做事多一点；微笑多一点。
脑筋活一点；嘴巴甜一点。
效率高一点;说话轻一点。
行动快一点;服务好一点.
脾气小一点;沟通多一点.
- 1 -
医院病区管理制度
服务病人六不准：
一、 不准打骂病人。
二、 不准男医生（单人单独）进入女病区。 三、 不准女医生（单人单独）进入男病区。
四、 不准带棍棒、绳索、刀具、玻璃危险物品进入病区。 五、 不准吃喝拿要病人家属红包钱财。 六、 不准泄露精神病人的一切隐私。
服务工作必须坚持视病人为亲人，一切为了病人，为了病人的一切，患者家属的满意是我们追求的目标，患者个人的平安和康复师我们的心愿。
- 2 -
医院工作人员守则和医德规范
一、 守则 (一)
热爱祖国,热爱共产党，热爱社会主义，坚持马列主义、毛泽
东思想。 (二)
发扬救死扶伤实行革命的人道主义精神，同情和尊重病人，全
心全意为病人服 (三) (四) (五) (六) (七)
带头遵守国家法令,模范地执行各项卫生法规。
服从组织,关心集体，团结友爱，勇下开展批评与白我批评。 对工作极端负责，严格规章制度和操作常规。 廉洁奉公，坚守岗位,尽职尽责,自觉抵制不正之风。
讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动,美化环境，保持医院
整洁肃静。 (八)
保密守则
1. 不该问的机密，绝对不问。 2. 不该看的机密，绝对不看。 3. 不该记录的机密，绝对不记录。 4. 不在非保密本上记录机密。 5. 不在私人通信中涉及机密.
6. 不在公共场所和家属、子女、亲友面前谈论机密。 7. 不在不利于保密的地方存放机密文件、资料。 8. 不在普通电话、明码电报、普通邮局传达机密事项。
- 3 -
9. 不携带机密材料游览、参观、探亲、访友和出入公共场所。 二、 规范 (一) (二) (三) (四) (五) (六) (七) (八)
遵守公德。 热爱医学. 救死扶伤。 高度同情。 尊重病人。 讲究卫生。 廉洁奉公. 团结互助。
- 4 -
精神科护理基本技能
一、 接触患者与建立护患关系的要求： 1. 了解、熟悉患者的基本情况。
2. 具有同理心：同理心是指护士能进入患者的内心世界，从他的认知角度来看事物，也就是常说的“设身处地、将心比心\".
3. 接纳、容忍患者：接纳是指护理人员要以患者是具有正常人的基本人权与尊严的态度来接受患者。一个接纳患者的护士，能容忍患者所表现的疾病言行.
4. 尊重患者：在接触交往中，要特别注意尊重患者,平等待人,说话和气,以平常心对待他们。对患者的症状，勿歧视、讥笑，勿闲谈议论。对患者的病史、隐私要保密，勿作笑料。尊重患者的知情权，以求得患者合作。
5. 持续性和一致性的态度：持续性是指患者在住院期内有相对固定的护士与其经常性地接触沟通，使其得到关心、支持、安慰.一致性是指护士对同一患者应前后一致或对不同患者要始终以一样的真诚态度接纳、对待;病区内护理人员都要以一致性方式处理患者的问题。
6. 要提高自身素质：护士对患者的影响力,来自护士自身的言行、素质、形象、知识、技能给患者的感受而形成的。因此护士必须意识到自己的作用，努力完善“自我”.
- 5 -
二、 接触患者与建立护患关系的技巧
1. 接触交谈的基本态度；礼貌是接触、交谈的基本态度。
2. 接触交谈的起始语：首先做到未开口先微笑，从关心患者的生活起居作起始话题,开头说话要灵活、自然,气氛要轻松、随和。然后，在不知不觉中转入欲了解的情况或渗透需指导的内容。 3. 接触交谈过程中的技巧
三、 影响护患交流的相关因素 1. 护士自身个性不成熟 2. 使用不良的交流方式 3. 交流缺少事前计划
4. 其他：如不了解患者的情况；没能采取一致性态度对待患者；将患者的隐私外泄，作为谈笑话题.
四、 精神疾病的观察的内客：
1. 一般情况:患者的仪容、修饰、衣着与个人卫生情况;生活自理的程度;睡眠、进食、排泄、月经情况等；与周围人接触交往的态度，参加工、娱、体与学习学活动时的情况。
2. 精神症状:患者有无意识障碍,如对时间、地点、人物是否正确认知；有无幻觉、妄想、病理性情感、病态行为，自知力等。
3. 躯体情况：患者的生命体征；有无躯体各系统疾病或症状；有无脱水、浮肿、呕吐、外伤等情况。
- 6 -
4、治疗情况：患者对治疗的合作程度；治疗效果及药物的不良反应，有无药物过敏及其他不适感。
5、心理需求：包括患者目前的心理负担、心理需求、急需要求解决的问题,以及心理护理的效果.
五、 精神疾病的观察的方法
1. 直接观察:是指护士与患者直接接触进行面对面交谈或护理体检来了解患者的情况.或护士从旁注视患者独处时、与人交往时、参加集体活动时的动态表现。
2. 间接观察：是指护士通过患者的亲朋好友、同事及病友了解患者的情况。或从患者的书信、日记、绘画、手工作品中了解患者的思维活动及有关的情况.
六、 精神疾病的观察要求 1. 客观性 2. 整体性 3. 目的性、计划性 4. 要在患者不知不觉中进行
七、 护理记录：
是护士将观察到的结果及进行的护理过程用文字描述或表格填写的形式记载之，以供其他医务人员了解患者病情，确定或修改医疗
- 7 -
护理的措施。同时，积累起来的记录，可以看出患者病情演变的过程.护理记录是医疗文件的一部分，常作为科研的资料，医患有法律纠纷时，还要作为法庭的证据。
八、 护理记录的内客：
1. 入院护理评估单：记录内容包括一般资料、简要病史、精神症状、心理社会情况、日常生活与自理程度、护理体检、主要护理问题、护理要点等。
2. 入院护理记录：入院时间、陪同者、住院次数、入院方式、本次入院原因、主要病情、入室后体温、入院后的表现、护理注意点。 3. 住院期间动态护理记录：在疾病过程中，患者的情况不断发生变化,护士将根据病情，对不同的患者分别进行每班、每日、每周或阶段性护理评估，并按日期、时间的顺序记录。
4. 出院护理记录：内容为入院次数、本次入院时主要精神症状、诊断、治疗、护理、目前精神症状缓解程度、自知力恢复情况、何人来院陪同、带药情况、向家属交代服药方法、门诊随访、病情观察及注意事项、防复发措施等。
5. 其他：如新入院护理病例讨论记录，阶段护理记录，假出院记录，返院护理记录，转院、出院护理记录，死亡护理记录等等。
九、 护理记录的书写要求 1. 客观；
- 8 -
2. 及时、准确、具体、简明； 3. 项目齐全，字体端正、字迹清晰;
4. 使用蓝黑水笔作记录，严禁使用修正液、橡皮、剪贴、刮。修改时按规定进行，签上全名。 5. 记录完成后签全名及时间.
6. 新入院患者,日夜三班连续三天写护理记录。重症患者日夜三班书写护理记录.一般患者每周1-2次书写护理记录。特殊情况随时记录。
十、 精神科基础护理:
主要包括患者的安全护理、个人卫生日常生活护理、饮食护理、睡眠护理等.
十一、 精神科安全护理： 1. 掌握病情
2. 与患者建立信赖关系 3. 严格执行护理常规与工作制度 4. 加强巡查严防意外 5. 加强安全管理 6. 宣传和教育
- 9 -
十二、 精神疾病患者日常生活护理 1. 重视卫生宜教 2. 口腔卫生护理 3. 皮肤(毛发）护理 4. 排泄护理 5. 衣着卫生冷暖护理
6. 关心和帮助患者修饰仪表仪容
十三、 精神疾病患者饮食护理 1. 进餐前的准备 2. 进餐时护理
十四、 精神疾病患者睡眠护理 1. 造良好的睡眠环境 2. 安排合理的作息制度 3. 促进患者养成有利睡眠的习惯 4. 做好睡眠时的生活护理 5. 加强巡视严防意外 6. 未入眠患者的护理
(1) 体谅患者的痛苦与烦恼心情 (2) 指导患者运用放松方法 (3) 分析失眠原困，对症处理
- 10 -
十五、 精神疾病患者的管理 1. 制订有关制度 2. 树立良好风气 3. 丰富住院生活
十六、 与精神障碍病人接触交谈过程中的技巧
1. 护士要用期待、关切的目光注视患者的头面部，以示真诚地倾听患者讲话。
2. 表情要自然护士的外表情感不宜过于丰富,面部表情要自然。 3. 姿态要稳重：举止要文雅，距离要恰当，站坐姿势要自然、稳重、有精神。
4. 语态要有修养:护士要善于多运用尊敬语、安慰语、鼓励语。说话时语气要轻柔、和善。语速不宜过快。吐字要清晰。
5. 善于倾听：患者说话时，不要随意插话，要耐心让患者把想说的讲完，把意思表达完整。这样既可使患者感到舒畅、轻松,也利于全面了解患者的情况。然后针对诉说的内容，对患者进行疏导、鼓励、给予帮助，使患者感到心理上有依靠、有知己感。 6. 善于引导患者话题：要适时地对话题作必要的引导。对患者不愿意交谈的问题切忌追问，对思维散漫的患者没无边际的话题,要抓住机会引向预定目标。
7. 适当运用沉默的沟通技巧：适当的沉默,给患者以思考,调整思路的时间，也暗示患者护士希望他讲话。
- 11 -
8. 适时运用皮肤触摸法：人体的皮肤接触能表达强烈的情感交流，如关心、同情、安慰、亲近等。接触时，必须根据患者的年龄、性别、宗教、文化、病情等具体情况而采用不同的触摸方式,使交谈更融洽、深入。
9. 对交谈困难的患者方法要灵活：与老年患者或听力差者，说话时适度靠近患者耳朵，声音稍大些，语速要放慢。对语言表达困难的患者，要耐心倾听，高度专注领会。
10. 善于察言观色观察患者情绪变化，注意患者神态表情、语速、语气、声调、姿态、举动等，以探索患者的心理活动.
11. 善用重述、归纳、澄清的交谈技巧：当交谈告一段落或一个主题结束时，将患者所述内客进行归纳,重述给患者听，使患者感到护士确实在认真地听他诉述,并已理解他所表达的意思。 12. 对不同精神症状的患者接触时要灵活采用不同的接触方法.
十七、 进餐时护理
1. 在进餐过程中，护士负责观察患者进餐时秩序、进食量、进食速度。防止患者抢食、倒食、藏食，防范患者用餐具伤人或自伤.巡查有无遗漏或逃避进餐的患者,并时时提醒患者,细嚼、慢咽，谨防呛食、窒息。
2. 对年老或药物反应严重、吞咽动作迟缓的患者给予软食或无牙软食，酌情为患者剔去骨头.
3. 进餐时切勿催促,给予充分时间，必要时予以每口小量喂食。并由
- 12 -
专人照顾,严防意外.
4. 对抢食、暴食患者,安排单独进餐，劝其放慢进食速度，以免狼吞虎咽发生喉头梗塞。并适当限制进食量,以防过饱发生急性胃扩张等意外。
5. 对不愿进食、拒食患者，针对不同原因，想法使之进食。必要时给予鼻饲或静脉补液，并作进食记录,重点交班。
(1) 对被害妄想、疑心饭菜有毒者，可让其任意挑选饭菜，或由他人先试尝，或与他人交换食物.适当满足要求,以解除疑虑，促使进食.
(2) 对罪恶妄想，自认罪大恶极、低人一等,不配吃好的而拒绝进食的患者，可将饭菜拌杂,使患者误认为是他人的残汤剩饭而促使进食。
(3) 对疑病妄想、牵连观念、忧郁不欢、消极自杀、否认有病而不肯进食的患者，应耐心劝导、解释、鼓励，亦可邀请其他患者协同劝说。
(4) 对由于被幻听吸引其注意力而不肯进食的患者，可在其耳旁以较大声音劝导提醒,以干扰幻听而促使进食。
(5) 对阵发性行为紊乱、躁动不安而不肯进食的患者，应视具体情况，不受作息进餐时间的限制,待其病情发作过后较合作时，劝食或喂食。
(6) 木僵、紧张症状群的拒食患者，宜在夜深人静或置于幽暗宁静的环境中（有时会自行进食），试予喂食，以补鼻饲之不足。
- 13 -
(7) 件有发热、内外科疾患的患者，因食欲不佳而不愿进食的,应耐心劝说，并尽力设法烹饪患者喜爱的饮食，使之进食。亦可允许家属送饭菜.
6. 对欲吞食异物的患者要重点观察，必要时予以隔离。外出活动需专人看护，以防食脏物、什物、危险物品等。
- 14 -
精神科护理操作规程
一、一般护理常规
1. 为新入院患者办理住院手续后请家属提供病史资料，详细询问有关杀、他伤、毁物、潜逃等情况.根据病情安排病室,向家属作住院介绍。有传染性疾病的患者安排隔离护理，防止医院内交叉感染。
2. 办理入院手续时严格检查危险品，贵重物品当面交家属带回。患者日用品、衣物均应写好姓名(上衣写在下衣襟内侧，裤子写在裤腰内侧,毛衣用布条写好缝上)按件登记、妥善保管，零用钱脚专人登记管理并有家属签名。
3. 新入院患者每日2次测量体温、脉搏、呼吸，连续3天,无异常后每日测量1次，画在体温单上。半年以上的长期住院患者若无特殊病情需要，可使用专用体温记录单。住院第一天测血压、体重并记录。有发热、低体温或病情需要的尊医嘱测量。 4. 协助新入院患者做好卫生处理,包括沐浴、更衣、剪指甲等。观察全身皮肤情况，如有伤痕、压疮、头虱、体虱等异常情况应及时处理并记录。
5. 向患者介绍病房情况，包括负责医生、责任护士、病室环境、作息制度等内容(意识不清、不合作者可暂缓），注意态度要平和、耐心。
6. 入院当日作入院评估及三班病情记录，以后根据病情需要作护理
- 15 -
记录。一级护理每周记录2次，二级护理每周记录1次，住院二个月以上、病情已趋稳定或已遵医嘱改为三级护理的，每月记录1次.病情有变化应随时记录。
7. 巡视病房观察病情，严防字少、自伤、他伤、毁物、潜逃等以外发生。了解患者的意识、言语、行为、睡眠、饮食、服药依从性、排泄、女患者月经等情况，不要时作记录。观察并记录夜间睡眠时间,有睡眠障碍及时通知医师处理。
8. 住院患者无医嘱不能单独外出，外出活动时应有专人组织带领，出、入病室均须有第二人清点人数并在提示板上注明。 9. 鼓励患者按时作息、学习自我料理、参加集体活动,防止终日卧床、孤独离群等精神衰退现象.
