病历二级质控制度

来源：抵帆知识网

医务科关于“住院病历二级质控制度”的通

知

为加强住院病历二级质控管理，特修订住院病历二级质控制度，

请各科室认真执行。见附件

阅读附件1!

大庆市人民医院住院病历二级考核制度

一、科级病历质量管理与考核：

1、住院医师按《黑龙江省病历书规范》（以下简称《规范》）的规定书写和完成病历。

2、主治医师按《规范》的规定书写和完成病历；对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。

3、（副）主任医师对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。

4、科主任经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。并做好科室住院病历质控活动记录。

二、院级病历质量管理与考核：

1、医务科每月组织人员对各科室（病区）的病历质量、医疗安全情况进行考核，

对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。

2、医务科每月对临床科室抽查共30份病历，将病历质量检查结果进行汇总，分

析后公布上网。对于不合格病历按相关规定处罚。优秀病历给予奖励。

3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。

4、总结医疗文书书写情况，做好汇总及指导工作。三、病历质量基本要求：

1、按《规范》的要求进行评分，要求病历必须达甲级。 2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。四、其他：

1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。

2、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历、死亡病历作违规修改。

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