出院记录

出院记录

入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：

患者因上腹部不适半年，加重2天入院。患者半年前，出现上腹部不适感，自行口服药物，用药不详。2天前，出现疼痛加重，在家人陪同下，.遂至我院就诊，门诊拟‘1糜烂性胃炎2.肝癌’收入我科。自发病以来，伴腹胀嗳气，纳差感，无黄疸，出汗感，无水肿，发热感。饮食睡眠差，两便尚可，体重近期无变化。查体：T 36.5℃ P 80次/分 R 16次/分BP 110/70mmHg(kPa) 一般情况：发育 正常，营养 不良，慢性病面容，自主体位，步态 正常，查体 合作。皮肤 正常，弹性 正常，无 水肿，无 黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常。浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头颅 无 畸形、无 肿块。睑结膜 无 充血，巩膜 无 黄染，角膜 无 混浊，双侧瞳孔 等大，等圆，对光反射 正常。耳 无 畸形，外耳道 无 分泌物。双侧乳突 无 压痛，双耳听力 正常。鼻 无 畸形，通气 好， 无 分泌物，各鼻副窦均 无 压痛。患者8个月前曾到外院诊断为原发性肝癌，并住院治疗。

住院经过：

1.完善相关检查，明确其诊断，排除其他危险疾病2.向患者及家属交代病情，易发生消化道出血症危及生命可能3.给予抗炎，抗感染，保护胃粘膜，能量合剂等对症支持治疗4.密切观察患者病情变化。现患者病情好转，今要求出院，经上级医师批准，予以办理。

出院情况：好转 伤口愈合： 伤口愈合情况

患者诉上腹部不适好转，腹痛好转。饮食睡眠一般，大小便正常。查体：神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲

张，肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触诊语颤正常，叩诊清音，双肺呼音清，无干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触诊无震颤，心界正常，心音减弱，心率72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊器未闻及病理性杂音，额纹对称，双眼球运动正常，双眼脸闭合正常，鼻唇沟无歪斜，咽反射正常，伸舌居中，四肢肌力V级 ，余（-）。

出院医嘱：1注意休息，合理饮食2不适随诊。