10. 患者体温在38℃以上或35℃以下，脉搏在130次/分以上或55次/分以下等病情变化，及时通知医师处理。
11. 建立并落实禁忌品管理制度.针线、剪刀、火柴等禁忌品须在看护下使用,用毕立即收回.
12. 患者的书信须经医师或护师审阅后才能交给患者或寄出，患者的书写物(未寄出的) 应放入病历保存。
13. 发口服药应严格执行“看服”制度,确保药物全剂量服下. 14. 根据医嘱安排饮食和护理级别。及时留取检验标本送检。 15. 观察了解患者的心理活动和情绪变化，适时进行心理疏导。出院前做好出院指导工作
16. 交接班应清点患者总数，接班者要看到每个患者.有疑问应及
- 16 -
时落实清楚,人数清点交接无误后交班者方能离开. 二、分级护理 (一）特殊护理 1、护理对象
(1) 因各种原因导致意识障碍或呼吸、循环衰竭的患者。 (2) 严重药物副反应，如急性粒细胞减少、恶性综合征等危及生命的患者。
(3) 各种严重外伤后如复合伤、切割伤大量出血，自缢后复苏不全尚处于危险期者。
(4) 胰岛素休克治疗的延长性昏迷状态。
(5) 伴有严重心、肺、脑、肝、肾等器官衰竭的患者。
(6) 有严重冲动行为、严重抑郁状态以及木僵状态等可能导致衰竭、危及生命者. 2、护理要点 (1)
专人看护，根据病情需要定时监测体温、脉搏、呼吸、血
压、意识、瞳孔等生命体征以及行为变化,记录于特别护理记录单上。 (2)
按时执行各种抢救、治疗、护理措施并有记录。24小时内
完成护理计划，随时记录病情变化,做好三交班(书面、口头、
- 17 -
床边). (3)
保持各种导管畅通有效。
(二)三级护理 1、护理对象
(1) (2)
经治疗病情好转并基本稳定、存在自理能力的恢复期患者。 慢性精神病或确诊为神经症等意识清楚，有生活自理能力
者。
2、护理要点
(1)
注意了解患者的心理状况，鼓励其积极配合精神康复、树
立回归社会的信息和积极的生活态度.适时做好出院指导. (2)
根据患者的能力安排参加休养员委员会的工作，协助组织
病友活动,如开展读报、文娱、体育等以利患者社会能力的恢复。 (3) (4)
鼓励患者参加病区内力所能及的劳动，为回归社会做准备。 观察病情变化，有异常及时通知医师。
(三)分级护理标记 特殊护理：大红色 一级护理:粉红色 二级护理：蓝色
- 18 -
三级护理：绿色 三、精神疾病监护 (一)监护对象
1. 有消极意念或行为的患者。 2. 有自伤、伤人倾向或行为者。 3. 有外走意念或行为者。
4. 兴奋躁动、严重抑郁、木僵状态、吞食异物等严重行为紊乱者。
5. 存在幻觉、妄想等精神病性症状者.
6. 不配合治疗、服药依从性低,可能发生存药、弃药行为者. 7. 执行特殊治疗期间的患者。 8. 需要进行司法鉴定的患者。 (二）监护要点
1. 密切观察病情，主动接触患者,了解患者的内心体验，及时发现相关精神症状的变化。
2. 遵医嘱对患者进行精神病性症状评估(每日3次），桉要求逐项记录评估结果，及时填写症状监护评估表。
3. 对幻觉、妄想、淡漠、欣快、诡异、木僵、易激惹、言语行为怪异、突发性冲动、强烈消极意念等精神症状的表现，须在护理记录中作具体描述,不要时通知医师及时处理。
- 19 -
4. 加强危险品的检查管理，患者外出时须由工作人员陪同并按规定登记。
5. 严格交接班，防止以外事件发生。 6. 不同精神症状按相应的护理常规执行。 四、特殊精神症状护理 （一）兴奋躁动状态
患者的兴奋躁动状态不仅危害自身和他人安全，也严重影响病区的管理秩序,是精神科护理工作的重要内容之一。
1. 接触兴奋躁动患者时，态度宜平和、耐心、坚定.避免与患者作过多交谈，交谈时不宜使用批评、训斥等刺激性语言以免加重兴奋程度。
2. 及时隔离患者，宜将患者安排在较安静的小病室，以避免攻击他人或受到其他患者的干扰，必要时给予保护性约束处理。
3. 病情严重的应及时通知医师，配合药物处理。 4. 做好生活护理，保证营养、水分的摄入，预防衰竭. 5. 关心患者,工作人员平和、友好的态度对控制患者的兴奋状态可起到一定的辅助作用。
- 20 -
(二)抑郁状态
1. 宜安排患者于护士便于观察的床位,密切注意病情状态，严防自杀行为发生,尤其在夜间、清晨及工作繁忙时。 2. 尽量体会患者的心境，加强心理护理，以和蔼的态度关系、鼓励患者，亦可采用静默陪伴的方法给予抚慰,以减轻患者的痛苦心境。
3. 重症患者宜卧床休息，不要勉强其参加集体活动，病情较轻的患者可鼓励其参加集体活动以分散注意力，缓和抑郁心境。
4. 鼓励自理，不能自理的应协助其料理个人卫生。鼓励进食以保证足够营养、水分的摄入，必要时给予喂食或流质鼻饲饮食。
5. 为睡眠障碍者提供良好的就寝环境以利入睡。必要时通知医师，配合药物处理。
6. 严格执行服药制度，防止积蓄药物.
7. 加强危险品的管理,经常检查患者是否藏匿危险品. (三）拒食
患者拒食可由多种原因引起，应针对不同病因施予相应的护理措施。
1. 海派饭中有毒的患者，可让其参加配餐工作，让患者亲自参
- 21 -
与饮食的分发以减轻疑虑,亦可允许其任选一份饮食以消除顾虑.
2. 兴奋躁动、无心用餐的患者用餐时用当由专人管理、单独用餐,即避免干扰其他患者，亦可促其安心进食。 3. 劝导进食或喂食等方法均无效，应给予流质鼻饲饮食。 4. 对拒食患者，除应了解其拒食的精神因素外，还要检查是否伴有躯体疾病如发热、腹泻、疼痛等躯体症状，必要时通知医师检查处理。
（四）木僵状态
1. 严密观察病情动态，防止患者突发性冲动伤人、自伤或因无防卫能力被其他患者伤害。
2. 木僵动态的症状特点是患者表现不言不动、面无表情、不吞咽不排泄、肌张力增高,无法表达需求,亦不会对刺激作用反应，但一般意识清楚,护士应关心体贴、细心照顾，尤其要注意避免言语不慎刺激患者.
3. 给侧卧位以防唾液存积于口腔中。
4. 做好晨晚间护理(包括：口腔卫生、洗脸、洗脚、沐浴、清洁会阴等)。保持皮肤清洁，根据病情翻身、拍背、按摩骨突处，预防压疮发生。定时给予肢体按摩、被动运动，防止肢体关节强直、肌肉萎缩.
5. 保持床单位整洁、干燥、舒适，定时给便器，出现尿床、便秘
- 22 -
等症状应及时处理。
6. 木僵患者大多拒食，在饮食护理方面宜根据具体症状采取针对性护理措施，确保营养、水分的摄入。 (五）自杀、自伤行为
1. 安排患者住重病室，严密看护，严防自杀、自伤行为的发生。 2. 观察患者的情绪变化，发现情绪低落，消极悲观，收集禁忌品等异常迹象时，及时采取有效的预防措施,进行心理疏导并严格交接班。
3. 加强环境安全管理，探视或外出做特殊检查回归病房时应检查禁忌品，服药时做到严格看服以防藏药，杜绝一切危险物品。
4. 备好急救药品、器材.发现自杀行为立即现场急救，紧急通知医师积极处理。注意保护其他患者,勿使其留在现场以免产生恐惧心理,或引起暗示性强的患者效仿。
（一）抗抑郁药治疗
三环类药物有较强的抗胆碱作用，服用后可能发生严重的麻痹性肠梗阻，一旦发生相关症状及时通知医师处理。 （二）锂盐治疗
1. 服药治疗期间加强饮食护理,鼓励患者进食、饮水。注意补充食
- 23 -
盐，每日食盐摄入量不得少于3克，以保持水与电解质的平衡，并有利于锂盐的排除.
2. 宜安排在饭后服药以减轻消化道反应。
3. 观察患者有无其它副反应表现，如有腹痛、腹泻、头晕、震颤、心悸、皮疹等症状,及时通知医师处理。
4. 碳酸锂的治疗量与中毒量接近，应遵医嘱定期抽取血标本测定血锂浓度，并以检验结果对照患者副反应的表现，及早发现中毒指征，如出现无力、粗大震颤、体温升高等体征，立即通知医师及时处理。 (三）氟嘛啶醇治疗
1. 遵医嘱执行治疗，注射前嘱咐患者排大、小便并卧床休息. 2. 治疗前测脉搏、血压均正常方可注射药物。若血压低于90/60mmhg、脉搏大于130次每分钟，应通知医师处理. 3. 治疗中注意听取患者的主诉，观察其面色及肢端皮肤的颜色变化、如有异常立即停止治疗并通知医师处理。
4. 注射后嘱咐患者卧床休息，起床活动时应有人看护，防止跌倒。 5. 若执行注射时患者已入睡,应将此情况通知医师并遵医嘱停止或减少注射次数、剂量.
6. 晚间可遵医嘱肌内注射东莨菪碱0。3-0。5mg以减轻药物反应，同时利于入睡。
- 24 -
(四）胰岛素休克治疗 1、治疗前护理
(1) 治疗前1日晚8时开始禁食，待患者入睡后检查有无收藏食物、糖果，防止私自进食影响治疗.
(2) 治疗前测量体温、脉搏、呼吸,了解患者夜间睡眠及躯体情况。如出现暂停治疗指征的，应暂停治疗。
(3) 完成晨间护理(洗脸、漱口)，嘱患者排空大小便、取下眼镜、发夹及活动假牙，脱去外衣,取卧位。
(4) 准备治疗器械、物品、药物、足量的糖水及急救药品。 (5) 尊医嘱执行治疗前用药。
(6) 尊医嘱注射胰岛素，严格执行查对制度。 (7) 遇有下列情况,暂停治疗：
1) 早晨体温在37。5℃以上或低于35。5℃. 2) 治疗前晚体温超过37.5℃
3) 注射胰岛素前8小时内曾发生继发性昏迷。 4) 前一天发生延长或继发性昏迷超过30分钟。 5) 治疗前晚睡眠不足3小时。 6) 女患者月经过多。
7) 出现药物过敏、胸部疾患、剧烈呕吐、腹泻及可疑骨折等。 8) 气候炎热，室温大于30℃。
- 25 -
2、治疗中护理
（1）保持室内安静，患者绝对卧床并适当约束，防止坠床。 （2)注射后1.5小时内,每30分钟测脉搏、呼吸1次；注射1.5小时以后，每15分钟测1次脉搏、呼吸。同时观察低血糖反应，并及时在专用记录单上记录(以+、+、+++分别表示浅、中、深度反应） .
（3）治疗过程中发生异常征象,应及时处理并立即通知医生. （4)注意保暖、防止受凉；随时擦净头面及躯干部的汗液；唾液分泌过多的患者,应将头侧一边以利于唾液流出，避免吸入气道. （5)患者躁动时,及时予以保护、防止坠床与碰伤。 (6）备好压舌板，以防止突发抽搐时舌咬伤。
（7)密切注意昏迷出现的时间并记录。昏迷程度(浅、中、深度)和时间达到医嘱的要求时，即鼻饲25%糖水400ml(可加20％氯化钠10ml)终止治疗（胰岛素荆量比较大时可适当增加糖水量,但增加量一般不超过50ml）。
（8)鼻饲糖水15分钟后仍不清醒的，立即静脉注射50％葡萄糖40ml，两次注射后仍未醒，即通知医师并按延长性昏迷处理。 （9）患者清醒后可喂食适量稀粥以补充糖量的不足。 (10)有下列情况之一者，应立即鼻饲或口服糖水终止治疗： 1) 有剧烈躁动与痉挛超过30分钟。 2) 发生大抽搐.
3) 治疗未满3次即达到昏迷程度。
- 26 -
4) 浅昏迷持续1小时。 5) 误注入超医嘱剂量的胰岛素。
6) （11)有下列情况，应立即静脉注射葡萄糖终止治疗： 7) 在注射胰岛素后2小时内发生昏迷. 8) 昏迷并发生大抽搐.
9) 呼吸过于急促、喉肌痉挛或面色发 10)
脉搏超过140次/分钟或少于50次/分钟、持续在10分钟
以上；收缩压低于9ommHg；瞳孔扩大、对光反应消失等虚脱现象。 11)
在治疗过程中发生严重合并症如颅脑外伤，剧烈呕吐，糖
水误入气道等。 12)
终止治疗后继续严密观察病情，必要时应通知医师及时处
理。
3、治疗后护理
(1）治疗结束后协助患者更衣,注意保暖.更换被服，整理床铺。 (2)嘱咐患者起床时动作不要太快，防止跌倒，患者起床后应继续观察病情并安排洗漱。
(3)随时观察患者有无继发性低血糖反应,如出现无力、出汗、躁动、痉挛、思睡及意识不清等症状，立即给口服或鼻饲糖水400ml，症状严重者静脉注射50％葡萄糖40ml，注射后5分钟未清醒，即通知医师，同时进行第2次葡萄糖注射。
- 27 -
(4）观察进食情况,进食不多的应劝导或喂食，拒食应及时处理。 （5）每日下午测量体温、脉搏、呼吸。如体温超过37。5℃，应按常规4小时后复测.
