优势病种慢性肾衰竭中医诊疗方案

慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案（2018版）

一、诊断： (一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1——1997)。

2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生，2005年)。

症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；

体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；

经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltration rate，GFR)持续<60m1／min／1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。

(二)病期诊断

1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐维持在133一177umol／L，临床上无症状。

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2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR50—20ml／min)，血肌酐达186—442umoi／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

3．衰竭期：血肌酐升至451-707umoi／L，病人出现贫血，代性酸中毒；钙、磷代紊乱；水电解质紊乱等。

4．尿毒症期：血肌酐达707umoi／L，肌酐清除率在10ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

(三)证候诊断

本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。 1．正虚诸证： ①脾肾气虚证：

主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。 ②脾肾阳虚证：

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。

③气阴两虚证：

主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。 ④肝肾阴虚证：

主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。

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次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。 ⑤阴阳两虚证：

主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。 次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。 2．邪实诸证： ①湿浊证：

主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。 次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。 ②湿热证：

主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。 次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。 ③水气证：

主证：全身浮肿，尿量少。 次证：心悸、气促，甚则不能平卧。 ④血瘀证：

主证：面色晦暗，腰痛。

次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。 ⑤浊毒证：

主证：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。 次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。 二、治疗方案：

(一)辨证论治口服中药汤剂、中成药

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中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3昧。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。

1．正虚诸证 (1)脾肾气虚证 治法：补脾益肾

推荐方药：香砂六君子汤加减。党参20g、北黄芪30g、白术15g、淮山药20g、茯苓15g、山萸肉12g、首乌15g、砂仁12g(后下)、皮15等。

中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。 (2)脾肾阳虚证 治法：温补脾肾

推荐方药：实脾饮加减。白术15g、茯苓15g、党参20g、草果12g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟丝子20g等。

中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。 (3)气阴两虚证 治法：益气养阴

推荐方药：参芪地黄汤加减。北黄芪30g、山萸肉12g、太子参20g、熟地15g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮12g、首乌15g、菟丝子20g等。

中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。

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(4)肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾

推荐方药：六味地黄汤加减。山萸肉12g、熟地20g、淮山药20g、茯苓15g、丹皮15g、女贞子12g、旱连草20g、白芍15g、泽泻15g、枸杞15g等。

中成药：金水宝、百令胶囊等。 (5)阴阳两虚证 治法：阴阳双补

推荐方药量：地黄饮子加减。肉桂(另焗)10g、仙灵脾15g、山萸肉12g、熟地15g、茯苓15g、泽泻15g、淮山药20g、女贞子12g、旱连草20g、熟附子9g(先煎)等。

中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。 2．邪实诸证 (1)湿浊证 治法：祛湿化浊

药物：五苓散加减,茯苓、猪苓、泽泻、半夏12g、白术15g、皮15g、白蔻仁12g、砂仁15g(后下)等。

中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。 (2)湿热证 治法：清热利湿

药物：黄连温胆汤加减，半夏、皮、黄连12g、黄芩12g、大黄15g、枳实15g、竹茹12g 。

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中成药：黄葵胶囊等。 (3)水气证 治法：行气利水

药物：五皮饮加减，猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、大腹皮15g、桑白皮9g、薏苡仁20g等。

中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。 (4)血瘀证 治法：活血化瘀

药物：桃红四物汤加减，丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤芍15g、泽兰12g、田七3g(冲服)等。

中成药：阿酸哌嗪片等。 (5)浊毒证 治法：泄浊蠲毒

药物：大黄甘草汤加减，大黄12g、甘草3g。 中成药：尿毒清颗粒等。 (二)肠道给药疗法

根据病情，可给予中药保留灌肠， 生大黄（后下）15—30g、附子10g、煅牡蛎50g、蒲公英50g、甘草6g等药物，水煎取液200ml，保持温度37—38℃，患者排尽大便，侧卧位，操作者将导管用石蜡油润滑管端，缓缓插入肛门约5—8cm，用胶布固定，松开螺丝夹、滴速每分钟滴左右，滴完拔管，让患者卧床休息，尽量保留灌肠45分钟以上。一般每日1次，体质尚可，病情危重

