医师执业注册单位：
考核周期： 年 月 至 年 月 姓名 医师执业证书编 码 性别 科室 行为记录（须注明时间） 填写人： 单位盖章： 年 月 日
注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成
指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
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