（6）晚8时后至次日治疗前禁食。
（7）观察病情，有失眠、呕吐、腹泻、发热等异常情况，及时通知医师处理。
(五）胰岛素低血糖治疗
1、每日治疗时间不超过3小时，以出现意识朦胧为度。 2、治疗前后护理同胰岛素休克治疗的护理.
3、治疗过程中，定时观察脉搏、呼吸及低血糖反应，观察方法及间隔时间与胰岛素休克治疗的护理相同。
4、一般以口服25%糖水200ml一400ml的方法终止治疗，如患者已进入朦胧期、有吞咽困难，可采用鼻饲或静脉注射（50%葡萄糖4oml)的方法终止治疗.
5、暂停治疗指征及处理方法,与胰岛素休克治疗的护理相同。 （六)电针治疗 1. 治疗前准备
(1) 准备好电针机、针灸针、消毒液、消毒棉签。 (2) 检查电针机、针具是否处于完好备用状态。
(3) 查看患者治疗前的常规体检是否完成，包括血压、脉搏，精
- 28 -
神检查以及胸透、 心电图、血常规、尿常规等项检查（见各项报告单和记录)。
(4) 了解患者进食情况,避免空腹治疗。 2. 治疗步骤及护理 (1)
初次接受治疗者应给予解释以取得配合，嘱咐患者治疗前
排空大小便。 (2) (3) (4)
根据治疗穴位选取适当体位，一般取卧位。 操作者洗手，按常规消毒针刺部位皮肤。
准确取穴、进针，进针后观察患者的反应，防止晕针或折
针。 (5)
连结电极,为避免影响心脏功能,一般左上肢穴位不连电
极。 (6)
所用电量应根据病情和患者耐受能力而定.对需要用冲击
电量治疗的患者，应有专人观察护理,每次治疗时应用冲击电量不得超过3次，每次冲击持续时间不得超过3-5 秒，注意防止舌咬伤等并发症。 (7)
治疗过车工内中如发生晕针或其他不良反应，应立即停止
治疗并通知医师处理。 (8)
治疗结束，关闭电针机、撤去电极、起针。起针后按压针
眼片刻以防止出血，检查针具是否取完以防滞留在患者身上。治疗完毕让患者休息3—5分钟.
- 29 -
（七)无抽搐电休克治疗
无抽搐电休克治疗(MECT)是一种利用短暂适量电流刺激大脑，引起患者短暂的意识丧失，以达到控制精神状态的一种治疗方法。 1、适应证
(1) 严重抑郁状态，严重自伤、自杀行为者.
(2) 极度兴奋躁动，冲动伤人,药物治疗难以控制的患者. (3) 精神分裂症有明显自责、自罪、拒食等症状以及紧张型木僵状态者。 2、禁忌证
(1) 全身感染性疾患或体温在37.5℃以上者。
(2) 中枢神经系统患,如脑肿瘤、癫痫、严重的脑血管疾病等。 (3) 严重躯体合并症，如肝、肾、心血管系统及呼吸系统疾患。 (4) 严重骨关节病、青光眼、视网膜脱落。
(5）60岁以上老人、12岁以下儿童、孕妇、产后1个月以内或身体极度虚弱者。 3、治疗前的护理
(1) 向患者解释治疗目的，避免造成“电击\"的错误联想，倾听患者的感受,若患者表现紧张、害怕应给予支持性心理疏导。 (2) 详细了解患者的体检和实验室检查报告，排除禁忌证。 (3) 测量体温、脉搏、呼吸、血压，女性患者询问是否来月经，
- 30 -
体温在38℃,脉搏在130 次/分钟以上，血压超过150/90mmHg，女患者月经来潮均不宜作此治疗。上述观察结果须逐项填写在护理记录单上，如有依次及时通知医师. (4) 治疗前停服用抗精神病药物1次，使用利血平治疗的患者必须在停药3-5日后方可开始MECT治疗。
(5) 治疗前6-8小时禁食、禁饮，以避免治疗时呕吐物吸入气管。
(6) 治疗前取下活动义齿、发卡、眼镜等一切金属类物品，换宽松舒适的衣服。嘱咐患者排大小便,以防止痉挛发作时便溺。
(7) 治疗前1天协助患者洗头，以免油垢影响通电效果。 4、治疗后的护理
(1) 卧床休息，头侧向一边，防止吸入性肺炎。
(2) 专人守护，若出现兴奋躁动及时采取保护性措施，防止摔伤。 (3) 观察脉搏、呼吸、血压、面色变化,出下脉搏细速、面色苍白、口唇青紫、呼吸困难等症状应及时查找原因，如系舌后坠阻塞气道引起呼吸困难，可通过调整体位以及使用压舌板压迫后舌根的方法，使舌前移以减轻症状.若症状不能减轻则应通知医师作紧急处理。
(4) 观察牙齿有无松动，口、唇、舌有无外伤。患者未完全苏醒之前不得下床活动,以防摔伤。待能起床活动时检查肢体功能情况,
- 31 -
如有问题及时报告医师并作处理。
(5) 患者完全苏醒后，可给予饮食与服药,若患者已入睡，不可强行唤醒仓促进食以免发生噎食。若患者出现恶心、呕吐，应取侧卧位，暂不进食。症状严重者应给予对症处理。
(6) 个别患者苏醒后可有短暂性的记忆力减退、定向障碍,至找不到自己的床位等现象，要帮助患者料理个人生活,防止发生意外。 五、精神康复护理
精神康复护理,是指通过对恢复期精神病患者进行生活、职业、学习等方面技能的训练，达到尽量减轻疾病对患者精神功能的损害、提高其生活及社会适应能力之目的,帮助患者重新回归社会的护理方法。 (一）护理对象:各类型精神疾病的恢复期；慢性精神病患者；儿童精神病；老年精神病；精神衰退状态等。 (二)护理要点
1. 日常生活行为技能训练：根据病情制定训练计划,着重训练个人卫生、饮食、着装等方面的行为能力,安排专人每周定时组织训练，可采取奖励性强化措施以巩固疗效. 2. 学习行为训练:目的是帮助患者掌握处理和应付各种实际问题的行为技能。可采用类似课堂教学的形式，也可采用对话、宣传册或以表演心理剧、情景剧等形式进行。
(1) 药物治疗的自我管理:帮助其了解药物治疗对预防病情复
- 32 -
发的重要性，学习关于精神药物的常识从而接受药物治疗。学习服药的自我管理方法，掌握安全用药技巧和出现不良反应时能立即报告的能力。
(2) 求助技能训练:在个体有需要时能向医务人员正确提出问题和要求，正确描述自己存在的问题和症状，及时向家庭成员和社会求助的能力。
(3) 学习和一般技能训练:定时安排各类型的教育活动，如学习时事、卫生常识、科技知识等以提高常识水平。学习掌握洗衣服、简单家务、园艺操作、社会礼节、公共设施及交通工具的使用方法等相关技能，改善其社会适应能力. 3. 就业技能训练：在专业人员指导下结合患者的实际情况开展不同的技能训练。如简单的作业能力、工艺制作、职业性劳动能力训练等。
4. 始动性功能训练:包括自我照顾、健康教育、社会交往、适应技巧、沟通技巧、求职技巧、理财技巧等能力训练。每周定时安排示范讲解活动并采取相互检查、评比奖励等措施予以强化，逐步达到预期目标。
一、冲动、伤人、毁物病人的护理
1. 安排住重病室,专人监护,防止多人围观挑逗，增加兴奋程度. 2. 以镇静安详的态度接触病人，说话要低声、温和而坚定，减少激惹因素。
- 33 -
3. 及时控制兴奋症状，缩短兴奋过程，防止过度兴奋引起的衰竭或伤人.必要时使用约束带进行机械性保护,约束过程中要经常关习询问病人需要及时喂水喂食递便器，并严格按使用约束带护理常规护理,并记录交班。注意采用机械性保护须十分慎重，原则上尽量采用劝说，药物控制。
4. 体力控制,病人极度兴奋冲动时，常需要多人对其进行体力性控制、但要注意维护病人的尊严，保护病人的安全,不可以用脚朝天的拖拉，不要误伤病人,年老的病人要防止骨折，接触攻击性或手持利器的病人要避开正面，可由数人在正面吸引病人的注意力，其他人从后面抱住病人,若病人靠墙而立,可用棉被做盾牌直接从前面抱住病人，要先控制其两手，并防止病人才咬、脚踢、叱咤。 5. 采用机械性保护的病人应住隔离间或有专人看护,以免受其他病人攻击伤害或由其他病人任意松解约束带。
6. 加强生活护理，兴奋病人大都不能理生活，至裸体，乱爬乱食不洁东西或拒食等,应协助病人做好个人卫生,供给充足的营养和水分，防止兴奋过度发生脱水、衰竭,必要时喂食或流质鼻饲，保持水和电解质平衡.每日入量不得少于3000ml.
7. 保持病室安静、整洁、舒适，尽量减少噪音，减轻病房的拥挤和紊乱,以利稳定病人的情绪。 二、外走病人的护理
1. 发现病人有外走企图时，应分析其原因,重点交班，并采取必要的
- 34 -
措施。
2. 积极鼓励病人参加工娱疗活动。
3. 关心病人生活，帮助解决具体问题，尽量满足合理要求，必要时设法取得亲属或组织的协助，如用电话、书信来访等方式给以安慰,如病情许可而征得医生同意后，也可在取得家属的配合下给予短期回家探亲。
4. 加强病室的防护设备，门窗等如有损坏应及时检修。
5. 陪同病人进行户外活动时，要密切注意病人的行动，随时清点病人的总数。
6. 工作人员应妥善保管钥匙,发现遗失，应及时报告病室护士长，立即设法寻找。
7. 对有外走企图或对住院不安心患者应禁止外出会客，如需外出，一定要有工作人员专人看护。
8. 如发现病人外走后必须立即设法寻找，并抓紧与有关单位及家属联系.
9. 外走病人寻回后,首先检查有无危险品带入，并婉言劝说，避免过分指责，同时作好护理记录. 三、癫痫病人的护理
1. 经常注意其发作情况，不能单独外出。
2. 当发作时，应解松衣襟、裤带，如呼吸一时不能恢复，应立即做人工呼吸，如有口腔分泌物，应设法除去，还应注意口腔，防止
- 35 -
咬伤、脱臼、跌伤等。
3. 癫痫持续发作时需用床边架,并有专职护理.
4. 自己观察发作时间、性质、部位，做好记录及交接班.
5. 对具有癫痫性格的病人要正确引导，接触时应注意态度尽量避免引起激惹情绪。 四、鉴定病人的护理 1. 按精神病一级护理常规。
2. 被鉴定者如属政治性或刑事案件，应单独隔离. 3. 被鉴定者的日常表现应密切观察，并详细记录。
4. 被鉴定者不得与亲属或亲友会见，如有特殊情况需经病室负责医生，或护士长同意后方得接见(会客限于室内)其来往信件均要保留，以作参考。
5. 鉴定结果为精神病者，立即通知中请鉴定单位，如同意留院治疗，即按精神病一般护理常规执行。 五、睡眠护理 1. 引起障碍的原因： (1)
精神症状的原因;一般多由过度兴奋、躁动、抑郁、紧张、
焦虑引起，或在妄想、幻觉的影响下发生. (2)
环境的不良影响，如噪音、过热、寒冷、病人相互影响以
及蚊虫叮咬等。
- 36 -
(3) (4) (5)
躯体的不适或疼痛，如头痛、皮肤瘙痒等. 每有规律的生活及不良习惯。
易地、易床的一时性不适应，以及对家人的思念等。
2. 如何促进病人的睡眠 (1)
了解不眠的原因：如由于精神症状的关系，可按医嘱给予
镇静剂及安眠药，并多加安慰，消除恐惧心理。 (2)
消除环境上的不良影响,保持环境安静，及时处理吵闹病
人. (3)
安排有规律的生活制度,以建立良好的睡眠习惯。白天可参
加适当的文体活动及体力劳动，入睡前避免过度兴奋，如紧张的游戏无休止的聊天，恐惧、紧张的电视节目等。 六、癌症病人的护理常规
1. 安置病人时，应注意与精神症状丰富的病人分开管理,以免病人接受不良影响。
2. 注意保护性医疗制度，建立良好的护患关系，取得病人分开管理,以免病人接受不良影响。
3. 对表现以精神障碍为主的病人发作时，护理人员要沉着、冷静，将病人移至安静的环境，制止他人围观,同时报告医师,给予处理。 4. 对表现以功能躯体症状为主的病人，应给予对症护理，避免过分关心.如癔症性瘫痪疾病人，应做好皮肤护理,每日定时按摩肢体和功能锻炼，以防废用性萎缩.并配合医师进行暗示治疗.
- 37 -
5. 病情缓解时，要鼓励病人积极参加作业,娱乐治疗及其他活动,培养集体观念。
6. 要帮助病人正确认识疾病和对待疾病，树立战胜疾病的信息和勇气
7.
向病人家属宣讲疾病知识，使其了解疾病的特点,端正对病人的态度，密切配合医护,预防疾病复发。
人员岗位职责
一、 院长岗位职责
1. 院长是医院的法人，在现行法律法规的框架内，履行法人的职能，承担法人的责任、应具有相关管理知识与技能。
2. 贯彻党的路线、方针政策、法规和上级指示，在上级卫生主管部门的指导下，全面领导医院的医疗、教学、科研、预防和行政管理等工作。按上级党委和主管部门的要求，准确、及时有效地完
- 38 -
成各项任务，不断进行改革创新，使医院的各项工作高效有序地进行。
3. 领导制定本院长远发展规划和年度工作计划,按期布置、检查、总结，并向上级领导机关汇报.
4. 负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指标，并有具体实施的措施。
5. 负责组织、检查医疗护理工作，定期深八门诊、病房及其它科室，并采取积极有效措施，保证不断提高医疗质量. 6. 负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习.
