单元工程质量等级签证表(DOC 72页)

工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡乡约村1. 1 单元工程量 628 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡乡约村1管槽开挖 检验日期 2013年10月20日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 1 / 73

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡乡约村2. 1 单元工程量 595 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡乡约村2管槽开挖 检验日期 2013年10月20日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 2 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡乡约村3. 1~3.2 单元工程量 1482 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡乡约村3管槽开挖 检验日期 2013年10月20日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 3 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡乡约村4. 1~4.2 单元工程量 1755 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡乡约村4管槽开挖 检验日期 2013年10月21日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 4 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡乡约村5. 1~5.4 单元工程量 1986 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡乡约村5管槽开挖 检验日期 2013年10月23日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 5 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡乡约村6. 1~6.2 单元工程量 1676 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡乡约村6管槽开挖 检验日期 2013年10月24日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 6 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡六家子村15. 1 单元工程量 741 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡六家子村15管槽开挖 检验日期 2013年10月27日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 7 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡苗胜村7. 1 单元工程量 686 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡苗胜村7管槽开挖 检验日期 2013年10月24日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 8 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡苗胜村8. 1 单元工程量 1429 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡苗胜村8管槽开挖 检验日期 2013年10月24日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 9 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡苗胜村9. 1~9.2 单元工程量 1240 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡苗胜村9管槽开挖 检验日期 2013年10月24日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 10 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡苗胜村10. 1 单元工程量 601 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡苗胜村10管槽开挖 检验日期 2013年10月25日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 11 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡苗胜村11. 1~11.2 单元工程量 1234 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡苗胜村11管槽开挖 检验日期 2013年10月25日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 12 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡苗胜村12. 1~12.2 单元工程量 1262 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡苗胜村12管槽开挖 检验日期 2013年10月26日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 13 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡苗胜村13. 1~13.2 单元工程量 1192 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡苗胜村13管槽开挖 检验日期 2013年10月26日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 14 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡苗胜村14. 1 单元工程量 949 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡苗胜村14管槽开挖 检验日期 2013年10月27日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 15 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村16. 1 单元工程量 791 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村16管槽开挖 检验日期 2013年10月27日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 16 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村17. 1 单元工程量 662 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村17管槽开挖 检验日期 2013年10月28日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 17 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村18. 1 单元工程量 783 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村18管槽开挖 检验日期 2013年10月28日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 18 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村19. 1 单元工程量 771 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村19管槽开挖 检验日期 2013年10月28日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 19 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村20. 1 单元工程量 880 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村20管槽开挖 检验日期 2013年10月29日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 20 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村21. 1 单元工程量 697 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村21管槽开挖 检验日期 2013年10月29日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 21 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村22. 1 单元工程量 849 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村22管槽开挖 检验日期 2013年10月29日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 22 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村23. 1 单元工程量 495 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村23管槽开挖 检验日期 2013年10月30日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 23 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村24. 1 单元工程量 756 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村24管槽开挖 检验日期 2013年10月30日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 24 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村25. 1 单元工程量 931 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村25管槽开挖 检验日期 2013年10月30日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 25 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村26. 1 单元工程量 828 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村26管槽开挖 检验日期 2013年10月31日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 26 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡春风村27. 1 单元工程量 691 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡春风村27管槽开挖 检验日期 2013年10月31日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 27 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡五大村28. 1 单元工程量 1038 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡五大村28管槽开挖 检验日期 2013年10月31日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 28 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡五大村29. 1~29.2 单元工程量 1748 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡五大村29管槽开挖 检验日期 2013年11月1日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 29 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡五大村30. 1~30.4 单元工程量 2092 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡五大村30管槽开挖 检验日期 2013年11月3日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 30 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡五大村31. 1 单元工程量 573 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡五大村31管槽开挖 检验日期 2013年11月3日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 31 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村32. 1~32.2 单元工程量 1681 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村32管槽开挖 检验日期 2013年11月3日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 32 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村33. 1 单元工程量 785 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村33管槽开挖 检验日期 2013年11月4日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 33 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村34. 1 单元工程量 796 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村34管槽开挖 检验日期 2013年11月4日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 34 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村35. 1 单元工程量 979 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村35管槽开挖 检验日期 2013年11月4日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 35 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村36. 1~36.2 单元工程量 994 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村36管槽开挖 检验日期 2013年11月5日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 36 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村37. 1~37.2 单元工程量 932 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村37管槽开挖 检验日期 2013年11月5日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 37 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村38. 1 单元工程量 775 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村38管槽开挖 检验日期 2013年11月5日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 38 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村39. 