住院诊疗情况分析与持续改进之令狐文艳创作

金牛中心卫生院住院诊疗情况分析与

持续改进

评价要点 令狐文艳 评审标准 由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 由具有法1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程定资质的序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评医务人员估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记为患者提录文件格式等。 供病情评2.实施评估的医务人员具备法定资质。 估/诊断。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。 C √ B A √ √ √： 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、C 令狐文艳

× 原因：需职能部门执行并监管 × 原因：改进方案制定 B A 令狐文艳

诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 按照医院1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药现行临床物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活诊疗指动。 南、疾病诊疗规2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植范、药物（介）入类医疗器械的行为。 临床应用3.对医务人员进行相关培训与教育。 指南、临床路径，职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本规范诊疗标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级行为。 卫生行政部门规定的其他重点病种。 1.重点病种质量控制有效。 √ √ √ × 原因：需职能部门执行并监管 × 原因：需职能部门执行并监管 × 原因：需进一步完善改进方案 2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 根据病1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检√ 情，选择查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查适宜的临项目的适应证。 床检查。 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患√ 者同意并签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变√ 更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 令狐文艳

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有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 × 原因：没有进行 √ × 原因：改进方案 √ √ 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改 进。 规范使用1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 与管理抗菌药物。 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导 原则》等规范。 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 √ √ √ √ 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使 用。 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围 内，符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 规范使用1.有肠道外营养疗法的规范或指南。 与管理肠道外营养疗法。（可选） 2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。 × 原因：我科未开展 × 原因：我科未开展 令狐文艳

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遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科× 门培训与考核合格的注册护士配制。 原因：我科未开展 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 × 原因：我科未开展 1.持续改进措施有效。 × 原因：未开展 2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。 × 原因：未开展 1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规√ 范，方便查询。 2.有评价用药情况的记录。 √ 3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制√ 剂。 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 √ 1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无 √ 滥用现象。 √ √ 2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 加强住院1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行诊疗活动分级管理。 质量管2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊理。 疗小组。 令狐文艳

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3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人√ 员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要√ 求。 1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担 任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问 题及时反馈。 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 √ √ × 原因：完善改进方案 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方√ 案，包括检查、治疗、护理计划等。 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方√ 案。并分析调整原因和背景。 3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与√ 核准签字，并在病历中体现。 4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做√ 好出院指导。 1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核 准签字，并在病历中体现。 2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落 实。 令狐文艳

√ √ 令狐文艳

3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。 有院内会【C】 诊管理制1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会度与流诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写程；有医要求，并落实。 师外出会2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。 诊管理制度与流【B】符合“C”，并 程。 1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会（会诊时诊质量。 限与2.3.4.32.有医师外出会诊管理的制度与流程。 标准条款的要求相【A】符合“B”，并 1.主管职能部门履行监管职责。 同） C √ √ B √ A √ √ √ B √ √ A 2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效 性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 4.5.5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见 C 4.5.5.1 【C】 √ 医院对患1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要者的出院求。 令狐文艳

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指导与随访有明确的制度与要求。 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提√ 供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流√ 程，并落实。 4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 √ 【B】符合“C”，并 1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有 总结及评价，有改进措施。 符合“B”，并 1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。 √ 4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负 责。 【C】 √ 患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。 【B】符合“C”，并 1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 × 原因：需职能部门执行并监管 × 原因：需职能部门执行并监管 √ √ 令狐文艳

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住院病历2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评 记录内容价，有改进措施。 保持一致。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。 4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。 4.5.6.1 【C】 由科主1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质任、护士量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全长与具备管理。 资质的人2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划员组成质和工作记录。 量与安全管理小3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技组，负责术规范、操作规程、诊疗规范。 本科室医4.进行质量与安全管理培训与教育。 疗质量和安全管【B】符合“C”，并 理。 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、 评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 令狐文艳 C × 原因：需职能部门执行并监管 × 原因：需职能部门执行并监管 B A √ √ √ √ √ × 原因：需职能部门执行并监管 令狐文艳

【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4.5.6.2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 【C】 √ 1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量√ 本科室的医疗服务能力与质量水平。 【B】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。 【A】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 【C】 √ 1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基√ 本内容之一，医师知晓率100%。 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容√ 之一。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考√ 核，并有反馈。 令狐文艳