7. 负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。不断地运用、开展和引进新技术，提高全院医疗、教学和科研水平.
8. 负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和社区医疗工作。
9.
教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度.督促检查以岗位责任制为中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行,严防差错事故的发生。
- 39 -
二、 业务院长职责
1. 在院长的领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作. 2. 督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。 3. 深入班组了解和检查诊断、治疗、护理情况，必要时领导重危病人的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理的质量。
4. 负责组织全院医护人员的业务技术学习和医学院校的临床教学实习。
5. 负责领导全院的科研工作。
- 40 -
6. 领导医疗业务统计、病案工作。
7. 负责组织检查门诊，急诊工作以及危重病员的入院治疗工作。 8. 负责本院业务人员的分工和安排。
9. 组织、检查本院门诊的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。
三、 行政办公室岗位职责
1. 在院长的直接领导下,做好本医院的上传下达工作,负责医院的行政管理和日常事务，做好医院领导的参谋助手，协助领导搞好各部门之间的综合协调工作。
2. 负责组织医院各项会议，并做好会前准备、会中记录、会后整理会议内容及做好会议纪要的下发和存档工作。
3. 协助领导完善员工绩效考核机制和用人机制，加强对各项工作督促和检查，建立并完善各项规章制度,认真督办各部门的工作任务
- 41 -
完成情况。
4. 负责编制医院员工的需求计划，做好员工的日常考勤及汇总工作,并以此为依据编制薪资发放表。
5. 负责医院来往文电的处理及保密工作，安排落实档案资料的保管和归档工作。
6. 协助医院领导做好职工的思想工作，搞好本医院的精神文明建设，对违规违纪人员提出处理意见上报医院行政会议听取通过后并组织落实。
7. 负责对外接待工作,塑造医院对外形象。
8. 做好医院的后勤保障工作，严格车辆、办公用品等医院财产的管理，负责医院印鉴及各类证、照的办理、管理和年审工作. 9. 协助院长的工作，及时完成医院领导交办的其他事务.
10. 负责组织医院员工参加各类义务劳动及公益活动，加强职工思想道德建设和素质培养.
- 42 -
四、 院办公室主任职责
1. 在院领导的领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。 2. 安排各种行政会议、周例会和每半月一次的院办公会议，做好会议记录。负责综合全院的工作计划、总结和草拟有关文件,并负责督促其贯彻执行。
3. 负责全院行政文件的收发、登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。
4. 负责领导有关人员做好印鉴、文秘、打字、外勤、通讯联系、人民群众来访来信处理、参观及外宾的接待、图书、广播等工作。 5. 负责院领导临时交办的其他工作。
- 43 -
五、 医务科主任职责
1. 在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。 2. 负责实施医院的质量方针和质量目标、指标,制定医疗部分的具体落实措施，履行监控职能.
3. 拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。 4. 深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊.督促各种制度和常规的执行,定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故.
5. 对医疗事故进行调查,组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。
6. 负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核.不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。
7. 负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。 8. 检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行.组织科室之间的协作,改进门诊、急诊工作。
9. 督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作. 10. 抓好病案质量控制及统计、图书资料管理工作。
- 44 -
六、 预防保健科岗位职责 1、遵从院长、业务院长的领导，负责本科的预防保健相关工作，包括传染病管理、疫情直报、传染病培训演练、健康教育宣传、结核病防控、性病艾滋病防控工作以及传染病监测、食源性疾病监测、死亡病例上报、疫苗请领等。 2、严格遵守医院和本科的相关工作制度,严守工作岗位，在任何情况下不得有脱岗行为. 3、负责疫情直报工作的工作人员必须具备网络直报权限并随时检查用于网络直报工作的电脑，确保运行正常，出现问题及时报告. 4、工作人员每天负责收取各个相关科室报送的传染病卡片及死亡证明书等，并对报送卡片予以审核，不符合要求者退回相关科室予以修订，对合格卡片及时上报。 5、工作人员遇有重大疫情或其他重大事件时，要立即电话报告院领导，核实情况后，经领导同意，报送县疾病预防控制中心，并按照要求进行网络直报。 6、工作人员要确保通讯畅通，全天候做好应对突发疫情的准备。有疫情爆发或重大疫情，必须进行网络直报时，由医院总值班工作人员通知科主任，然后安排人员完成疫情报告。 7、工作人员要做好各项工作相关资料的分类管理，装订存档备查。 8、遇有上级卫生部门检查工作时要及时向上级领导报告,并做好迎检工作。 9、配合院领导做好其他临时指派的工作。- 45 -
七、 病案管理员职责
1. 在医务科长/处长领导下进行工作.负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。
2. 经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量. 3. 负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作. 4. 负责病案资料的索引、登记、编目工作。
5. 查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续.
6. 提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案.
7. 做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。
- 46 -
八、 监控室工作人员岗位职责
1。监控员应按时上下班，当值时不准睡觉，不得擅离岗位。 2。监控员必须严格按照规定时间、范围，集中精力严密观察，对异常可疑情况作好记录并录像。
3。监控员应根据他人提供的情况及从屏幕中观察到的可疑情况，进行定时、定位、定人及时录像，并做好记录.对电话报案及发现刑案、治安案件、火灾、事故等应迅速按照程序上报处理。
4.监控员在当班时不准做与工作无关的事，严守工作纪律。监控室禁止无关人员入内，其他部门确因工作需要来监控室的人员也应作好登记。
5。监控员应爱护使用的设备,以延长机器的使用寿命，不得擅自拆装设备。
6.在当班时主动做好监控室的清洁卫生工作，保持整洁。禁止在监控室吸烟。
7.监控室所监控范围及摄像监视头的开关时间均属保密，不传播监控中发现的各种情况特别是他人隐私；不损害他人声誉；不在院内及院外和非值班场合谈论监控过程；不泄露监控录像内容；无公安机关出具的破案需要证明或非经院领导批准,不外借录像资料或为保卫部以
- 47 -
外的人员翻看、检索监控资料。因不遵守保密制度而造成严重不良后果的,由泄密人员承担法律责任。
8.保持通信联络畅通.保证有线电话、无线对讲机等通信设备始终处于良好的工作状态；发生故障及时报修；不占用监控室电话处理与监控、报警、指挥无关的事情.
9.严格遵守监控设备操作程序，禁止调整改动监控计算机系统。
- 48 -
九、 精神科主任职责
1. 在院长领导下,负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。
2. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3. 根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
4. 领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范(常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径\"来规范诊疗行为
5. 定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
6. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验,开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
7. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行.可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错.
8. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医
- 49 -
疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 9. 领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作. 组织并担任临床教学.
10. 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作,并接受和完成院长指令性任务。
- 50 -
十、 精神科主治医师职责
1. 在科主任领导和主任医师指导下,负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2. 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3. 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 4. 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5. 主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历.
6. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
7. 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
- 51 -
十一、 心理咨询师岗位职责
1、咨询师应做到热爱祖国、热爱心理咨询专业工作；熟悉并认真遵守国家有关法律、法规，恪守心理咨询工作者的道德规范. 2、咨询师应严格按科学态度和专业要求工作。
3、咨询师要向来访者解释心理咨询工作的性质和范围，保护来访者的自身权利.
4、咨询师必须严格遵守保密原则。保护来访者的隐私和其它秘密,对来访者的有关资料、案例予以保密,但当来访者或他人的生命受到威胁等情况时可以保密例外.
5、咨询师在工作中需要使用心理检验时，必须遵守我国颁布的《心理测验工作者道德准则》。
6、咨询师必须在自己职责范围内开展工作，对来访者提出的超出自己职责范围的要求，不能予以满足。
7、咨询师必须始终注意保持和来访者关系的纯洁性，不得与来访者建立心理咨询以外的其它关系,不得收受来访者的任何额外物质报酬及馈赠.
- 52 -
十二、 精神科住院医师职责
1. 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限,负责一定数量病员的医疗工作.新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制.担任住院、门诊、急诊的值班工作.
2. 对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况,同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3. 书写病历.新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成.检查和改正实习医师的病历记录.并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结.
4. 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5. 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 6. 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任,主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视.
7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8. 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作,及时总结经验。
9. 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意
- 53 -
见，做好病员的思想工作。
10. 在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。 11. 按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作
- 54 -
十三、 收费室岗位职责
1.收费人员应对自己的工作细心负责，关心和体谅病人,态度热情和蔼，尽职尽责；
2.严格上、下班制度，不得擅离职守，脱岗、串岗.
3。努力提高工作效率，缩短病人交费等待或排队时间，不得因收费人员的原因延误病人的治疗。
4.熟悉和准备掌握各种医保收费标准，及时了解职工医保、居民医保政策，按时、按规定做好低保、困难补助等各项惠民项目的费用的登记工作。
5.规范使用和维护电脑设备，按规定使用票据。
6。严格遵守现金保管制度，每日收入的现金要及时送存银行，库存现金不得超过规定的限额，确保现金的安全。
7。做好欠费部门的催交工作，减少呆账、死帐。
8。除主任签字的借据或通知外，不得任意挪用、私借现金给任何人。
9.每月做好对上级的交账、转账、报账任务。
10。保持科室的卫生整洁，做好工作区和生活区物品的放置、摆设工作.
- 55 -
十四、 门诊部主任职责
1. 在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作.
2. 定期讨论门诊系统在贯彻医院(门诊方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施，并有反馈记录文件
3. 组织制订门诊部的工作计划.经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查,按期总结汇报。
4. 负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。
5. 定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度，医护常规技术操作规程.整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度,简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。
6. 负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。
7. 组织门诊医务人员,到所属地段、工厂、机关、学校建立家庭病床，搞好预防保健和爱国卫生运动。
8. 领导所属人员的业务训练,妥善安排进修、实习人员的工作. 9. 领导接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。 10. 门诊部副主任协助主任负责相应的工作。
- 56 -
十五、 药剂科主任职责：
1. 在院长领导下，负责领导、管理药刑科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人,应对院长负责；负责制定药学部门的工作计划,并组织实施和督促检查。
2. 制定药品经费预算和采购计划,报上级主管审核。审批后负责组织落实。
3. 依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施及监督检查.
4. 组织和指导药学部门所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况,解决工作中出现的问题和重大技术问题。
5. 定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。
6. 在院长/分管院长领导下，积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。
7. 经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。
8. 组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。
9. 协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作.
- 57 -
10. 负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。
- 58 -
十六、 药剂师职责
1. 在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。 2. 参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。 3. 以病人为中心,面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。
4. 积极参加科研工作.收集药物不良反应报告;参加用药咨询工作。负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。
5. 担任进修生、实习生的带教工作；组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。
- 59 -
十七、 药剂士职责
1. 在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。 2. 按照分工,负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检测等具体工作。
3. 认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故的发生。 4. 负责检查、校正和保养各类仪器设备。
5. 在上级药师的指导下,深入临床，了解用药情况，介绍新药等。
- 60 -
十八、 药房岗位职责
一、遵守各项规章制度,坚守岗位,不无故缺岗。
二、认真执行规章制度和技术操作规程，严格区别分类药品的存入，预防差错事故。
三、发药时要做到三查七对、准确无误，发现临床医生厨房有误，有权返回改正。
四、药房保持通风、干燥、整齐、清洁,药品必须上柜离地10—20公分，避免药品受潮，遵循先进先出、后进后出的原则.
五、不定期检查药品，防止积压和变质（沉淀、变色、发霉、过期等)如发现问题，及时向负责人汇报，不的私自发放过期药品。 六、药品信息（包括药品存储量、价格调整信息）必须及时书面通知临床医生特别是效期近半年或一年内的药品. 七、努力学习专业知识,提高
服务质量，注意医德医风,改善服务态度。
- 61 -
十九、 主管护师职责
1. 在科护士长、护士长领导下及本科主任护师指导下进行工作。 2. 对病房护理工作质量负有责任，发现问题，及时解决,把好护理质量关。
3. 解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难病人护理计划的制定及实施。
4. 负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊,对护理业务给予具体指导。
5. 对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措施.
6. 组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。
7. 组织护理进修生和护生的临床实习，负责讲课考核和评定成绩。 8. 制定本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展护理科研工作,写出具有一定水平的护理论文及科研文章。
9. 协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。
- 62 -
二十、 护师职责
1. 在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。
2. 参加病房的护理临床实践,指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程,发现问题，及时解决.
3. 参与病房危重、疑难病人的护理工作,承担难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 4. 协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。 5. 参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。
6. 协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训，制定学习计划，并担任讲课。对护士进行技术考核。 7. 参加护校部分临床教学，带教护生临床学习。
8. 协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，积极参与科研活动.
9. 对病房出现护理差错、事故进行分析,提出防范措施。
- 63 -
二十一、 门诊护士长职责
1. 负责本科室护理业务及行政管理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人。
2. 制定门诊工作计划,明确护理人员的分工,经常进行督促检查，不断提高护理质量,改善服务态度，与门诊医师组长取得密切联系。 3. 认真执行岗位责任制、各项规章制度和技术操作规程。严防差错事故，认真执行登记及上报制度，及时总结经验与教训。 4. 负责组织护士做好协诊工作和实施等待服务。
5. 负责组织专科业务和新技术的学习，不断提高门诊护理人员的业务技术水平.
6. 负责计划组织候诊教育和健康教育工作。
7. 负责督促检查抢救用物、毒麻药品和仪器管理工作。
8. 认真执行疫情报告、消毒隔离制度,预防交叉感染，保证门诊清洁及工作有序。
9. 督促检查诊疗登记和治疗统计工作。
10. 负责家具被服保管，物品请领、验收维修工作。
- 64 -
二十二、 门诊护士工作职责
1. 在门诊护士长或护士组长领导下进行工作。 2. 负责器械的消毒和开诊前的准备工作.
3. 协助医生完成有关工作，按医嘱给患者进行处置。
4. 经常观察候诊患者的病情变化,对较重的患者应提前诊治或送急诊室处置.
