工程名称 分部（分项）工程名称 施记表4
高 程 桩号或位置 横坡差 宽度（m） 平整度 mm/3m 密实度（%） 厚度 （局部）（cm ） 备注 …………………………装……………………订……………………线…………………………左3 左2 左1 中 右1 右2 右3 设计 实测 设计 实测 设计 实测 设计 实测 设计 实测 设计 实测 设计 实测 设计 实测 设计 实测 施工项目技术负责人： 质检员： 施工负责人： 施工员： 年 月 日
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