病案质控评定标准

序号 项目 评定标准 1. 项目必须填全，不能有空项； 2. 首页“”处若无请划“-”； 3. 首页联系人必须与授权委托书中联系人相一致； 4. 请用“电子病历”书写病历（疾病编码、版式相对统一且正确）； 5. 过敏药物处如有请用“红笔”表示； 6. 首页签字栏不准空项（进修医师、实习医师除外）； 1. 患者基本信息必须填全； 2. 住院证必须加盖“收费专用章” 备注 1. 首页所选、所填事项必须与病历中其它内容保持一致，严禁出现前后不符现象； 2. 必须保证首页所填写信息的正确性； 3. 签字处字迹必须达到“清晰辨认”，严禁潦草敷衍； 4. 科主任及护士长有义务对病案首页的书写质量进行质量管控并修改。 1. 未满足上述要求即视为有缺陷需退回返修； 1 首页 2 住院证 3 入院记录 1. 初级医师书写“初步诊断”，必1. 未满足上述要求即视为须要有上级医师签字确认； 有缺陷需退回返修。 2. 入院记录中病史记录不能有缺2. 上级医师签字应用“红陷、漏项； 笔体现”。 3. 入院记录描述与合理住院不符的（大部护理依赖、完全护理依赖）。 1. 2. 3. 4. 未体现三级医师查房； 周期满30天无阶段小结； 上级医师无签名（红笔）； 患者中途更换药物，病程描述未体现的； 5. 异常检查结果回报未描述处理的； 6. 病程记录中缺签字或签字不全的； 7. 粘贴复制未做改动的。 1. 患者入院用药应体现在首程中的诊疗计划中包涵但不仅限于“用途、原则”等，如诊疗计划中提到“该患者既往高血压30余年，现继续服用降压药物…”则医嘱中出现相应降压药物时，医保审查即视为合理用药；（无需将医嘱中的药品名称一一写在诊疗计划中） 2. 未满足上述要求即视为有缺陷需退回返修。 4 病程记录 5 授权委托书 1. 内容填写不全的； 1. 意识清醒，具备完全行2. 未按要求签字的；（委托人签为能力的患者除外；（无字加按手印，被委托人签字） 委托人） 3. 缺少委托与被委托人身份证2. 未满足上述要求即视为复印件的； 有缺陷需退回返修。 6 出院记录 死亡记录 1. 出院/死亡诊断与首页诊断不1. 未满足上述要求即视为符的； 有缺陷需退回返修。 2. 出院/死亡记录内容与病历其它内容不一致的； 3. 缺上级医师签字或签字不全。 1. 科室台账登记记录，但病历中1. 未满足上述要求即视为无讨论记录的； 有缺陷需退回返修 2. 讨论记录不及时、不规范的。 1. 邀请院内、院外医师会诊病历中无记录的； 2. 会诊记录不完善的。 1. 未按时限完成的； 2. 记录不规范的； 1. 根据科室会诊记录本进行检查； 2. 未满足上述要求即视为有缺陷需退回返修。 1. 未满足上述要求即视为有缺陷需退回返修。 7 疑难病历讨论记录 8 会诊记录 9 死亡病历讨论记录 10 知情同意书 1. 无入院协议的； 1. 入院协议书中如涉及到2. 无知情告知的； 相关风险的告知则可不3. 依据实际情况无病危（重）告必再单独签署知情同意知的； 告知书； 4. 无沟通记录的； 2. 依据各患者实际情况，5. 护理院病历无入院评估单的； 入院协议（A3版）、知6. 护理院患者周期满30天无阶情告知书（A3版）、沟段评估单的； 通记录，为必有项目，7. 无入院须知的； 其它同意书根据实际需8. 无入院宣教的。 要添加。 3. 未满足上述要求即视为有缺陷需退回返修。 1. 所有医技科室出具的检查单必须手写签名确认； 2. 签字字迹，必须清晰可认； 3. 检查报告单应与医师所开医嘱吻合； 4. 医嘱开具无检查报告单的； 5. 外院检查结果报告单有复印件的需夹带到病历中，无复印件的需注明片号、医院名、项目、结果。 1. 自查 1. 未满足上述要求即视为有缺陷需退回返修。 11 检查单 12 体温单 1. 病区护理组长与护士长有义务对护理文书进行审查； 2. 病历归档病案室后即视为已进行过科内质控。 1. 医嘱单涉及到用药、检查等层面非常重要，请13 医嘱单 1. 签字潦草不可辨认的； 2. 医嘱开具无依据或不符的（检查项目、药物、康复治疗项目）； 3. 作废医嘱超过三条的 4. 用药超剂量的 5. 用药有配伍禁忌的 1. 自查 14 护理记录单 临床各医师一定要谨慎对待，合理开具（合理用药、合理检查、合理治疗等） 2. 未满足上述要求即视为有缺陷需退回返修。 1. 病区护理组长与护士长有义务对护理文书进行审查； 2. 病历归档病案室后即视为已进行科内质控。 15 各类记录单 1. 各类监测单； 1. 未满足上述要求即视为2. 特殊治疗记录单（康复治疗有缺陷需退回返修。 单、康复评估单，针对康复医2. 其中康复治疗单所记录院）； 的数量与内容必须与康3. 其他诊疗材料； 复医师所开具的医嘱内4. 缺失的、不准确的、不规范的。 容相一致 备注：

1.科内质控小组负责归档病历质量内涵的把控，如入、出院记录、病程等，具体负责人为科主任与科护士长。

2.医保办与病案室负责对归档病历的“医保五合理”合理入院、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费情况进行检查。

3.病案室对归档病历的要求：患者出院后3天（出院当天不计算入院）。 4.病案室将会每日发布各病区病历归档情况。

5.其他标准请参照《江苏省病历质量评定标准》执行。

无锡国济康复医院 无锡国济护理院

医务科

2019年05月01日