5. 负责诊疗室的整洁、安静、维持就诊秩序，做好等待服务。 6. 实施候诊教育和健康教育工作 7. 做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
8. 认真执行各项规章制度和手术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。
9. 按照分工，负责领取、保管药品、器材和其它物品。
10. 认真学习业务,提高理论水平，向患者做耐心、科学的解释工作，提高服务质量。
- 65 -
二十三、 病房护士长职责
1. 在科护士长和科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人,应对科护士长、科主任负责。
2. 根据护理部及科内工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施。认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结. 3. 负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心,改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。
4. 合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案，参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。
5. 督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。对本病区发生的护理差错、事故，及时查明手因报告护理部，并组织整改。
6. 定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
7. 组织护理查房，护理会诊,积极开展护理科研工作和护理经验总结。 8. 组织领导护理人员的业务学习及技术训练,实施三基三严培训工作.
9. 定期督促检查表格用品、护理用具、仪器设备、被服、药品的请领及保管。
10. 负责护生、进修护士的实习安排及检查护士的带教工作.
- 66 -
11. 督促检查护理员、配膳员、卫生员的工作质量，搞好病房的清洁卫生、消毒隔离工作。
12. 定期召开工休人员座谈会,组织安排健康教育宣传工作，听取病人对医疗、护理及饮食等方面意见，不断改进病室管理工作.
- 67 -
二十四、 病房护士职责
1. 在护士长领导及护师指导下进行工作。
2. 认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故的发生。 3. 做好基础护理和患者的心理护理工作。
4. 认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作.
5. 协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。
6. 经常巡视病人，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。
7. 参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结经验,写出论文，以提高护理水平。
8. 指导护生、护理员、配膳员、卫生员工作。
9. 负责做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导.经常征求患者意见,做好说服解释工作并采取改进措施。定期组织患者学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施,在出院前做好卫生宣教工作。
10. 办理入院、出院、转科、转院手续,做好有关文件的登记工作。 11. 认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，并注意坚持勤俭节约的原则。
- 68 -
二十五、 护理员职责
1. 在护士长领导下和护士指导下进行工作。
2. 担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作，不得从事临床护理技术操作。
3. 随时巡视病房，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器等。
4. 做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助护士搞好被服、家具的管理。 5. 及时收集送出临时化验标本和其它外送病人工作。
- 69 -
二十六、 病房卫生员职责
1. 在总务科领导和护士长的业务指导下，担任病房的清洁卫生工作. 2. 担任病房的门、窗、地面、床头桌椅及厕所、浴室的清洁工作，并保持经常整洁.
3. 负责清洁和消毒病人的脸盆、茶具、痰盂、便器等用具。 4. 及时做好病房和病员的饮用水供应,协助配餐员做好配膳工作。 5. 根据需要协助护送病人,领送物品及其它外勤工作。
- 70 -
医院行政管理制度
一、 医院领导干部深入科室制度
1. 领导要经常深入科室，调查研究,直接掌握情况，抓好典型，协助总结、推广先进经验.
2. 深入科室，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见,表扬好人好事,改进工作。 3. 院领导查房每周一次，发现问题及时解决。
4.
院领导要参加业务实践。
二、 院办公室工作制度
1. 安排各种会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发,并督促检查执行,及时向院长汇报情况,协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通.
2. 做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。 3. 做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。
4. 组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。
5. 做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作,适时安排医院总
- 71 -
值班工作。
6. 及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告.
7. 领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。 三、 院办公室秘书工作制度
1. 在院长的领导下，安排各种行政会议,负责会议记录以及文件、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发,并督促检查执行，及时向院长汇报情况.协助院长处理日常行政事务工作，经常沟通职能科室的联系。
2. 做好来访、参观等接待工作。做好安排周密、妥当、热情. 3. 做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作,针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，请示办理意见。
4. 组织文件的打印装订工作，做好准确及时，字迹清楚，无特殊情况不得拖延.
5. 做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。 6. 搞好对档案室、打字室的管理，适时安排医院总值班工作. 7. 及时处理信访，做好有登记,有结果，不积压，不拖延,重大问题及时向领导报告。
8.
院领导交办的临时性要尽快完成并随时汇报。
- 72 -
四、 行政办公室管理制度
为营造规范、宜人的办公环境，保持办公场所的整齐、洁净，促进办公室卫生管理的制度化、规范化，制定本度：
1、上班时按规定着装、坐姿端正.树立良好的个人形象；以饱满的工作态度投入到一天的工作中.
2、办公室人员树立服务意识，要在上级与下级、部门与部门之间起桥梁作用；
3、办公室谢绝吸烟、严禁大声喧哗，吵闹、严禁闲聊。营造良好的工作环境；
4、办公室人员按时上下班、就餐,不得提前或早退；工作时间内不得无故离岗、串岗,不得闲聊、吃零食，确保办公环境的安静有序。 5、进入他人办公室，必须先敲门，征得许可方可进入； 已开门或没有门的情况下,应先打招呼，如“您好”、“打扰一下”等词语后,再进入.
6、禁止使用医院电话打私人电话，聊天.接拨公务电话言语尽量简洁,做到长话短说;接听电话中要使用文明用语：您好、 请 、谢谢、 对不起、再见。
7、办公室内保持清洁,物品摆放整齐,室内四壁无尘，窗户干净. 8、办公室地面无脏迹、无纸屑、无烟蒂、无灰尘；每日上下班各清扫一遍，垃圾日产日清；落实好卫生负责人。
9、办公室墙面、顶棚、灯具、电扇、门窗应保持无灰尘、蛛网，墙
- 73 -
面、门窗严禁张贴与工作无关的纸张及印刷品。
10、 办公室电脑及网络由专人维护保养，任何个人不得私自更换系统;所有电脑不得安装游戏软件、优盘在使用前,必须确保无病毒；专人使用电脑，应设置密码；上班时间不得使用电脑做与工作无关的事情；
11、办公室摆放文件柜、设备柜、办公桌、电脑等办公设施，应规范、合理、整齐并随时保持清洁.
12、办公室严禁堆放与工作无关的物品，地面随时保持无纸屑、积尘、烟头、痰渍、口香糖渣等渣滓。办公室门口及窗外不得丢弃废纸、烟头、倾倒剩茶和吐痰。
13、与同事见面时主动打招呼;在办公室 内不得私下议论、窃窃私语；使用文明用语、禁止用方言与他人交流。
14、办公室成员熟知各自区域及附近的安全消防设备、安全消防措施.
15、办公室成员做好保密工作；尊重别人隐私和酒店决策.做到不窃听、不询问、不宣传；
16、办公室人员不得擅自翻印、复制、抄录和摘取机密文件，不得在网络公开发表的文章中引用机密文件信息。
17、办公室人员不准携带机密文件离开医院，不得擅自销毁秘密文件，需要销毁的统一上交保安部门处理。
18、及时做好办公室日常事务工作地巡查和解决，遇到或接到重大事情信息要及时上报;
- 74 -
五、 院务公开工作制度
为强化医院民主管理、民主监督，进一步深化医院改革,结合实 际，制定我院院务公开制度: 1. 重要意义：
推行院务公开是加强医院民主管理、促进医院健康发展、增强职工的责任感、调动群众的积极性、推动医院改革和发展的一项重要措施,是贯彻全心全意依靠广大职工办好医院的有效途径，是党风廉政建设的要求。 2. 院务公开的基本内容和范围:
1) 医院重大决策和改革方案,包括发展规划、计划、经济目标等。 2) 医院经营情况，包括业务收入、成本变动、经济效益和资产负债等情况。 3) 涉及职工切身利益的重大事项，包括分配制度改革方案、福利待遇以及职工医疗费使用情况等。 4) 其他需要公开的. 3. 院务公开的基本形式 1) 职工大会.
2) 召开会议，主要通过院务会通报院内重大事项。 3) 设立院务公开栏，张贴有关资料。 4) 设立举报箱、意见箱、举报电话。 4. 院务公开的监督:
依据有关政策和法律，监督院务公开的内容是否真实、全面、及时、程序是否合法,职工所反映的问题是否得到认真解决和答复。
- 75 -
六、 院内通报制度
本院职工必须自觉遵守医院制订的各项规章制度，如有违犯者视情节予以院内通报批评,并扣取一定的奖金。
1. 凡涉及劳动纪律、安全生产、文明服务、规范操作、质量控制能源管理、卫生秩序、仪表仪容等方面不符合院部规定的,督查中发现者均按制度通报处理。
2. 发现问题及时通报，被通报者扣除当月奖金。 3. 凡在一年内有一次及以上通报的与年终奖挂钩. 七、 卫生工作制度
1. 把爱国卫生运动列入医院工作的议事工程,成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2. 宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣、不卫生为耻辱的社会风尚,医院应成为“除四害、讲卫生\"的模范单位。
3. 要认真搞好室内环境和个人卫生，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4. 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动. 八、 文件管理制度
1. 医院内部文件由办公室拟稿，院长签发。
- 76 -
2. 上级下发的文件由院办公室收文登记.
3. 凡收文、发文、文电、公函等文件及外出开会、检查工作带回的 文件资料均需交院办公室登记.
4. 医院下发的各类文件、通知，应及时传达,妥善保管,不得遗失,传达贯彻情况.
5. 院办公室对需归档的文件应根据文件的作者、内容、文种、时间等特征组卷，并于次年三月底归档. 九、 投诉处理制度
为了及时处理各种投诉，保障就医者的合法权益，促进医院改进 服务，提高服务质量，维护医院形象.根据有关法规和医院规章制度， 结合医院的实际情况,制定投诉处理制度。
1. 受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据,以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。
2. 对涉及医疗质量的疑难、复杂案件，应提交卫生局处理，然后答复
3. 对个别反映人蛮横无理的要求、不文明的举止,尽可能采取说服 4. 教育的方法，对说服解释无效的，可直接与医院保安联系采取必要的自我防卫措施。
- 77 -
十、 档案管理制度
1. 认真执行档案工作法律、法规,健全档案管理制度。统一管理本单位的档案，并按规定及时向档案室移交档案。
2. 设备档案应统一管理,确因工作需要的，新设备开箱前，应有档案人员在场清点全部机器资料，办好归档手续。档案室要维护档案的完整和安全,妥善保管好档案，为本单位提供利用。 十一、 病案室工作制度
1. 负责病案的收集、整理、归档、保管和借阅等工作.
2. 每天到病区收集出院（死亡）患者的病案，核对有关项目、登记上册与科室负责人签名交接。
3. 按病案排列顺序整理病案。检查病案内容的完整性、准确性。发现材料不全、填写不完整、书写不规范，应及时与关负责人联系，及时补充完.、
4. 根据患者姓名、住院号，核对无误，填写首次或再次入院患者的病案索引卡，在总登记本上登记备案。
5. 按住院次数先后装订病案，发现编号陈旧不清、损坏，应及时修补，有遗漏材料及时补充。
6. 病案分类归档，脉络清楚,排架合理，不能错位。 7. 不定期检查病案。
8. 全院病案集中统一管理。保证病案的完整型和安全性，为医、教、研、防服务。
- 78 -
9. 注意通风,保持合适的温度和湿度,有防火、防虫、防鼠、防霉措施。
10. 建立病案借用登记表,严格借阅手续。一般不外借，如必须外借,须经医教科同意，并按期归还。
11. 掌握病案借阅情况，督促归还，检查核对，如有拆卸、涂改、转让、玷污损坏，按规定予以处理。
12. 做好病案资料的保密工作，严守秘密.不得将病案资料私自带出院外，不在公共场合议论病案内容。 十二、 财务管理制度
1. 会计档案资料是记录和反映经济业务的重要资料和证据,必须专人负责保管。
2. 每年形成的会计档案由财务部门按照归档的要求，负责整理立卷装订成册，每年会计档案在会计年度终了后归档。
3. 保存期限按财政部，国家档案局(84)第85号关于制发《会计档案管理办法》的通知执行.
4. 原始凭证、记账凭证和汇总凭证、日记账总账、明细分类、分户或登记簿，会计清册保存期为十五年. 5. 月报、季报保存期为五年。
6. 现金出纳账、银行存款账、会计档案保管清册，会计档案销毁清册保存期为二十年。
- 79 -
十三、 收费室管理制度
1. 认真办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作. 2. 收费人员必须认真负责、态度和蔼、语言文明、耐心解释、不刁难、不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。
3. 收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清.填写票据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。
4. 严格执行医保查证手续和有关比例收费规定,做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。
5. 收费人员应在每天规定时间内办理结帐,核对所开收据与所收现金是否相符，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，严禁挪用公款或将公款借与他人，违者追查处理。 6. 各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据,必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。
7。收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，不准由他人代替收费、填写收据。 8.提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。
十四、 监控室管理制度
为了加强监控室的管理，确保监控系统的正常使用和安全运行，
- 80 -
充分发挥监控设备的作用，特制定本制度.
1.监控人员必须认真履行岗位职责，全面完成领导交办的各项工作任务。
2。要有高度的工作责任心，严格遵守监控系统的操作规程,及时掌握各种监控信息,不得随意调整监控目标。
3.在监控过程中，发现可疑情况,要及时、准确地通知巡逻人员前去进行处理、跟踪,必要时及时上报主管领导.
4.要对当班的监控情况认真登记,做好值班记录；在交接班时，认真填写交接班记录，不得涂改、缺页,物品交接要清楚。
5。监控人员必须按照规定时间上下班，不得迟到、早退、擅自调班，严禁脱岗、睡岗。
6。在监控室不得看书报、杂志、玩手机、玩游戏，不干任何与工作无关的事情.
7。应保持监控室清洁卫生,不得将与工作无关的个人物品带入监控室内.
8。自觉加强监控室的管理,无关人员未经许可不准进入监控室；非公安人员查询监控记录的，必须请示医院领导批准并出示相关的公函后，做好登记记录方可查询，未经批准一律谢绝查询。
9.监控人员对监控到的打架、斗殴、盗窃、火险、交通事故、突发群体事件，以及其它有价值的监控资料等要及时注意保存，并做好记录以备查验。
10。定期对监控设备进行维护，保持设备清洁卫生,确保设备正常运
- 81 -
转；如果设备发生故障，应及时上报并做好文字记录。
11.监控人员应认真履行职责，保守秘密，不得对外宣扬议论有关监控录像的内容。
医疗管理工作制度
一、 病历管理制度
1. 医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2. 医院设置兼职人员，负责全院病案（门诊、住院)的收集、整理和保管工作。
3. 对病历有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行)》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5. 病员出院(死亡）时、由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性、不得对回收的病历进行任何形式修改，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员
- 82 -
外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史。
7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8. 本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历.