× 原因：需进一步完善 × 原因：需进一步完善 × 原因：需进一步完善 4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 令狐文艳

5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活√ 动，有记录。 【B】符合“C”，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反 馈及整改措施。 【A】符合“B”，并 甲级病历率≥90%，无丙级病历。 4.5.6.4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 √ √ √ 【C】 √ 1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2.有缩短平均住院日的具体措施。 √ （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、检查结果、手术前等）。 （2）有提升医院信息化建设和利用现有医疗资源的措施。 3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。 √ 【B】符合“C”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【A】符合“B”，并 平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。 √ √ 令狐文艳

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4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） × 【C.】 1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评原因：我科无此类患者 价有明确管理规定。 2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查× 原因：我科无此房重点，有评价分析记录。 类患者 × 【B】符合“C”，并： 原因：无此类职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并患者 有分析、反馈和改进措施。 × 原因：我科无此类患者 A 【A】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 4.5.7对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新C 生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。 4.5.7.1 【C】 × 新生儿病1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污原因：无单独新室符合规区域分开，功能流程合理。 生儿病区 范。 2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需√ 要，符合相关规范，做到一床一患。 3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应√ 当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。 令狐文艳

B 令狐文艳

【B】符合“C”，并 新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。 【A】符合“B”，并 新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。 4.5.7.2 【C】 √ 医护人员1.医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以配备符合上。 要求，人2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备√ 员梯队结儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担构合理。 任负责人。 3.护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以√ 上。 4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格√ 且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。 【B】符合“C”，并 人员梯队结构合理。 【A】符合“B”，并 有人员应急调配机制，满足临床应急需求。 × 原因：无单独新生儿病区 × 原因：无单独新生儿病区 × 原因：需进一步协调 × 原因：需进一步协调 4.5.7.3 【C】 √ 新生儿室1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作感染管理规范。 令狐文艳

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符合规2.工作流程符合医院感染控制原则。 √ 范。 3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流√ 程，并落实。 4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 √ 5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设× 原因：无单独新施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。 生儿病区 × 【B】符合“C”，并 原因：需职能职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整部门监管和反改措施。 馈 × 【A】符合“B”，并 原因：需职持续改进有效果。 能部门监管和反馈 B A 4.5.8应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试C 行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。 × 4.5.8.1 【C】 执行卫生1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化原因：我科无法开展 部“市、诊疗指南（试行）”， 县级医院（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直常见肿瘤肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流规范化诊程。 疗指南2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可× （试能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提原因：我科无法行）”。 供必要的信息支持。 开展 令狐文艳

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3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新× 途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通原因：我科无法开展 过病例讨论确定。 4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采× 原因：我科无法购药品提供详细的使用说明文件。 开展 × 【B】符合“C”，并 原因：无法开有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 展 × 【A】符合“B”，并 原因：我科1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级无法开展 管理。 × 2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名 原因：我科医师。 无法开展 4.5.9为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养 与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3.10增补条款） × 4.5.9.1 【C】 医院现行1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应原因：无法开展 的规章制用原则”。 度,有2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 × “住院患原因：无法开展 者的各类× 膳食的适3.进行营养与健康宣传教育服务。 原因：无法开展 应证和膳食应用原4.在出院时提供膳食营养指导。 × 则”。 原因：无法开展 令狐文艳 令狐文艳

【B】符合“C”，并 1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。 2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 × 原因：无法开展 × 原因：无法开展 × 原因：无法开展 × 原因：无法开展 × 原因：我科无法开展 × 原因：我科无法开展 × 原因：我科无法开展 × 原因：我科无法开展 3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治 疗膳食等服务。 4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。 【A】符合“B”，并 1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。 2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。 4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人 员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。 其中： C级标准：共92条能完成80条比例：87%

不能完成12条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无

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技

A级标准：共水平有限

关、需开设新生儿科及相关设施、专业

术水平有限

B级标准：共2能完成1比例65%

不能完成10条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业

无

关、需开设新生儿科及相关设施、专业

技

术水平有限

12条能完成6条比例：50%

不能完成6条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无

关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术

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