患者跌倒坠床风险评估表及预防措施记录单

科室：床号：姓名：性别:年龄：住院号:诊断： 评估项目 危 险 因 素 评 估 跌倒病史 评估内容 6个月内有跌倒史 分值 5 5 5 3 2 2 4 4 2 2 2 评估宣教日期 视、听力、眩晕症 步态不稳 平衡功能 视力下降/听力下降 神经精神状况 肢体情况 老年痴呆 烦躁不安 昏迷 肢体损伤/残缺 关节僵硬、变形、疼痛 偏瘫 药物影响 镇静、安眠剂 降压、利尿剂 镇挛抗癫剂 抗抑郁药/麻醉止痛剂 降糖药/散瞳剂 体能虚弱 生活能部分自理/坐轮椅 易发体位性低血压 白天过半时间卧床/恶液质 总分 2+2 5+5 1+1 1+1 2+2 2 1+1 防护措施：请在采取的相应措施栏内打“√”并落实 防 护 措 施 患者 保护 措施 环境 保护 措施 床头挂跌倒/坠床警示牌 加强巡视、及时发现并满足患者需要 固定好床、轮椅、便椅的轮子 帮助患者选择合适的运动方式 提供足够的灯光 将物品置于患者易取出 保持地面清洁干燥 湿拖地时有防滑警示标识 清除病房及楼道障碍物 健康教育 穿合适鞋及衣裤 患者活动时有人陪伴 教会患者使用合适的助行器具 护士签名 评估要求: 1、每个住院患者均需进行跌倒/坠床风险评估。评估结果记录于患者入院评估单。 2、初评＜5分,视为低危患者，记录于入院评估单.

3、初评≥5分，视为高危跌倒/坠床患者。建立此表，以后每周评估一次，若病情转变及时评估. 4、如为高危跌倒/坠床患者，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。 告知：患者跌倒/坠床危险因素评分：___分，跌倒/坠床风险较大,护士对患者（或家属)已知情告知，虽已采取了相应防护措施，但风险仍有可能发生，患者（或家属）表示理解,并愿意配合医务人员共同做好防护。

护士签名：_________患者/家属签名：_________日期:____年____月____日