慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案(2018版)
一、诊断: (一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB/T16751.1——1997)。
2.西医诊断标准:参照《肾脏病学》(王海燕主编,第2版,人民卫生,1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕,王梅,译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ,人民卫生,2005年)。
症状:有慢性肾脏病史,出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等;
体征:当病人某一系统损害时,就可有该系统的体征。如:浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等,应考虑本病的可能;
经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltration rate,GFR)持续<60m1/min/1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。
(二)病期诊断
1.代偿期:肾单位受损超过50%(GFR50—80ml/min),血肌酐维持在133一177umol/L,临床上无症状。
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2.失代偿期:肾单位受损,剩余肾单位低于正常之50%(GFR50—20ml/min),血肌酐达186—442umoi/L,临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
3.衰竭期:血肌酐升至451-707umoi/L,病人出现贫血,代性酸中毒;钙、磷代紊乱;水电解质紊乱等。
4.尿毒症期:血肌酐达707umoi/L,肌酐清除率在10ml/min以下,酸中毒症状明显,全身各系统症状严重。
(三)证候诊断
本病可分为正虚证及邪实证,临床上多表现为虚实夹杂。 1.正虚诸证: ①脾肾气虚证:
主症:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。 次症:脘腹胀满,大便烂,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。 ②脾肾阳虚证:
主症:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。 次症:腰部冷痛,脘腹胀满,大便烂,夜尿清长,舌淡有齿痕。脉沉弱。
③气阴两虚证:
主症:倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。 次症:夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉。 ④肝肾阴虚证:
主症:头晕,头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。
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次症:大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉弦细或细数。 ⑤阴阳两虚证:
主症:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软。 次症:夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。 2.邪实诸证: ①湿浊证:
主症:恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆。 次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔厚腻。 ②湿热证:
主证:恶心呕吐,身重困倦,食少纳呆,口干,口苦。 次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔黄腻。 ③水气证:
主证:全身浮肿,尿量少。 次证:心悸、气促,甚则不能平卧。 ④血瘀证:
主证:面色晦暗,腰痛。
次症:肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。 ⑤浊毒证:
主证:恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。 次症:身重困倦,嗜睡,气促不能平卧。 二、治疗方案:
(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药
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中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者,依据中医辨证原则,一般在本虚辨证基础上,结合标实证进行药物加减,药物加减不超过3昧。医生需根据中成药的组成,注意药物之间的相互作用,避免重复用药,并结合患者的具体情况酌量使用。
1.正虚诸证 (1)脾肾气虚证 治法:补脾益肾
推荐方药:香砂六君子汤加减。党参20g、北黄芪30g、白术15g、淮山药20g、茯苓15g、山萸肉12g、首乌15g、砂仁12g(后下)、皮15等。
中成药:金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。 (2)脾肾阳虚证 治法:温补脾肾
推荐方药:实脾饮加减。白术15g、茯苓15g、党参20g、草果12g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟丝子20g等。
中成药:金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。 (3)气阴两虚证 治法:益气养阴
