年 月 日
工程名称 施工单位 合同编号 开、竣工日期 配合费比例 配合费金额 分包工程内容 序号 分包工程名称 合同编号 计取配合费基数 施工单位意见 负责人签字： 年 月 日 基建处（总务处）意见： 负责人签字： 年 月 日
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