住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
二、 疾病证明书管理制度
1. 具有执业医师资格证注册的医师，才有权开具疾病证明书. 2. 医师必须亲自诊查、调查，并获取的一定科学依据方可出具疾病证明书，不得单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系，利用职权，滥用疾病证明书；不得伪造疾病证明书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病证明书。
3. 对诊断难度大,或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不能
- 83 -
出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确结论。
4. 属于医疗纠纷或民事纠纷者，其诊断证明必须经过会诊后,由主治医师医师以上的医师开具，科主任签字，方可盖章。
5. 先休后补的诊断证明不予盖章；范有疑问的诊断证明要核实,查对患者。
6. 凡利用工作之便，开具假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，院内有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。 7. 病假证明时间，应根据疾病性质决定，急诊不超过3天,一般应控制在一周以内，最长不超过一个月。 8. 疾病证明书的领取与管理
1) 凡已取得执业医师资格且在我院注册的临床医师，可在医务科登记领取《疾病证明书》；换取时持存根对换，遗失者应登报宣布作废（登报费用自理），否则，不得再领取。
2) 已领取的疾病证明书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。
3) 严禁出具虚假证明、人情证明，一经查实,将追究相关当事人责任,并给予相应处理。 三、 入、出院工作制度
1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院.
- 84 -
2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗.
3. 每一个病人从门诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价,向病人进行说明，取得理解与同意.
4. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外,取得理解与同意,有转院记录,并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
5. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品. 6. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 7. 每一位出院病人都有出院小结的副本,主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。
8. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
9. 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻,充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准,则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方
- 85 -
可离院.经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回.
四、 探视、陪伴制度
1. 探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证(牌)，每次两人。学龄前儿童不得带入病房。
2. 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止,将证收回。
3. 探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜,不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉.要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电.
4. 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿.
五、 医院职工岗前教育制度
1. 医院要对每年新到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2. 上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件(病历）书写的基本规范与质量标准;心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工
- 86 -
作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。
3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗.
4. 其他新上岗的职工,要依照本制度进行自学和考核。
5. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训斗,仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价.
六、 医德教育和医德考核制度
1. 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重点内容。 2. 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
3. 医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案.
4. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行.
5. 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。
- 87 -
七、 医院应急管理制度
1. 为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过,医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制,同时在思想上要有充分的准备.
2. 制定突发事件(包括公共卫生事件、灾害事故等)应急管理预案文件,并定期组织演练.
3. 对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时，有应急预案与措施.
八、 消防与安全管理制度
1. 全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。
2. 落实逐级安全责任制，明确职责、有专人负责,落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面,把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平.
3. 医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。
4. 门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；
5. 加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应
- 88 -
急预案；
6. 建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟. 7. 逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制,制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程,设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯;夜间防火巡查符合消防安全有关规定,每年进行一次消防安全培训与演练。
九、 卫生工作制度
1. 把爱国卫生运动列入医院工作的议事工程.成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2. 为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。
3. 要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度,搞好污水、污物、垃圾处理,防止污染和交叉感染。
4. 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
5. 认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6. 有计划地植草、种树，美化环境。
7. 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣）进行无害化处理.
- 89 -
十、 抢救室工作制度
1. 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置,并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4. 每班核对一次物品，班班交接,做到帐物相符.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
5. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
6. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
7.
每次病员抢救完毕后,主持者要及时做现场评论和初步总结.
十一、 诊断室工作制度
1.遵守工作纪律，不迟到、不早退、工作时间不脱岗 2。认真填写门诊日志，按时统计上报。 3。按规定建立各类档案，要求管理规范化。 4.遵守无菌操作规程，坚持查对制度. 5。保持环境整洁，落实消毒措施。
6.对疑难重病患者及时会诊、转诊，建立工作差错、事故登记制度。
- 90 -
7。遵守财会制度及药品、物品领取规定，严格保管，防火防盗。
8.开展便民服务，服务热情、耐心，树立良好医德
十二、 药房管理制度
为了规范我院药房管理，保障用药安全、有效，根据《医疗机构管理条例》及《实施细则》、《中华人民共和国药品管理法》及《实施条例》等法律法规制定本制度。
一、人员管理
从事药品质量管理、购进、验收、保管、调配工作的人员应接受药事法律、法规及专业知识培训，并建立个人档案.直接接触药品的工作人员，每年应当在药品监督管理部门指定的医疗机构或者疾病预防控制机构进行健康查体,并建立健康档案.
二、药品管理
1.药品的购进与验收： 购进药品应当以保证质量为前提，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，并建立供货单位档案。验收人员要逐批验明药品的包装、规格、标签、说明书、合格证明和其他标识；做到票、帐、物相符。
2.药品的保管： 设置与诊疗范围和用药规模相适应的、与诊疗区和治疗区分开的药房、药库。 对储存有特殊要求的药品应当按照药品说明书或包装上标注的条件及有关规定储存.库存药品每季度养护一次,陈列药品每月养护一次,重点品种每半月
- 91 -
养护一次；对影响药品质量的隐患应当及时排除；对过期、污染或变质等不合格产品，应当按照有关规定及时予以处理。
3。药品的调配： 药品调配人员必须具备药学专业技术相关资格。调配的药品应当与诊疗范围相适应，必须凭注册的执业医师、执业助理医师或乡村医生开具的处方或医嘱进行，非经医师开具处方不得调配药品。药品发放应当遵循“先产先出”、“近效期先出”和按批号发放的原则。保持工作环境卫生整洁;使用的容器和工具应定期清洗、消毒,防止污染药品;拆零时不得裸手直接接触药品。在完成处方调配后，必须按照有关规定妥善保存处方。
4.中药饮片的管理： 从事中药饮片采购、存放、保管、调剂等工作的人员应当经过相应的专业技术培训并取得相关的资格证书。中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。调配每剂重量误差应当在±5%以内。
5.医疗用毒性药品、麻醉药品和精神药品管理： 按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的相关规定购进麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，并设专库或专柜存放，做到双人保管，专帐记录，帐物相符。使用麻醉药品和精神药品必须凭执业医师开具专用处方，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。处方调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名,并予以登记；对不符合规定的,处方的调
- 92 -
配人、核对人应当拒绝发药.对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年.
6。药品安全突发事件应急处理: 药品安全突发事件应急工作，应当遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应及时、处置果断、依法处理的原则。药品安全突发事件发生后，应当立即逐级向所在地食品药品监督管理部门报告，同时积极配合相关部门查清造成公众健康损害的原因。 十三、 心理咨询室管理制度
1.本咨询室的宗旨是辅导来访者的心理卫生,以各种方式方法帮助来访者提高心理健康水平。
2。心理咨询工作者应对来访者的有关资料、档案予以保密；如采用案例教学、科研或写作时,应适当隐去那些可能会据以辨认出服务对象的有关信息.
3.在心理咨询过程中，如发现咨询者有危害其自身生命和危及社会安全的情况，心理咨询工作者有责任立即采取必要的措施，防止意外事件的发生。
4.心理咨询工作者应注意保持情绪稳定，在自身处在极度的情绪波动状态时，应回避接待来访者。
5。心理咨询工作者的工作原则在于指导来访者自立自强，从正面促进其成长。
- 93 -
6.对来访者认真负责，咨询结束后，需及时整理、完善咨询记录卡。
7。保持和维护咨询室的干净、整洁.
十四、 预防保健科工作制度
1. 贯彻预防为主的方针，协助开展爱国卫生运动工作；宣传卫生知识,，做好除害病工作；负责做好本院及医院周边社区的预防保健工作，制定预防保健工作计划,并组织实施，年终做好工作总结。 2. 积极开展督促、检查、指导本院和医院周边社区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度；定期检查职工食堂卫生和食品卫生,预防肠道疾病.
3. 协助医院做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离及访视工作，参与医院周边社区多发病、传染病的预防工作,
4. 深入医院周边社区定期或不定期开展健康宣传、培训、义诊、咨询、学术讲座等工作。
5. 认真协助搞好医院感染监测、门诊日志检查及归档工作，为综合目标管理考核提供科学依据。
十五、 门诊工作制度
1. 门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力,实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执
- 94 -
业.
2. 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 3. 对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。
4. 对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
5. 门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
6. 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法,合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
十六、 首诊负责制度
1. 凡首诊患者，医师应热情接待,耐心解答问题,进行系统检查，按规定书写门诊病历，作出诊断，给予治疗。凡三次门诊不能明确诊断者,应请示上级医师会诊。
2. 对危、急、重患者，首诊医师要立即组织抢救，不得以任何理由拒绝救治。
3. 对诊断不明的精神病危重患者，应留观并及时检查，处置.凡需入院治疗者，应及时收入院治疗。
4. 对下班前半小时就诊的患者开出多种检查单，不能返回时，医师
- 95 -
应根据病情给患者开一些必要的药物，应解释清楚以后再诊。必要时请示分管领导进行协调，以方便患者。
十七、 会诊制度
住院病人由于病情复杂,诊断困难，治疗效果不佳或发现新的疾病及并发症，需请他院协助诊断治疗时可以申请会诊，会诊可分为下列几段:
1. 科内会诊：是本科范围内的小型会诊，由经管床医师或主治医师提出,科主任召集有关人员参加。
2. 科间会诊：是请求他科参加的会诊，由主治医师提出，经科主任、主任(副主任)医生同意，填写会诊单，经主治医师以上人员签字后送被邀请科室，被邀请科室应及时派出主治医师以上的人员前去会诊。
3. 院内会诊：是本院内较大的集体会诊。由科主任提出，经医教科同意并确定会诊时间，负责通知有关科室人员参加，会诊由申请科主任主持，医教科派人参加，必要时请主管医疗的副院长参加. 5. 院外会诊：本院诊断比较困难的疑难病例,可以申请院外会诊，由科主任提出，经医教科批准并与有关单位联系、确定会诊时间、地点。填写会诊被邀请单位医务科。
院外会诊，是由申请科主任、主任（副主任）医师或医教科主持，必要时可请院领导参加。如遇特殊情况,可送病人到院外会诊或函寄病人的检查材料如：X光片、病理切片等，请求书面会诊。
- 96 -
十八、 处方制度
1. 医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。
2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3. 药剂科不得擅自修改处方,如处方有错误应通知医师更改后配发.凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、第一类精神药品\"处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定.
5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量(《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长.处方当日有效,超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配.医师不得为本人及其家属开处方. 6. 处方内容：
(1) 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目.麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号,代办人姓名、身份证明编号。 (2) 正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示,分列药品名称、剂型、规格数量、用法用量。
- 97 -
(3) 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 7. 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。急诊处方应在右上角加盖“急”字图中。
8. 处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章.
9. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方.《处方管理办法》第十四条。
10. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写.剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克（mg）、微克（ug)、纳克（ng)为单位;剂量以升(L)、毫升（ml)为单位;国际单位(IU)、单位(u）;中药饮片以克（g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 11. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁.
12. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理. 13. 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。
- 98 -
14. 本制度所指的处方含意,包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
十九、 病历书写制度
1. 医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写.
二十、 病案借阅制度
1. 病案资料有病案室集中统一管理，妥善保管.
2. 借阅病案仅限于本院医务人员，外单位调阅病案，凭介绍信经院内审批后才能借阅。
3. 借阅病案时间一般不超过一个月。总结工作经验、撰写科研论文一般不得超过三个月。
4. 借阅少量病案，随时提供。作临床科研者,一次限借30份。 5. 借阅人应妥善保管病案，不得丢失、拆散、涂改、污损及擅自复印或转借他人使用，违者按规定追究当事人责任。
6. 收治在入院患者需参考原病历时，由住院管床医师借阅,并负责归还。
7. 病案不得交给患者、患者家属及院外人员快递、传阅或使用。
- 99 -
8. 借阅病案应办理登记、交接、签名手续.
二十一、 医嘱制度
1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其它人员不得下达与执行医嘱。
2. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内客清楚.转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行.开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3. 医师写出医嘱后,要复查一遍.护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱.每项医嘱一般只能包含一个内容.严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次.转抄、整理医嘱后,需经另一人认真查对后,方可执行. 5. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
6. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
- 100 -
二十二、 医疗质量管理制度
1. 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2. 质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度
4. 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
5. 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
二十三、 医院感染管理制度
1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2. 建立健全医院感染管理组织与部门，配备兼职人员，并认真履行职责,建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 3. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果
- 101 -
评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查。 4. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
7. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》,提高抗菌药物临床合理应用水平.制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案
二十四、 查对制度 1. 临床科室：
(1) 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
(2) 执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查；服药、注射、处置前
- 102 -
查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
(3) 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用.
(4) 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 2. 药房:
(1) 配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
(2) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋)与处方内客是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 二十五、 转院制度
1. 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院.
2. 病员转院应向患者本人或家属充分告知,如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 3. 较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时,应将病历摘要随病员转去.病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院.转入疗养院的病员只带病历摘要.
