隐蔽工程(基础浇前、支模)签证记录表

工程名称：西宁至格尔木750kV输变电工程（Ⅰ标段） 隐签-02 致 甘肃光明咨询监理公司西宁至格尔木750kV输变电工程Ⅰ标监理部：

本工程（西乌Ⅰ回） 号基础, 基础图号(A: 、B: 、C ： 、D： ），降基面( m )，基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请检查。设计变更： 项目部专职质检员： 施工队质检员： 填报日期：（A： 、B： 、C： 、D： ） 以下内容由施工队质检员填写,监理工程师现场检查签证： 序号 监理检查内容 标准 允许误差 +100 -0 设计值 实测值 A 检查结果（mm） B C D 1 坑深尺寸mm 2 立柱：设计值 -1% 立柱、底板断面尺寸 -0.8% 实测值 mm 底板：设计值 -1%； -0.8% 实测值 地脚螺栓规格 立柱筋 ±地脚螺栓、钢筋规格 10 数量、长度mm 箍筋 ±10 板筋 ±10 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 3 4 地脚螺栓及钢筋绑扎 尺寸mm 地脚螺栓露出基面高度 地脚螺栓相互间尺寸 误差mm 钢筋保护层厚度mm 主筋：±5 钢筋和架立筋±10 +10、-5 设计值 实测值 设计值 ±2 实测值 设计值 -5 5 6 7 实测值 8 9 10 模板支撑质量 钢筋表面质量 坑口、坑底清理 牢固可靠 干净、平直 坑口边0.8m内无积土 坑底无杂土、杂物 避开受力最大处，错开布置 整洁、材料支垫堆放整齐 螺栓式 ±1.6% ±1.3% 高塔±0.8% 11 12 焊接钢筋位置 场地布置、材料支垫 A B C D 设计值 13 坑中心跟开、 对角线尺寸 实测值 监理意见： 监理工程师： 检查日期：（A： 、B： 、C： 、D： ）