基岩掘进工序质量验收记录表范本

单位工程名称： 部位： 工程量： 米

检验项目 设计值 检查点检查记录 合格标准 测点 部位 齐全合理 符合规定 符合规定 1 2 3 4 5 合格率 1基岩爆破法掘进应采用光面爆破，爆破图表 主控齐全，爆破参数选择合理 2光面爆破的施工应符合作业规程规定 3临时支护必须符合作业规程的规定 光爆图表齐全，参数合理 符合规程规定 符合规程规定 上 1880 1870 10 1860 1870 1860 10 1870 1870 1880 1860 1880 1870 1880 1860 1880 1870 1860 1860 10 1870 1860 1870 1880 10 1860 1870 10 1880 1800 1880 10 1880 1870 1860 1880 1870 1860 10 1850 10 1880 10 左 中 4宽度（中线至任一帮距离） 1850 -30～+200 下 上 右 中 项目 100％ 1880 1870 10 1880 10 100％ 1870 1870 （包括软岩、破碎带） 下 左 5高度（腰线至顶、底板距离） （包括软岩、破碎带） 1850~ 1800 -30～+200 顶 中 右 底 中 6井巷掘进坡度 设计值 高度 宽度 长度 宽度 深度 中心位置 ±1‰ 检查点检查记录 检验项目 合格标准 测点 部位 0～100 -50～+200 -25～+150 -25～+150 0～+150 -50～+100 -30～+150 -30～+150 1 2 3 4 5 合格率 一般项2设备基础 目 1壁座（或支撑圈） 3水沟（含管线沟槽） 宽度 深度 施工单位 检查评定结果 监理（或建设）单位 验收结论

施工班组质量验收员： 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）： 年 月 日