施工单位： 编 号： 里程桩号： 工程部位： 分项工程： 分部工程：基 本要 求 □1.片（碎）石的质量和规格符合设计要求和规范规定。 □2.压实质量符合设计及规范要求。 □3.垫层宽度满足设计要求。 □4.碎石垫层厚度及其上铺设的反滤层符合设计要求、平整度符合要求。项次实 测 项 目检 查 项 目规定值或允许偏差实 测 值 或 实 测 偏 差 值检查方法和频率1每200m检查4处,且不少于5点检查结果10合格率(%)234567891片（碎）石垫层厚度（cm）片（碎）石垫层宽度（cm）≥设计值2≥设计值每200m检查4处,且不少于5点3碎石垫层反滤层设置满足设计要求每200m检查4处,且不少于5点 施工单位自检意见： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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