推荐方药:参芪地黄汤加减。北黄芪30g、山萸肉12g、太子参20g、熟地15g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮12g、首乌15g、菟丝子20g等。
中成药:肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。
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(4)肝肾阴虚证 治法:滋补肝肾
推荐方药:六味地黄汤加减。山萸肉12g、熟地20g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮15g、女贞子12g、旱连草20g、白芍15g、泽泻15g、枸杞15g等。
中成药:金水宝、百令胶囊等。 (5)阴阳两虚证 治法:阴阳双补
推荐方药量:地黄饮子加减。肉桂(另焗)10g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、泽泻15g、淮山药20g、女贞子12g、旱连草20g、熟附子9g(先煎)等。
中成药:金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。 2.邪实诸证 (1)湿浊证 治法:祛湿化浊
药物:五苓散加减,茯苓、猪苓、泽泻、半夏12g、白术15g、皮15g、白蔻仁12g、砂仁15g(后下)等。
中成药:海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。 (2)湿热证 治法:清热利湿
药物:黄连温胆汤加减,半夏、皮、黄连12g、黄芩12g、大黄15g、枳实15g、竹茹12g 。
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中成药:黄葵胶囊等。 (3)水气证 治法:行气利水
药物:五皮饮加减,猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、大腹皮15g、桑白皮9g、薏苡仁20g等。
中成药:海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。 (4)血瘀证 治法:活血化瘀
药物:桃红四物汤加减,丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤芍15g、泽兰12g、田七3g(冲服)等。
中成药:阿酸哌嗪片等。 (5)浊毒证 治法:泄浊蠲毒
药物:大黄甘草汤加减,大黄12g、甘草3g。 中成药:尿毒清颗粒等。 (二)肠道给药疗法
根据病情,可给予中药保留灌肠, 生大黄(后下)15—30g、附子10g、煅牡蛎50g、蒲公英50g、甘草6g等药物,水煎取液200ml,保持温度37—38℃,患者排尽大便,侧卧位,操作者将导管用石蜡油润滑管端,缓缓插入肛门约5—8cm,用胶布固定,松开螺丝夹、滴速每分钟滴左右,滴完拔管,让患者卧床休息,尽量保留灌肠45分钟以上。一般每日1次,体质尚可,病情危重
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者可1日2次,5—7天为一疗程。也可隔日1次,或1周2次。亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。
(三)其他疗法
(1)根据病情,可选择中药离子导入、中药塌渍(腰部)、中医透药治疗(双肾俞)、艾条灸(关元)、穴位贴敷(双肾俞、双足三里、双涌泉)、耳穴压丸(心、肾、神门、皮质下)、走罐(督脉、背部膀胱经)等疗法。
(2)针炙疗法:主穴:关元,三阴交。配穴:热积膀胱加中极,膀胱俞,阴陵泉,命门火衰加命门,肾俞,百会,气滞血瘀加太冲,次髎,血海。
(四)科基础治疗
包括治疗原发病,消除可逆因素,如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编,人民卫生,2008年)。
(五)护理
1.饮食护理:优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。 2.生活护理:慎起居、适劳逸、避风寒。
3.情志护理:保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。 三、优化
(一)对于晚期慢性肾衰临床表现为浊毒症患者,应用大黄甘草汤:大黄12g、甘草3g,颗粒剂、日一剂、每日一次,通过排泄大便,
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保持气机升降有序,改善恶心、呕吐症状,促进食欲改善。(2018年度)
(二)应用科室自拟方养血止痒合剂(生地、当归、川芎、赤芍、防风、麻黄、蝉衣、地肤子、苦参)将上药研末,过筛。每次药浴时用沸水将药末冲泡10分钟,再根据每个人的耐受度,将水温调至42-45℃,外露浸泡30min,1日1次,1个月为1个疗程。继续药浴,每月底进行瘙痒程度和量化评分,直至药浴3个月。(2017年度)
(三)充分发挥中医药治疗特色,应用科室自拟方升清降浊汤(根12g、大黄9g、黄连6g、半夏6g、叶9g、皮6g、白术12g、菟丝子12g、茯苓15g、党参15g、甘草6g、干9g、黄芪15g。)水煎服,早、晚各180ml;大黄公牡汤(生大黄15g、制附子6g、煅牡蛎30g、蒲公英15g、益母草12g、丹参15g)水煎200ml,调节温度至37-38oC直肠滴入,每周五次。(2016年度)
(四)增加中医特色疗法
人体主要通过肾脏、肠道、皮肤排泄毒素,肾脏功能衰竭,通过增加肠道排泄毒素可减轻肾脏负担,延缓慢性肾衰的进展;直肠拥有丰富的毛细血管系统,药物通过直肠直接吸收,不通过胃肠道吸收,可减轻药物对胃肠道的刺激,减轻恶心、呕吐等不适,增加中药治疗的依从性;慢性肾衰患者,应用中药直肠滴入治疗:选用泄浊排毒类中药,银黄降氮灌肠方:生大黄30g、牡蛎30g、公英30g、黄芪30g、丹参30g、槐米30g。水煎300-400ml,保留灌肠30分钟,每日1-2次。随证加减,加水500ml,煎取200ml。每次取30ml,加生理盐