- 103 -
二十六、 值班、交接班制度 1. 医师值班与交接班；
(1) 非办公时间及节假日,须设有值班医师。
(2) 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况,并做好床前交接。
(3) 医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作.值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
(4) 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置. (5) 值班医师遇有疑难问题时，应请主治医师或上级医师处理。 (6) 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
(7) 值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
(8) 每日晨,值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作. 2. 护士值班与交接班：
(1) 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士
- 104 -
长安排，对病员进行护理工作。
(2) 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
(3) 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班. (4) 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
(5) 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班.交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
3. 药房等科室；应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录。
二十七、 医师查房制度
查房是病房的基础，最重要的医疗行为,已是各级医师进行治疗的一项基本治疗制度，它是提高治疗质量的重要环节，已是培养下级医务人员的重要手段.必须严格地科学地执行。 一、 查房的目的和要求：
- 105 -
目的在于及时了解病人的病情、思想、生活情况，进一步确诊断，制定合理治疗方案和观察治疗效果，做好病人的思想工作，同时检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时予以纠正,还结合临床医疗、护理、实践进行教学工作，培养下级医护人员。
1. 科主任查房每周1-2次，必须有主治医生、住院医生、护士及进修、实习生参加,行政班医生上午及下午必须通查一次病房,值班医生查房，中午及晚上个不能少于1次、管床医生在休息、下夜班也必须参加上午查房，处理完治疗工作后方能离开。 2. 危重病员：当值班医生应随时观察病情变化，并及时处理，必要时请示上级医生会诊。
3. 查房前，管床医生应做好准备工作，如病历、照片，各项有关检测报告及必要的检查器材等。管床医生要报告病院当前病情，诊断及治疗情况。 4. 查房内容要求:
1) 科主任查房要解决疑难病例，审查疑难病人、重危病人的诊断、治疗计划,决定特殊检查治疗、抽查医嘱病历、护理质量，进行必要的教学工作。
2) 管床医师查房，应密切观察所经治疗病人疗效,对危重病人重点检查，分析病情及各种检测报告，明确诊断，征求病人意见，了解病人心理及各项治疗计划的执行情况。 3) 当班医生查房，全面了解，重点巡视重、危、疑难病人，处理当班时病区内病人的一切新问题，新治疗及当天医嘱
- 106 -
执行情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的问题。
5. 紧急会诊：科内、科室间及院内的紧急会诊分别由经治医师、主任医师、科主任和主任医师提出被邀请的可是及有关人员必须随请随到；院内的紧急会诊，由主任医师提出，医教科负责实施，发出邀请时必须注明“急”字样，并注明请求方到达的时间.
二、 不论科内、科间、院内、院外的小型会诊或集体会诊。必须按照会诊的等级，分别由有关医师认真做好会前的准备工作，会诊中要详细介绍病情、诊断、治疗等方面的情况,提出请求解决的有关问题，并认真做好会诊记录。会诊结束后，主持人进行会诊小结，并负责组织具体实施. 二十八、 危重患者抢救制度
1. 要认真加强对危重病人的抢救工作的组织和领导、积极、及时、有效地进行抢救，做到组织落实、制度落实、措施落实. 2. 各病区的抢救工作,有病区主任、主任医师组织、院内的大型抢救工作由医教科组织进行，必要时可由院长或副院长组织。 3. 凡正在抢救前危重病人，应常规填写病危通知单一式三份，分别上报医教科、住院处、及时通知家属和单位,并对其病情的发展和愈后作详细交代和说明,做好思想工作。
4. 凡经抢救的病人，必须详细记录病情变化及治疗经过和效果,不定
- 107 -
期总结分析情况，以便补充、修改或调整治疗方案，必要时应请求紧急会诊。
二十九、 心肺复苏培训工作制度
1. 根据国际标准规定：全员都要掌握心肺复苏的技术要求，所有护士要严格掌握、执行。
2. 对心肺复苏“理论与操作\"培训，有护理部组织、示教人员实施。 3. 培训以理论授课和现场模拟训练相结合。 4. 每年对各级各类人员进行分期分批培训和考核.
5. 将考核成绩记入每人技术档案，该成绩作为晋级晋升的参考依据。 6. 模拟人、急救物品、仪器保持性能良好随时备用.
三十、 医院药物不良反应报告制度
1. 医院成立由药剂和临床组成的药物不良反应监测小组，并建立网络,发现药物不良反应，能及时报告，便于分析、登记，上报. 2. 医务人员如何发现可能于用药有关的严重不良反应,要在做好观察与记录的同时，及时报告医院药物不良反应监测小组。 3. 药剂科配备专门人员负责下临床，及时了解情况，作出判断，做好记录。
4. 临床在用药物治疗过程中发现与用药有关的严重不良反应,应该对患者做好正确的解释工作,应与医疗差错严格区别开来,避免发生医疗纠纷。
- 108 -
5. 药物不良反应监测小组定期开展活动，进行药物安全性因果关系分析，药物利弊评价，提供给药事务会，作为淘汰药物的依据。 1) 药剂科每月对药物不良反应报告进行汇总、分析，选出有价值的向省药物不良反应监测中心报告。
2) 药物不良反应监测小组的日常工作由药剂科主任负责。 三十一、 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全,提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。 3. 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复.紧急情况当即决定。
4. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。
5. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
6. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。
7. 7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告：
(1) 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商
- 109 -
解决的；
(2) 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的;
(3) 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 三十二、 约束器具使用制度
1. 医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者除外）。 2. 对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时,在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。
3. 使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作,注意保护患者的隐私，并做好记录。 4. 使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。
三十三、 病房小药柜管理制度
1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用.
2. 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。
3. 定期清点、检查药品,防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理.
4. 毒、麻、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保
- 110 -
持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时,必须交点清楚。
5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限制药品管理是否符合规定.
三十四、 预防保健科工作制度
1. 协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生技术人员。
2. 积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。 3. 指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作. 4. 建立并管理好职工病案.
三十五、 分级护理制度
1. 新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在37。5以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次,每天问大小便一次.新入院病员测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。
2. 医师根据病情下达护理分级医嘱后，做出分级护理的标记。 (1）特级护理 病情依据：
- 111 -
病情危重，随时需要进行抢救的患者。 护理要求：
a) 除患者突然发生病情变化纤，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理.
b) 严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅,准确记录24小时出入量. c) 制定护理计划或护理重点,有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
d) 重症患者的生活护理均由护理人员完成。
e) 备齐急救药品和器材,用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
f) 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 g) 由监护护士或特护人员专人护理. （2）一级护理 病情依据：
a) 重症患者尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b) 生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 护理要求:
a) 随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压.
b) 加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。 c) 定时巡视病房，随时做好各种应急准备。
- 112 -
d) 观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。 e) 观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 f) 每三十分钟巡视一次 （3)二级护理 病情依据：
1. 急性症状消失，病情趋于稳定,仍需卧床休息的患者； 2. 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者. 护理要求：
a) 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压.
b) 协助、督促、指导患者进行生活护理. c) 按要求做好一般护理记录单的书写. d) 每一至两小时巡视一次。 （4)三级护理 病情依据：
生活完全可以理的、病情较轻或恢复期的患者。 护理要求：
a) 按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压； b) 定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态； c) 进行健康教育及康复指导。
3. 根据病情变化及评估的结果,应及时变更护理等级.
- 113 -
三十六、 病房消毒隔离制度
1. 医务人员在做无菌操作时,必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严,定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次,无菌物品抽样做细菌培养,每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。
3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布,均浸泡消毒后清洗晾干。 4. 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换.
5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中,消毒液每日更换一次。
6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集金中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。
7. 餐具每餐后必须执行一洗,二涮,三冲，四消毒,五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。
8. 便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1ooomg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。 9. 治疗室要定期进行空气消毒。
10. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂)溶
- 114 -
液中,每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次,由专人负责。
三十七、 病房安全制度
1. 物品固定放置,便于清点，保证患者行动安全.
2. 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3. 加强对陪住和探视人员的管理. 4. 贵重物品不要放在病房内。
5. 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。
6. 加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处. 7. 空病房要及时上锁。
8. 按要求畅通防火通道，不难、堵杂物。 9. 消防设施完好、齐全，上无杂物。
三十八、 患者膳食管理制度
1. 患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后,护士应及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。
2. 开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手,安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐,冬季应提前半小时开窗通风,保证病室空气清新,以增进患者食欲。
3. 开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录,
- 115 -
并严格执行饮食查对制度。
4. 注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。
5. 要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。
6. 观察患者进食情况,必要时协助患者进食，注意饮食习惯.对食欲不佳的患者适当鼓励进食,必要时增加进食次数，以补充营养. 7. 每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者,要讲清目的，取得患者合作
8. 患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。 9. 经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。
三十九、 健康教育制度
健康教育是一项科普工作.通过健康教育,使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病.各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教,并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：
1. 对住院患者重点是,但不限于： 1) 入院须知宣教 2) 传授相关疾病知识 3) 手术前及手术后护理知识 4) 出院时康复知识
- 116 -
2. 对门诊患者重点是，但不限于： 1) 门诊诊疗环境 2) 传授相关疾病知识 3) 合理用药知识
四十、 探视、陪伴管理制度
1. 为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行,要尽可能减少陪伴。 2. 陪伴适用原则：
1) 各种疾病导致多脏器损害,病情严重，且不在专科监护室监护者。
2) 病情有可能突然发生严重并发症者.
3) 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者. 4) 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 5) 语言沟通障碍、失明及失聪者。 6) 有自杀倾向者。
7) 年龄过大(超过75岁以上)，年龄过小(10岁以下）者。 8) 医师认为诊疗需要陪伴的其它患者
3. 凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意,发给陪伴证(盖章有效)方可陪伴.病情稳定后,停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。
4. 陪伴者须遵守下列规定：
- 117 -
1) 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者.
2) 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟,不窜病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物,不得自带行军床、躺椅等.不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
3) 节约水电，爱护国家财产,损坏公物须照价赔偿。
4) 陪伴只限一人，设定换班时间,出入院出示“陪伴证\"，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。 5) 有事离开患者，必须通知医护人员。 6) 不得私自将患者带离至院外。
5. 陪伴人员如违犯院规或影响医院治安,经说服教育无效者，可停止其陪伴,并与有关部门联系处理。
四十一、 治疗室工作制度
1. 保持室内清洁,每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次.每周彻底扫除一次。除工作人员外,其他人员不许在室内逗留。 2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4. 毒、麻、限制及贵重药应加锁保管，严格交接班.
5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放,超正常剂量使用有严格的流程规范管理。
6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及
- 118 -
口罩
7. 干缸无菌持物钳，每4小时更换。
8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。 9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。
10. 定期进行空气和无菌物品采样培养,每日使用紫外线消毒，并有登记签名。
11. 打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时)。
四十二、 病人外出检查制度
1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况,对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。 2. 送病人外出检查时,耐心向病人讲解相关检查注意事项.
3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情,有爱心。
4. 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。
5. 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。
6. 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料,不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。
- 119 -
7. 离院外出检查应遵循医院相关制度。
四十三、 护理查对制度 1. 医嘱查对制度
1) 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名,若有疑问必须问清后方可执行.各班医嘱均由当班护士两名进行查对.
2) 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
3) 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行,并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱,执行者签全名,执行时间为抢救当时时间。 4) 护士长每周总查对医嘱一次。 2. 服药、注射、输液查对制度
1) 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。 a. 三查：操作前查、操作中查、操作后查。
b. 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。
2) 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用.
3) 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药
- 120 -
物时，要注意配伍禁忌。
4) 摆药后必须经第二人核对方可执行。
5) 对易致过敏的药,给药前需询问患者有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对，用后保留安瓿。
6) 发药或注射时，如患者提出疑问,应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
7) 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载. 四十四、 护理应急管理预案 （一）患者紧急状态时的护理应急程序 1. 患者突然发生病情变化时的应急程序 1) 应立即通知值班医生。 2) 立即准备好抢救物品及药品。 3) 积极配合医生进行抢救。
4) 必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。
5) 某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。
2. 患者突然发生猝死时的应急程序
1) 发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导.
- 121 -
2) 通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属. 3) 向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。
4) 如患者抢救无效死亡，应等家属到院后,再通知太平间将尸体接走。
5) 做好病情记录及抢救记录.
6) 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护. 3. 患者有自杀倾向时的应急程序
1) 发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。 2) 通知主管医生。
3) 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。
4) 通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。
5) 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态,给予心理疏导
4. 患者自杀后的应急程序
1) 发现患者自杀,应立即通知医生,携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。
2) 判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。 3) 抢救无效,保护现场（病房内及病房外现场） 4) 立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。 5) 协助主管医生通知家属。
- 122 -
6) 配合相关领导及有关部门的调查工作 7) 做好各种记录
8) 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。 5. 患者坠床/摔倒时的应急程序
1) 患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生. 2) 初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。
3) 医生到场后,协助医生进行检查，为医生提供信息,遵医嘱进行正确处理。
4) 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。 5) 尊医嘱开始必要的检查及治疗。
6) 必要时应向上级领导汇报(夜间通知院总值班）。 7) 协助医生通知患者家属.
8) 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程. 6. 患者外出（或不归)时的应急程序
1) 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。 2) 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。 3) 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。 4) 尽可能查找患者去向,必要时通知保卫处协助寻找患者。 5) 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。
6) 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款
- 123 -
应登记并上交领导妥善保存。 7) 认真记录患者外出过程. 7. 患者发生输液反应时的应急程序
1) 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体,重新更换液体和输液器。
2) 同时报告医生并尊医嘱给药。
3) 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。
4) 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和枪救过程 5) 发生输液反应应及时报告相关部门。
6) 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。 8. 患者发生静脉空气栓塞时的应急程序
1) 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时,立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气 2) 通知主管医生及病房护士长 3) 将患者置左侧卧位和头低脚高位
4) 密切观察患者病情变化,遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。 5) 病情危重时,配合医生积极抢救。 6) 认真记录病情变化及抢救经过。 9. 输液过程中出现肺水肿时的应急程序
1) 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。
- 124 -
2) 及时与医生联系进行紧急处理。
3) 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。
4) 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％～30%的酒精,改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。
5) 尊医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。
6) 必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带,可有效地减少回心血量。 7) 认真记录患者抢救过程。
8) 患者病情平稳后，加强巡视,重点交接班。 10. 患者发生躁动时的应急程序
1) 当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外,并同时通知医生。
2) 监测生命体征,遵医嘱给予镇静药物,约束制动。 3) 遵医嘱开放静脉通路,备好抢救仪器和物品。 4) 通知家属，向家属交代病情。
5) 遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。 6) 做好护记录.
11. 患者发生精神症状时的应急程序
1) 立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班
- 125 -
人员。
2) 同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人. 3) 协助医生通知患者家属。 4) 要求24小时家属陪护。
5) 如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。 6) 协助医生请专科会诊。 7) 遵医嘱给予药物治疗。
8) 遵医嘱实施约束与行动限制,严密观察，防止意外损伤。 12. 病房发现传染病患者时的应急程序
1) 发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门(医务处、护理部、院感染办公室等）。 2) 根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。 3) 保护同病室的患者。
4) 患者应用的物品按消毒隔离要求处理。
5) 患者出院、转出后,应严格按传染源性质进行终末消毒处理。 (二）意外事故紧急状态时的护理应急程序 1. 停水和突然停水的应急程序
1) 接到停水通知后,做好停水准备包括： a. 告诉患者停水时间。 b. 给患者备好使用水和饮用水。
c. 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。
- 126 -
2) 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系,汇报停水情况，查询原因，及时维修。 3) 加强巡视患,随时解决患者饮水及用水需求. 2. 泛水的应急程序
1) 立即寻找泛水的原因,如能自行解决应立即解决.