1~39.2 单元工程量 1569m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村39管槽开挖 检验日期 2013年11月6日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 39 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村40. 1~40.2 单元工程量 2105m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村40管槽开挖 检验日期 2013年11月7日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 40 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村41. 1 单元工程量 1043m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村41管槽开挖 检验日期 2013年11月7日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 41 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村42. 1~42.2 单元工程量 1588m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村42管槽开挖 检验日期 2013年11月8日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 42 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村43. 1~43.2 单元工程量 1711m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村43管槽开挖 检验日期 2013年11月8日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 43 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村44. 1~44.2 单元工程量 802m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村44管槽开挖 检验日期 2013年11月9日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 44 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村45. 1~45.2 单元工程量 1566m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村45管槽开挖 检验日期 2013年11月9日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 45 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡二屯村46. 1~46.2 单元工程量 1355m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡二屯村46管槽开挖 检验日期 2013年11月10日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 46 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡明安村47. 1 单元工程量 1m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡明安村47管槽开挖 检验日期 2013年11月10日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 47 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡明安村48. 1 单元工程量 720m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡明安村48管槽开挖 检验日期 2013年11月11日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 48 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡明安村49. 1~49.2 单元工程量 1422m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡明安村49管槽开挖 检验日期 2013年11月11日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 49 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡明安村50. 1~50.2 单元工程量 1318m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡明安村50管槽开挖 检验日期 2013年11月12日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 50 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村51. 1 单元工程量 586m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村51管槽开挖 检验日期 2013年11月12日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 51 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村52. 1~52.2 单元工程量 1387m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村52管槽开挖 检验日期 2013年11月13日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 52 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村53. 1~53.3 单元工程量 1608m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村53管槽开挖 检验日期 2013年11月13日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 53 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村. 1~.3 单元工程量 2051 m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村管槽开挖 检验日期 2013年11月14日 3、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 4、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 3、 核定意见： 4、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （6） 地质编录 （7） 测量成果 （8） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （9） 影像资料 （10） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村55. 1~55.3 单元工程量 1701m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村55管槽开挖 检验日期 2013年11月15日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 55 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村56. 1 单元工程量 7m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村56管槽开挖 检验日期 2013年11月16日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 56 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村57. 1~57.3 单元工程量 1732m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村57管槽开挖 检验日期 2013年11月16日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 57 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村58. 1~58.3 单元工程量 1681m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村58管槽开挖 检验日期 2013年11月17日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 58 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村59. 1~59.3 单元工程量 1666m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村59管槽开挖 检验日期 2013年11月18日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 59 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村60. 1 单元工程量 961m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村60管槽开挖 检验日期 2013年11月18日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 60 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村61. 1 单元工程量 672m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村61管槽开挖 检验日期 2013年11月19日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 61 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡杨柳村62. 1~62.3 单元工程量 1752m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡杨柳村62管槽开挖 检验日期 2013年11月19日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 62 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡四马架村63. 1 单元工程量 962m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡四马架村63管槽开挖 检验日期 2013年11月20日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 63 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡四马架村. 1~.2 单元工程量 1340m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡四马架村管槽开挖 检验日期 2013年11月20日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡四马架村65. 1 单元工程量 967m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡四马架村65管槽开挖 检验日期 2013年11月21日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 65 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡四马架村66. 1 单元工程量 1163m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡四马架村66管槽开挖 检验日期 2013年11月21日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 66 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡四马架村67. 1~67.2 单元工程量 900m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡四马架村67管槽开挖 检验日期 2013年11月21日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 67 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡四马架村68. 1~68.3 单元工程量 1853m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡四马架村68管槽开挖 检验日期 2013年11月22日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 68 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡四马架村69. 1~69.2 单元工程量 1580m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡四马架村69管槽开挖 检验日期 2013年11月23日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 69 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡四马架村70. 1~70.3 单元工程量 1705m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡四马架村70管槽开挖 检验日期 2013年11月24日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 70 / 73

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工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡四马架村71. 1 单元工程量 767m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡四马架村71管槽开挖 检验日期 2013年11月25日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 71 / 73

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 合同编号：JTZ1309-909BY-SI 单位工程名称 2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程 三骏乡四马架村72. 1~72.2 单元工程量 593m³ 分部工程名称 施工单位 吉林省庆源水利水电工程有限公司 单位工程名称、部位 施工单位 自评意见 三骏乡四马架村72管槽开挖 检验日期 2013年11月25日 1、 自评意见 （1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理,基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求,PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。 2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名） 监理单位 抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 联合小组 核定意见 1、 核定意见： 2、 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 备查资料 清单 （1） 地质编录 （2） 测量成果 （3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度） （4） 影像资料 （5） 其他（ ） 联合小组成员 单位名称 建设单位 扶余市农业综合开发办公室 吉林省海天水利工程监理公司 松辽水利水电开发有限公司 吉林省庆源水利水电工程有限公司 扶余市三骏乡乡 职务 主任 总监理工程师 设计代表 项目经理 签字 监理单位 设计单位 施工单位 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在\"□\"内打\"√\如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 72 / 73

知识改变命运

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