附表：
流行病学个案调查表
编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后）
1 一般情况
1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名) 1.2性别：①男②女
1.3民族：①汉族②其他 1.4出生日期： 年 月 日(若无详细日期,填写实足年龄岁) 1.5职业：
(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员/保姆 (6)餐饮食品业 (7)公共场所服务业 (8)商业服务(9)旅游服务业
(10)医务人员 (11)干部职员 (12)工人 (13)民工 (14)农民 (15)林业 (16)采茶 (17)牧民 (18)狩猎 (19)销售/加工野生动物(20)离退人员 (21)家务待业 (22)不详 (23)其他
1.6现住址： 省 市（地、州） 县（市、区）
乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌）
1.7联系电话： 联系人： 与患者关系： 1.8 身份证号： 2 发病情况
2.1发病时间： 年 月 日 2.2就诊情况 就诊次数 第1次 第2次 第3次 第4次 就诊日期 就诊医疗机构 医疗机构级别 诊断 门诊/住院病例 注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上 2.3 现住医院入院时间： 年 月 日 2.4住院号：
2.5入院诊断： 2.6是否出院：①是②否 如已出院：
2.6.1出院诊断： 2.6.2出院时间： 年 月 日 2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡
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2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他 3 临床表现 3.1首发症状：
3.2全身症状、体征：
3.2.1发热①有②无最高：℃
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3.2.3头痛①有②无□ 3.2.4乏力①有②无□
3.2.2畏寒①有②无
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3.2.6眼结膜充血①有②无□
3.2.5全身酸痛①有②无3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无3.2.8牙龈出血①有②无
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3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无
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3.2.11呕吐①有②无□ 3.2.12呕血①有②无□ 3.2.13腹痛①有②无□ 3.2.14腹胀①有②无□
3.2.10恶心①有②无
3.2.15腹泻①有，次/天②无
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3.2.16大便性状①血便 ②黑便 ③水样便④其他
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3.2.18淋巴结肿大①有②无□
3.2.17肾区疼痛①有②无
3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛： 3.3其他： 4血常规检查
序检查日期 白细胞 次 （年/月/日） （109/L） 血小板 （109/L） □
中性粒细胞淋巴细胞计检测单位 计数（109/L） 数（109/L） 5流行病学调查
5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________
5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？
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①是，具体地点（越细越好）_______________②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史： 5.3.1种地①是②否
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5.3.2割草①是②否□ 5.3.3打猎①是②否□ 5.3.4采茶①是②否□ 5.3.5放牧①是②否□ 5.3.6采伐①是②否□
5.3.6旅游①是_______________②否
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5.3.7其它主要活动_______________________________________________
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5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□
5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道 5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识
5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数
②首次被咬时间： 年 月 日 ③末次被咬时间： 年 月 日
5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他 5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无
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5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：①是②否（跳至5.9）5.8.1听说类似病人情况 姓名 性别 年龄 现住址 □
联系方式 5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）5.9.1所接触病人情况 姓名 性别 年龄 现住址 关系 □
诊断 接触方式 联系方式 注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物 ③救治/护理④同处一室⑤其他（在表中注明）
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5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□
饲养动物种类 发病前2周内是否与饲养动物接触 动物身上是否有蜱附着 注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道
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5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道动物种类 动物身上是否有蜱附着 □ 备注 5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道6调查小结：
7标本编号（编码规则附后）： 7.1血清标本：
7.1.1急性期血清编号：； 7.1.2恢复期血清编号：； 8实验室检验结果
8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本
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8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□ 8.3血清学检测结果 急性期血清 恢复期血清 ELASA IgG IgM 间接免疫荧光法（IFA） IgG IgM 注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本
编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。地区编码可通过中国疾病预防控制中心网络直报系统查询。如2010年云南省昆明市五华区沙朗乡的第12位调查者的编码为“10-53010220-012”。该调查者的急性期和恢复期血清分别在编号首位增加“J”和“H”。如上例调查者的急性期血清编号为J10-53010220-012，恢复期血清编号为H10-53010220-012。
调查人员签名： 调查时间： 年 月 日；单位：
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