医院感染病例登记表

医院感染病例登记表

感染患者编号 入院日期：____年____月____日

病例号：____ 出院日期：____年____月____日

姓 名：___ 住院天数：____天

性 别： 男 女 诊 断：1．________________________

年 龄：____岁____月____天 2．________________________

住院费用：____元 预 后：治愈 好转 无变化或恶化 死亡

科 室: ____ 床 号：____

感染日期：____年____月____日 感染部位：________________

医院感染与原发病预后的关系：无影响 加重病情 促进死亡 直接死因

危险因素： 手术时间：____年____月____日 主刀：____________

泌尿道插管: 是 否 手术名称：____________________

动静脉插管: 是 否 手术时间：____小时____分

使用呼吸机: 是 否 伤口类型： 工 Ⅱ Ⅲ

免疫抑制剂、激素: 是 否 麻醉类型： 全麻 非全麻

放疗、化疗: 是 否 急诊手术： 是 否

病原学检查: 是 否 标本名称：____ 药敏实验: 是 否

药敏结果：____________

调查者：____________ 送检日期：____年____月____日

检查方法： 镜检 培养 血清学

登记日期：____年____月____日