参保人姓名 亲属姓名 转出医院及科室 身份证 号码 身份证 号码 转入医院 名称 联系电话 与参保 人关系 预计市外就 年 月 日至 年 月 日 医时间 病情摘要： 转诊原因： 主治医师签名： 科主任签名： 年 月 日 参保人（或亲属）意见： 签名： 年 月 日 转出医院医务科意见： 签名： （盖章） 年 月 日 医保经办机构意见： 签名： （盖章） 年 月 日 注：1、此表仅限参保人转出梅州市范围外的医院就医时使用，需在梅州市二级以上定点医院办理。 2、转出医院医务科出具意见后，参保人应及时将此表送交参保地社保局医保科（股）审核。否则，会影响费用的结算报销。
3、市外就医时间最长为60天，特殊情况超过60天的，须提供住院病情简介，向参保地社保局申请延期。
4、转入异地联网结算医院就医的，参保人应告知转入医院已办理转诊手续。 5、急危重病人可先行转诊，但应在五个工作日内补办转诊手续。 6、此表一式二份，社保局、参保人各一份。
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