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水100ml,调节温度为38~42℃保留灌肠,嘱患者保留1小时,每日1次,3周为1疗程。(2015年度)
(五)增加相关中医操作,较去年增加了隔物灸、中药塌渍等外治疗法,关元位于脐下三寸,关乎一身之元气,肾俞位于第二腰椎棘突下旁开1.5寸,肾脏寄元阴元阳,为一身阴阳之根本,隔灸(关元)具有温补元气,中药塌渍(双肾俞)补益肾阴肾阳,调整一身之阴阳,可改善患者乏力倦怠等不适。(2014年度)
【疗效评价】
(一)评价标准:参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技,2002年)。
1.中医证候疗效评价
显效:临床症状积分减少≥60%。 有效:临床症状积分减少≥30%。
稳定:临床症状有所改善,积分减少<30%。 无效:临床症状无改善或加重。 2.疾病疗效判定标准: 显效:
(1)临床症状积分减少≥60%。
(2)生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20%。 (3)血肌酐降低≥120%;
以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。 有效:
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(1)临床症状积分减少≥30%。
(2)生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10%。 (3)血肌酐降低≥10%。
以上(1)为必备,(2)、(3)具备l项,即可判定。 稳定:
(1)临床症状有所改善,积分减少<30%。
(2)生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低,或增加<10%。 (3)血肌酐无增加,或降低<10%。
以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。 无效:
(1)临床症状无改善或加重。
(2)生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。 (3)血肌酐增加。
以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。
(二)评价方法
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1.中医主要症状积分表。
症状 轻度(1分) 中度(2分) 重度(3分) 头晕轻微,偶尔发生,不头晕较重,活动时出现,头晕重,行走欲仆,终日头晕 影响活动及工作 偶感疲乏,程度轻微,不一般活动即感乏力,间歇休息亦感疲乏无力,持续倦怠乏力 耐劳力、可坚持轻体力劳出现,免费支持日常活动 出现,不能坚持日常活动 动 腰酸持续,膝软,下肢沉腰酸膝软 晨起腰酸膝软,捶打可止 重 手足有时怕冷,不影响衣经常四肢怕冷,比一般人全身明显怕冷,着衣较常畏寒肢冷 着,遇风出现 明显,夜晚出现 人并一秀节 腰酸难忍,膝软不欲行走 休息可安 不缓解,影响活动及工作 食欲欠佳。口味不香,食食欲不振,口味不香,食食欲甚差,无饥饿感,食纳呆 量减少不超过1/4 口干 口苦 恶心 呕吐 夜间口干 晨起口苦 每日泛恶1—2次 每日泛恶1—2次 量减少1/4—1/2 口干少津 口苦食不知味 每日泛恶3—4次 每日泛恶3—4次 量减少1/2以上 口干欲饮 口苦而涩 频频泛恶,每日4次以上 频频泛恶,每日4次以上 脘腹稍胀,可以忍受,不脘腹胀满,空腹缓解,饮脘腹胀满,终日不解,难脘腹胀满 影响饮食 食减少 以忍受 夜尿清长 夜尿量多色白,每夜3—4夜尿量多色白,每夜5次夜尿量多色白,每夜2次 次 以上 大便不成形,1日1次 大便不成形,1日2次 大便不成形,1日3次 大便不实 - z -
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大便干结 水肿 大便干结,每日1行 晨起眼睑水肿 大便秘结,两日1行 眼睑及双下肢水肿 大便秘结,数日1行 全身水肿 中医主要症状疗效评定标准
主要症状疗效率=(治疗前总积分—治疗后总积分)/治疗前总积分×100%
2、主要实验室评价指标
主要针对肾功能(血肌酐、血尿素氮、生肌酐清除率)等主要指标进行疗效评价。
2018年慢性肾衰诊疗方案难点分析及优化措施
本科室对慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案进行总结及修订,在充分调研、论证的基础上,及时修改诊疗过程中的不足,不断总结诊疗过程中新经验,优化诊疗方案,为该病提供更为合理、规的治疗指导方案,2017年本科室对慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)的诊疗规进行局部修订及优化。 (一)
总结
2017年优化诊疗方案后,患者依从性明显提高,科室医务人员均能自觉用方案指导临床,提高了中药利用率及科室特色疗法的应用,使疗效得到提高,改善了患者皮肤瘙痒不适症状。对于慢性肾衰患者,较好的发挥了中医外治法优势。但在治疗方面需要进一步优化。 (二)
中医治疗难点与优化
1. 难点:引起慢性肾衰的原发病因众多,疾病一旦进展至慢性肾衰阶段,将不可避免的缓慢进展至尿毒症期,伴随着疾病的进展,出现大便秘结、恶心、呕吐等消化道症状,逐渐以邪实为主要表现,现代医学无相关明确有效的治
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疗手段,诊断为浊毒症选用大黄甘草汤,通腑泄浊,促进宿便的排泄。 2. 优化:对于晚期慢性肾衰临床表现为浊毒症患者,应用大黄甘草汤:大黄12g、甘草3g,颗粒剂、日一剂、每日一次,通过排泄大便,保持气机升降有序,改善恶心、呕吐症状,促进食欲改善。
3. 依据:来源于《金匮要略》“食入即吐者,大黄甘草汤主之。”,大黄甘草
汤可通腑泄浊,辅助排便,方黄通腑泄浊,甘草和胃调中,甘草甘缓,大黄急泻,二者相辅相成。
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