岁,高校教师,因 作者单位:321000浙江省金华市人民医 院肾内科 叶玉燕 “发热、呕吐、腹泻伴双下肢水肿5 d”人 阴、水肿消退。 院。患者人院前不明原因发热,最高达 2讨论 40 ̄C,伴腹泻,每天4—6次,为稀黄水样 肾病综合征患者易发生感染.其机 便,量多,无里急后重,无黏液血便,就诊 制为:(1)肾病综合征时血中I 水平常明 我院时血压70/40 mmHg,急查WBC 1.5 显下降,其原因有①尿液中丢失伴近曲 x 10 /L,Hb 80 g/L,PLT 15 x 109/L,尿 小管的重吸收及分解代谢异常;②本征 PRO(++++),RBC(+)/Hp,血BUN 9.4 时淋巴细胞合成IgG下降,T细胞介导的 mmol/L。Scr 234 Ixmol/L,ALB 13 g/L,血 IgM转化合成IgG下降:③与全身的营养 K 2.94 mmol/L,CPCO2 9 mmol/L,血Cl 状况差有关:④有时本症可发生在先天低 101.8 mmol/L,Ca 1.54 mmol/L,ESR 116 IgG血症患者。(2)补体成分。血清中因子 mm/h,体格检查:T 39.5℃,P 120次/ B(旁路激活补体)下降,因随尿排出增 min,BP 70/40 mmHg,神志模糊,全身皮 加,而失去对某些细菌的调理素作用。 肤黏膜未见淤点淤斑,颈软,两肺呼吸 (3)白细胞功能下降。本症患者血浆抑制 音清,四肢末梢发凉,脉搏细速,两肺呼 正常白细胞的吞噬功能,缓解期此作用 吸音粗,未闻及干湿哕音,心律齐,未及 消除;体内某些抑制因子使T细胞的活 杂音,腹平软,双下肢凹陷性水肿。予多 性受到抑制。(4)低转铁蛋白及低锌血症 巴胺升压、百力欣、环丙沙星抗炎、补液 及低白蛋白血症、脂蛋白血中增加,前列 扩容后血压上升.单采血小板静滴升血 腺素合成增加及免疫抑制剂的使用(特 小板,惠尔血升白细胞,静滴及口服补 别是环磷酰胺)对淋巴细胞的功能有重 钾,低分子肝素抗凝等治疗,24 h尿蛋 要影响。尿中锌的丢失使依赖锌胸腺素 白定量5.9 g,骨髓检查示感染骨髓象, 产生不足,导致机体抵抗力下降。另外,胸 活检示造血细胞三系增生低下。病情稳 水、胸腔积液、皮下积液均易感染[ 。低 定后积极肾穿刺病理示:局灶硬化性肾 血容量是肾病综合征常出现的另一种并 小球肾炎。 发症,肾病综合征易并发低血容量主要 例3,患者男,72岁、退休工人,因 是大量蛋白尿、严重的低蛋白血症致胶 “水肿2个月余,尿少、乏力2 d”人院。患 体渗透压低、血容量少和过度使用强力 者于人院前2个月余无明显诱因下出现 利尿剂有关;患者易出现恶心、呕吐、腹 颜面及双下肢水肿,曾在当地医院检查 泻、感染高热、摄人少等情况致血容量 发现蛋白尿及血尿,自配草药治疗,尿量 不足。 明显增多,水肿有所消退,但胃纳减少,2 肾病综合征并发休克主要由于感染 d前出现乏力、少尿情况,人院查体:神志 和低血容量二大原因,治疗原则应及时 清,BP 80/40 mmHg、四肢末梢发凉,脉搏 补液、扩容、纠正酸中毒、改善微循环恢 细速,两肺呼吸音清,未闻及干湿哕音,心 复正常组织灌注.维持水电解质平衡。及 律齐。未及杂音。腹软,移动性浊音阳性, 时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素 双下肢凹陷性水肿。实验室及检查尿 治疗,并加强支持治疗,同时应用足量糖 PRO(++++)、RBC(+)/Hp,血BUN 6.2 皮质激素,使用适量利尿剂。 mmol/L,Scr 86 Ixmol/L,ALB 11.3 g/L,24 3参考文献 h尿蛋白定量4.30 g,血糖7.6 mmol/L, 『1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人 血K 3.01 mmol/L,CPCO2 13.7 mmol/L, 民卫生出版社,1996:631—639. 血cl 98 mmol/L,Ca 1.90 mmol/L,根据其 『21刘玉春,王海燕.肾病综合征[M]∥董 他各项检查考虑原发性肾病综合征,因 德长.肾脏病学.上海:上海科学技术出 患者不接受肾穿刺而未行病理检查,治 版社.1999:457—463. 疗予扩容补液改善微循环.纠正水电解 (收稿:2007—12—05) 质紊乱及糖皮质激素等治疗后蛋白转 

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