建设工程施工安全评价申请表

（第一阶段：施工准备）

工程名称 施工单位 项目经理 形象进度 自检分项评分 安全管理 文明施工 脚手架 基坑支护与模板工程 “三宝”、“四口”防护 自检等级评定： 总分： 85 评定等级： 优良 项 目 经 理 意 见 监 理 单 位 意 见 （公章） 签名： 年 月 日 （公章） 签名： 年 月 日 安 全 监 督 站 意 见 监督员： 站领导： 签名： 年 月

公 司 意 见 （公章） 签名： 年 月 日 电话 工程开工 得 分 8.0 17.0 工程地址 负责人 安全员 受监编号 电话 电话 700 得 分 8.8 4.5 道路长度（m） 自检分项评分 施工用电 物料提升机与外用电梯 塔吊 起重吊装 施工机具 注：本表一式三份，安全监督站、施工、监理各一份。

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施工安全评价申请表

（第二阶段：污水工程）

工程名称 施工单位 项目经理 形象进度 电话 工程地址 负责人 安全员 受监编号 电话 项目经理 700 得 分 8.0 4.5 污水管道开挖、安装 自检分项评分 得 分 8.0 16.0 道路长度（m） 自检分项评分 施工用电 物料提升机与外用电梯 塔吊 起重吊装 施工机具 安全管理 文明施工 脚手架 基坑支护与模板工程 “三宝”、“四口”防护 自检等级评定： 总分： 81.1 评定等级： 合格 项 目 经 理 意 见 监 理 单 位 意 见 （公章） 签名： 年 月 日 安 全 监 督 站 意 见 监督员： 站领导： 签名： 年 月

（公章） 签名： 年 月 日 公 司 意 见 （公章） 签名： 年 月 日 注：本表一式三份，安全监督站、施工、监理各一份。

A15

施工安全评价申请表

（第三阶段：竣工验收）

工程名称 施工单位 项目经理 形象进度 自检分项评分 安全管理 文明施工 脚手架 基坑支护与模板工程 “三宝”、“四口”防护 自检等级评定： 总分： 80 评定等级： 合格 项 目 经 理 意 见 监 理 单 位 意 见 （公章） 签名： 年 月 日 安 全 监 督 站 意 见 监督员： 站领导： 签名： 年 月

（公章） 签名： 年 月 日 公 司 意 见 （公章） 签名： 年 月 日 电话 工程完工 得 分 7.5 16.0 工程地址 负责人 安全员 受监编号 电话 项目经理 700 得 分 8.0 4.5 道路长度（m） 自检分项评分 施工用电 物料提升机与外用电梯 塔吊 起重吊装 施工机具 注：本表一式三份，安全监督站、施工、监理各一份。