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者可1日2次，5—7天为一疗程。也可隔日1次，或1周2次。亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。

(三)其他疗法

（1）根据病情，可选择中药离子导入、中药塌渍（腰部）、中医透药治疗（双肾俞）、艾条灸（关元）、穴位贴敷（双肾俞、双足三里、双涌泉）、耳穴压丸（心、肾、神门、皮质下）、走罐（督脉、背部膀胱经）等疗法。

（2）针炙疗法：主穴：关元，三阴交。配穴：热积膀胱加中极，膀胱俞，阴陵泉，命门火衰加命门，肾俞，百会，气滞血瘀加太冲，次髎，血海。

(四)科基础治疗

包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编，人民卫生，2008年)。

(五)护理

1．饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。 2．生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。

3．情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。 三、优化

（一）对于晚期慢性肾衰临床表现为浊毒症患者，应用大黄甘草汤：大黄12g、甘草3g，颗粒剂、日一剂、每日一次，通过排泄大便，

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保持气机升降有序，改善恶心、呕吐症状，促进食欲改善。（2018年度）

（二）应用科室自拟方养血止痒合剂（生地、当归、川芎、赤芍、防风、麻黄、蝉衣、地肤子、苦参）将上药研末，过筛。每次药浴时用沸水将药末冲泡10分钟，再根据每个人的耐受度，将水温调至42-45℃，外露浸泡30min，1日1次，1个月为1个疗程。继续药浴，每月底进行瘙痒程度和量化评分，直至药浴3个月。（2017年度）

（三）充分发挥中医药治疗特色，应用科室自拟方升清降浊汤（根12g、大黄9g、黄连6g、半夏6g、叶9g、皮6g、白术12g、菟丝子12g、茯苓15g、党参15g、甘草6g、干9g、黄芪15g。）水煎服，早、晚各180ml；大黄公牡汤（生大黄15g、制附子6g、煅牡蛎30g、蒲公英15g、益母草12g、丹参15g）水煎200ml，调节温度至37-38oC直肠滴入，每周五次。（2016年度）

（四）增加中医特色疗法

人体主要通过肾脏、肠道、皮肤排泄毒素，肾脏功能衰竭，通过增加肠道排泄毒素可减轻肾脏负担，延缓慢性肾衰的进展；直肠拥有丰富的毛细血管系统，药物通过直肠直接吸收，不通过胃肠道吸收，可减轻药物对胃肠道的刺激，减轻恶心、呕吐等不适，增加中药治疗的依从性；慢性肾衰患者，应用中药直肠滴入治疗：选用泄浊排毒类中药，银黄降氮灌肠方：生大黄30g、牡蛎30g、公英30g、黄芪30g、丹参30g、槐米30g。水煎300-400ml，保留灌肠30分钟，每日1-2次。随证加减，加水500ml，煎取200ml。每次取30ml，加生理盐

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水100ml，调节温度为38～42℃保留灌肠，嘱患者保留1小时，每日1次，3周为1疗程。（2015年度）

（五）增加相关中医操作，较去年增加了隔物灸、中药塌渍等外治疗法，关元位于脐下三寸，关乎一身之元气，肾俞位于第二腰椎棘突下旁开1.5寸，肾脏寄元阴元阳，为一身阴阳之根本，隔灸（关元）具有温补元气，中药塌渍（双肾俞）补益肾阴肾阳，调整一身之阴阳，可改善患者乏力倦怠等不适。（2014年度）

【疗效评价】

(一)评价标准：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技，2002年)。

1．中医证候疗效评价

显效：临床症状积分减少≥60％。 有效：临床症状积分减少≥30％。

稳定：临床症状有所改善，积分减少<30％。 无效：临床症状无改善或加重。 2．疾病疗效判定标准： 显效：

(1)临床症状积分减少≥60％。

(2)生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20％。 (3)血肌酐降低≥120％；

以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。 有效：

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(1)临床症状积分减少≥30％。

(2)生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10％。 (3)血肌酐降低≥10％。

以上(1)为必备，(2)、(3)具备l项，即可判定。 稳定：

(1)临床症状有所改善，积分减少<30％。

(2)生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加<10％。 (3)血肌酐无增加，或降低<10％。

