医疗机构传染病自查记录

院

年 月传染病、死亡病例报告自查记录

参加自查人员：

院领导： ；临床科室： ； 防保科（感染管理科）： ；自查时间：

一、传染病卡报告质量

月 日至 月 日防保科（感染管理科）共收到传染病卡 张。

报告病种有是： 报告科室有是：

报告及时数（张）： 纸质卡与网络信息一致数（张）：

二、门诊日志登记使用及传染病报告情况

抽查医生或科室 时间段 月日-月日 门诊日志登记病例(例) 登记完整病例（例） 登记准确病例（例） 查出传染病(例) 漏报(例) 漏报 病种 门诊日志使用符合率 (%) 传染病登记完整病例（例） 纸质卡填写完整数（张）： 纸质卡填写准确数（张）：

注：对每个门诊医生（科室）的纸质和电子门诊日志进行普查；对每个门诊医生（科室）至少抽查10-30张处方签（或挂号签）计算门诊日志使用符合率。如果抽查发现问题较突出，须增加检查频次，进一步追踪整改落实情况。

三、住院部出入院登记簿登记及传染病报告情况

科室 时间段 月日-月日 出入院登记簿 登记病例(例) 登记完整登记准确查出传染病例（例） 病例（例） 病(例) 漏报 (例) 漏报病种 传染病登记完整病例（例） 注：对每个科室纸质住院登记和病案室电子病历进行普查。如果抽查发现问题较突出，须增加检查频次，进一步追踪整改落实情况。

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四、检验科、放射科登记及反馈机制执行情况

科室 检验科 放射科 时间段 月日-月日 登记检查病例(例) 登记完整 病例(例) 登记准确 病例(例) 查出阳性结果(例) 阳性结果反馈(例) 阳性结果 反馈率(%) 注：查看全部登记检查病例。

五、死亡病例报告情况

月 日至 月 日本院出具死亡医学证明 张，在死因信息系统漏报 例。 死亡卡填写完整病例（例）： 填写准确病例（例）： 报告及时病例（例）： 自查小结

六、存在的主要问题及建议

七、 领导批示：

签字：

年 月 日

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