2) 如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员.
3) 协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理.
4) 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。
3. 停电和突然停电的应急程序
1) 通知停电后，立即做好停电准备,备好应急灯、手电等,如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。
2) 突然停电后,立即寻找抢救患者机器运转的动力方法,维持抢救工作，并开启应急灯照明等.
3) 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电;如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。
4) 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。 5) 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。 4. 失窃的应急程序
- 127 -
1) 发现失窃，保护现场。
2) 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。 3) 协助保卫人员进行调查工作。
4) 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。 5. 遭遇暴徒的应急程序
1) 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静,正确分析和处理发生的各种情况。
2) 设法报告保卫处，夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。
3) 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产.
4) 暴徒逃走后,注意其走向，为保卫人员提供线索. 5) 主动协助保卫人员的调查工作。
6) 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。 6. 火灾的应急程序
1) 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火,同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。 2) 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救. 3) 发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。 4) 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。
5) 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全,撤离时用湿毛中、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。
- 128 -
6) 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料.
7) 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻,尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。 7. 地震的应急程序
1) 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。
2) 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。
3) 情况紧急不能撤离时,叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。 4) 维持秩序，防止混乱发生。 5) 注意防止有人趁火打劫.
四十五、 护理差错、事故登记报告制度 1. 各科室建立差错、事故登记本.
2. 发生差错、事故后，要积极采取补救措施,以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
3. 当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果,并登记。
- 129 -
4. 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 5. 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6. 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
7. 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
8. 为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
9. 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道.叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进. 10. 地震的应急程序
1) 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对,关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。
2) 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所.撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。
3) 情况紧急不能撤离时,叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方
- 130 -
蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。 4) 维持秩序，防止混乱发生。 5) 注意防止有人趁火打劫。
四十六、 护理文书书写基本规范与质量监管制度 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语通顺，标点正确.
4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。
5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时,请使用本色笔，错字处画双横线,字改在侧面,签全名。
6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
四十七、 手部卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中,医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法,加强手部卫生的监管力度，是控制医
- 131 -
院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
1. 洗手的指征
1) 进入或离开病房前必须洗手。 2) 在病房中由污染区进入清洁区之前. 3) 处理清洁或无菌物品前. 4) 无菌技术操作前后。
5) 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后. 6) 接触病人伤口前后。
7) 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后
8) 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间. 9) 戴手套之前，脱手套之后. 10) 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 11) 使用厕所前后。 2. 手消毒指征
1) 为患者实施侵入性操作之前。
2) 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。 3) 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。 4) 接触感染伤口和血液、体液之后。 5) 接触致病微生物所污染的物品之后.
6) 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时.
7) 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触
- 132 -
污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。 3. 手部卫生的监督管理
1) 严格按照洗手指的要求进行规范洗手和手消毒。
2) 使用正确的洗手（六步洗手法)和手消毒方法，并保证足够的洗手时间.
3) 确保消毒剂的有效使用浓度. 4) 定期进行手的细菌学检测.
5) 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见. 四十八、 医院感染管理制度
1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
3. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》,提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
4. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
- 133 -
的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案
四十九、 医院感染的消毒隔离制度
1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品,应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 2. 化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
3. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）。 4. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒,消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施.
- 134 -
五十、 院内感染监测登记报告制度
1. 认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定,建立全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。 2. 临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准,并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。 3. 发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告并及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。
4. 院领导每周深入科室,督促检查院内感染病例报告执行情况,将院内感染控制在8％以内。
5. 感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时,应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。 6. 感染病例的报告应做到不漏报、不错报.
五十一、 一次性使用无菌医疗用品管理制度
1. 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 2. 医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3. 医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登
- 135 -
记制度。
4. 在采购一次性使用无菌医疗用品时,必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准,进口产N品应有中文标识.
5. 医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6. 临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用,并按规定详细记录现场情况,必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。
7. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8. 一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。
五十二、 医疗废物管理制度
1. 医院应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理,未经消毒或无害化
- 136 -
处理，不得排放、清油或作农肥.
2. 医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责
3. 污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术.
4. 处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。
五十三、 药剂科工作制度
1. 药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。
2. 必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。
3. 具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测,以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。
4. 应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。
5. 应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员,学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平. 6. 结合本院的功能、任务和本部门的实际情况,制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划,并予以实施。
7. 必须牢固树立以病人为中心,面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。
- 137 -
五十四、 第二类精神药品管理规定
根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部发布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，为加强第二类精神药品的安全管理,保障药物的合理应用，防止发生流弊现象,按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。
1. 定点采购。采购第二类精神药品,应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买.
2. 双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息.
3. 专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失. 4. 专用帐目管理。出账入账要有购（领)药或处方使用凭据,做到购(领）入、发出、结存数量平衡.调剂部门使用药品要做到“日清日结”。 5. 遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。
6. 定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时中请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。
7. 认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品,作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后,方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配.要防止重复取药，避免套购药品的现象发生
- 138 -
8. 对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。
精神病管理工作制度
当前，随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压力增加、不同阶层利益格局变化，精神疾病越来越受到关注,
- 139 -
也为精神卫生工作提出了更高要求。
一、 切实加强重性精神疾病患者管理工作的领导
按照《重性精神疾病管理治疗工作规范力和《国家基本公共卫生服务规范—重性精神疾病患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索,采取分片包干、进村入户的方式，逐一排查确认后，建立重性精神疾病患者健康档案。
二、 做好重性精神疾病患者的访视评估工作
严格按照《重性精神疾病观者管理服务规范》的要求，做好重性精神病患者的随访工作。精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况,特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。对危险行为级别较高者,应迅速按照服务流程逐级处理,同时加强防范。
三、 加强重性精神疾病患者的治疗管理
对已确诊为重性疾病的患者，特别是有危险行为的患者,协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗;对处于稳定期的重性精神疾病患者，应制定院外康复计划，由卫生院定期随访。
重性精神疾病排查工作制度
排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。
1. 发现线索通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病
- 140 -
司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索。 2. 确定病例对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触,用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档同时，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制度。
3.
建立重性精神病患者健康档案，排查摸清社区重性精神病患者底数，进行危险性评估，开展分级随访管理，并将病患者信息及时向社区管理部门通报。对换排出的重性精神病人,积极协同相关部门动员、督促送医治疗。
精神病随访工作制度
1. 精神病人每季度访视一次并做好记录，记录要规范。
2. 每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报.
3. 每半年对新增的精神病人签订监护责任书。
- 141 -
4. 每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。 5. 每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。 6. 每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报.
精神科安全
一、 精神科护理安全的重要性
精神病人,特别是重性精神病人由于受症状的支配，其思维，情感，意志，行为常处于幻觉、妄想之中，加之服用抗精神药物，有明显的药物副作用及镇静作用，导致某些行为不能自控，不计后果或因患者感觉迟钝，随时都有可能发生意想不到的安全事故。护理安全事件不仅给患者，家属造成痛苦还严重影响医院的正常工作次序和给工作人员的自信心带来危机。因此护理安全是医院管理中不可缺少的部
- 142 -
分，是制约医院综合效益的重要环节之一.护理安全管理的重要性在于：
1. 安全管理可以消除各种隐患和风险,最大程度的预防和避免意外发生。
2. 安全管理通过规范医疗行为，减少不安全行为因素，达到避免发生病人和医护人员受伤的事故，从而避免和减少病人。家属和医院的经济损失，避免医患纠纷发生。
3. 安全管理通过对各种不安全状态的控制,保证医疗护理工作的顺利进行，提高护理质量和品质。
4.
安全管理通过制定相应的安全管理措施和培训教育提高医护人员的安全意识，具备意外事件的应急能力，降低意外事件的严重后果。
二、 精神科护理风险因素
（一)精神科常见护理安全事件
1. 精神病人冲动暴力行为是指病人针对他人或物品的暴力行为，包括冲动伤人，毁物，辱骂威胁等。精神病人产生暴力行为的原因有很多了,可能与患者的个性、成长过程、心理社会因素、周围环境、疾病本身等有关。
2. 精神病人自杀.自伤行为包括非致命的自我伤害行为如有意识的用烟头烫伤自己，用小刀划伤自己等使自己受到伤害，疼痛。痛苦的事件;有意识的想结束自己的生命的自杀行为,如服安眠药或毒
- 143 -
药,吞服电池，戒子或玻璃，割腕，绝食等自杀行为，有的患者还 1. 可能采取一些更激烈的自杀方法：如跳楼,触电，撞墙，咬舌，自焚等自杀行为。
2. 精神病人出走行为是指病人在住院期间，未经医生批准,私自离开医院的行为.
3. 其他意外事件如病人跌倒受伤，病人进食时出现噎食等。
(二)精神科护理安全常见护理因素 1. 精神疾病的特殊性
精神病人受精神症状影响,如严重抑郁，被害幻想，幻觉，应激事件导致了许多不可预见的及突然的风险事件发生。不承认有病拒绝住院，认为被迫害，限制等，精神病人受精神症状影响，认知判断能力下降,对环境的危险性没有正确的认知,超出正常的爆发力量，强烈的求死念头和逃跑念头。 2. 环境因素
3. 精神科住院环境与是否发生护理风险关系很大，环境中的不安因素包括:门窗的牢固性不够、有棱角有突出的窗台、暴露在外的各种管道、电线、可移动的凳子、易碎的物品、刀剪绳子、化学制剂、药物等。 4. 人员因素
(1) 工作人员安全意识不足，对护理行为中的某些情况可能导致风
- 144 -
险和纠纷认识不够和重视不足等。
(2) 对危险的认识和评估不准确：如忽略或未及时发现精神病人潜在的一些危险的情绪或精神症状,没有把握安全管理的关键点，如不清楚重点关注病人、重点环节、观察的关键点和技巧和方法不够等。
(3) 对环境中的危险和病人的危险性敏感不够,危险时间段，如夜班、中班、交接班、上下班，有学生或家属探视等未高度重视,对病人危险行为,如表情紧张、关注四周、有冲动行为、易激惹、四处抵寻机会，或有意装出合作态度等未重视。
5. 安全管理制度落实不到位，精神科病房护理安全管理必须要有严格的安全管理制度和监督制度，精神科护理管理制度涉及环境安全管理，危险物品安全管理，安全巡视等。
三、 精神科护理风险管理必须注意的环节 精神科病区安全管理的内容 (一)环境安全管理
精神科病区环境安全性包括：
1. 病室内的陈设室内无易碎物品，如玻璃等;床、床旁柜、凳子等不易搬动，墙上无暴露的钉子、电线，电源插座有保护装置等. 2. 病区门窗要求病区所有门窗必须牢固,不能让病人翻出；办公区及治疗室、药柜等的门有专用门锁。
- 145 -
（二)危险物品安全管理病区内的危险物品必须妥善保管,严格管理. 1. 办公区因工作需要使用的刀，剪，针线，体温计，约束带等物品必须:定点。、定量存放，使用后及时归还，每班有交接。 2. 病人使用剪刀，针线时,必须在护士监督下使用。
3. 危险物品管理制度和检查制度.包括新入院病人，外出返回病人家属探视后回病房的病人都要对其所带物品进行检查,如发现危险物品应交回家属或统一妥善保管，
（三)病人安全管理精神病人由于受精神病状影响,随时都存在潜在的安全危险,护士要做好病人的安全管理，包括： 1. 加强安全巡视，及时发现安全问题。
2. 根据病人病情和危险性确定病人开放程度和活动范围。有暴力冲突、自杀、自伤、出走危险的病人应在护士的可观察的活动范围，应密切观察
病人的情绪、行为等.
3. 病人外出活动和检查，应做登记.
4. 病人新入,外出返回应做好安全检查，防止危险物品带入。 5. 住院期间严防病人在办公区获取危险物品或药物等。
6. 向病人进行安全宣传，包括安全管理制度等,避免危险物品带入。 （四)家属管理
1. 做好家属的安全宣传工作，告知家属在探视病人时不应带入危险物品。在接触病人时避免有刺激病人的语言和行为，以避免病人
- 146 -
受刺激有情绪冲动和危险行为。
2. 对留陪家属，应做好有关病人危险行为的观察指导，使家属能够理解一些病人的情况，协助观察和发现病人的一些危险行为。 （五）精神科护士自身安全防护措施对有攻击或严重自杀危险病人应掌握接触技巧和防范技巧。
1. 检查时最好有其它医护人员同时在场,以防暴力行为。
2. 缓慢的从正面接近病人，从后面或侧面接近病人有可能引起病人惊慌。
3. 不要靠病人太近，保持2米，停下. 4. 向病人表明身份，说话要慢，清楚，自信。 5. 礼貌的接触,不勉强病人。 6. 保持出口畅通。 7. 注意倾听.
8. 必须要学会有原则妥协. 9. 保持温和态度，不要频繁变动。 10. 注视病人，不要急于记录。
11. 尽可能快的获得你决定处理所需的资料，不要问过于敏感的问题,并注意沟通技巧.
12. 约束病员应该是团结合作，忌个人英雄主义与事不关己的态度。 13. 学会分工,尽快联络其他工作人员。
- 147 -
四、 精神科护理安全管理的策略
1. 安全管理制度:如安全检查制度，巡视制度，交接班制度，约束带使用安全制度，探视制度.
2. 建立病人风险评估和干预流程,将精神病人的风险管理纳入护理工作流程。
3. 病房安全管理的高危环节是：夜班、中班、交接班、外出检查、会客探视时间等是病房安全管理的重点。
4. 确定安全管理的重点对象根据危险评估后确定安全管理重点对象，密切观察、班班交换,使每位工作人员对重点对象做到心中有数，防范有目的。
5. 各种安全管理制度和措施落实到位，专人负责责任到人和班，记录完善。
- 148 -
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容