以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。 无效：

(1)临床症状无改善或加重。

(2)生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。 (3)血肌酐增加。

以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。

(二)评价方法

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1．中医主要症状积分表。

症状 轻度（1分） 中度（2分） 重度（3分） 头晕轻微，偶尔发生，不头晕较重，活动时出现，头晕重，行走欲仆，终日头晕 影响活动及工作 偶感疲乏，程度轻微，不一般活动即感乏力，间歇休息亦感疲乏无力，持续倦怠乏力 耐劳力、可坚持轻体力劳出现，免费支持日常活动 出现，不能坚持日常活动 动 腰酸持续，膝软，下肢沉腰酸膝软 晨起腰酸膝软，捶打可止 重 手足有时怕冷，不影响衣经常四肢怕冷，比一般人全身明显怕冷，着衣较常畏寒肢冷 着，遇风出现 明显，夜晚出现 人并一秀节 腰酸难忍，膝软不欲行走 休息可安 不缓解，影响活动及工作 食欲欠佳。口味不香，食食欲不振，口味不香，食食欲甚差，无饥饿感，食纳呆 量减少不超过1/4 口干 口苦 恶心 呕吐 夜间口干 晨起口苦 每日泛恶1—2次 每日泛恶1—2次 量减少1/4—1/2 口干少津 口苦食不知味 每日泛恶3—4次 每日泛恶3—4次 量减少1/2以上 口干欲饮 口苦而涩 频频泛恶，每日4次以上 频频泛恶，每日4次以上 脘腹稍胀，可以忍受，不脘腹胀满，空腹缓解，饮脘腹胀满，终日不解，难脘腹胀满 影响饮食 食减少 以忍受 夜尿清长 夜尿量多色白，每夜3—4夜尿量多色白，每夜5次夜尿量多色白，每夜2次 次 以上 大便不成形，1日1次 大便不成形，1日2次 大便不成形，1日3次 大便不实 - z -

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大便干结 水肿 大便干结，每日1行 晨起眼睑水肿 大便秘结，两日1行 眼睑及双下肢水肿 大便秘结，数日1行 全身水肿 中医主要症状疗效评定标准

主要症状疗效率=（治疗前总积分—治疗后总积分）/治疗前总积分×100%

2、主要实验室评价指标

主要针对肾功能（血肌酐、血尿素氮、生肌酐清除率）等主要指标进行疗效评价。

2018年慢性肾衰诊疗方案难点分析及优化措施

本科室对慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案进行总结及修订，在充分调研、论证的基础上，及时修改诊疗过程中的不足，不断总结诊疗过程中新经验，优化诊疗方案，为该病提供更为合理、规的治疗指导方案，2017年本科室对慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)的诊疗规进行局部修订及优化。 （一）

总结

2017年优化诊疗方案后，患者依从性明显提高，科室医务人员均能自觉用方案指导临床，提高了中药利用率及科室特色疗法的应用，使疗效得到提高，改善了患者皮肤瘙痒不适症状。对于慢性肾衰患者，较好的发挥了中医外治法优势。但在治疗方面需要进一步优化。 （二）

中医治疗难点与优化

1. 难点：引起慢性肾衰的原发病因众多，疾病一旦进展至慢性肾衰阶段，将不可避免的缓慢进展至尿毒症期，伴随着疾病的进展，出现大便秘结、恶心、呕吐等消化道症状，逐渐以邪实为主要表现，现代医学无相关明确有效的治

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疗手段，诊断为浊毒症选用大黄甘草汤，通腑泄浊，促进宿便的排泄。 2. 优化：对于晚期慢性肾衰临床表现为浊毒症患者，应用大黄甘草汤：大黄12g、甘草3g，颗粒剂、日一剂、每日一次，通过排泄大便，保持气机升降有序，改善恶心、呕吐症状，促进食欲改善。

3. 依据：来源于《金匮要略》“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”，大黄甘草

汤可通腑泄浊，辅助排便，方黄通腑泄浊，甘草和胃调中，甘草甘缓，大黄急泻，二者相辅相成。

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