急性左心衰竭的临床治疗与分析

维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代药物应用２００８年１月第２卷第２魍　｜玎　望　ｇ　！　！　：　：　・４７・　患者时主要以头痛头晕，呕吐为首发症状，其中头晕、头痛、　ＭＲＩ成像是诊断本病的最可靠指标。能早期明确卒中部位，　呕吐１０例，嗜睡９例，昏迷１９例。格拉斯哥（ＧＣＳ）昏迷评　梗死面积或血肿量，避免误诊。　分：＞１２分１６例，８～１１分１２例，＜８分１０例。单侧瞳孔散　小脑大面积卒中的早期急诊手术，能提高手术疗法，提　大３例，双例瞳孔散大２例。　高生存率。患者一旦有急诊手术适应证，则应马上手术。手　１．２　ＣＴ扫描及ＭＲＩ成像３８例小脑出血患者均先行头部　术适应证我们主要有以下几点：①小脑出血＞１５　ｍｌ，或小脑　ＣＴ检查需要时再结合头颅ＭＲＩ做出诊断，其中小脑半球出血　出血＞１０　ｍｌ，但合并有意识障碍，病情逐渐加重者；②高血　２０例，小脑蚓部出血８例，其中血肿破人脑室系统１３例，出血　压小脑出血Ⅲ级患者；③内科保守治疗无效，病情加重者，再　量为１０—５４　ｍ１。小脑半球梗死７例，小脑半球及蚓部梗死３　拖延可致死亡；④小脑出血破人脑室系统者。小脑卒中手术　例，四脑室受压变形移位。梗死面积为小脑的１／３—３／４。　治疗主要以后颅窝开窗梗死坏死脑组织或血肿清除术为主。　１．３治疗及预后３８例患者，均于人院后１　ｈ一３　ｄ进行外　小脑出血破人脑室的患者则同时行单侧脑室钻孔引流术，后　科治疗，３８例行后颅窝开颅梗死坏死脑组织及血肿清除术　采用侧脑室内注入尿激酶溶解血凝块以有利引流　。手术　治疗，１３例因血肿破人脑室系统，而同时行侧脑室外引流术　的目的在于清除坏死脑组织及血肿，解除血肿压迫，减轻脑　治疗。全部患者均采取脱水降颅压、止血、降血压、改善脑细　干和颅内压力，防止或解除脑疝，以保证脑干功能，进而维持　胞代谢、防治并发症及支持疗法。术后并发消化道出血４　基本生命活动的进行，并通常脑脊液循环通路。本组小脑大　例，肺炎９例。３８例小脑出血患者，治愈３２例，死亡６例。　面积卒中患者，由于早期得到正确治疗，治愈２４例，好转８　２讨论　例，６例死亡，死亡患者均是较大面积卒中且出血破人脑室　小脑的血液供应主要来自小脑后下动脉，前下动脉和上　系统、脑室受压变形严重，并形成枕骨大孔疝者，说明此类患　动脉，小脑卒中常由供血动脉破裂及粥样硬化引起狭窄或闭　者的效果欠佳。小脑大面积卒中患者及手术后存活者，都可　塞、心源性栓塞及动脉源性栓塞等原因引起。小脑大面积卒　生活自理，后遗症较大脑卒中明显小，本组小脑大面积卒中　中的死亡率高，原因多为大面积小脑卒中，继发严重脑水肿　患者经手术后，呈现越早手术，并发症及后遗症越少，生存率　形成颅后窝占位后，血肿或小脑组织水肿首先向前压迫脑　越高，患者生活质量越高，故对于小脑大面积卒中患者应提　干，第四脑室，并且小脑与脑干有相同的血供途径，如占位效　倡早期急诊手术。　应进一步加重，可引起中脑导水管或第四脑室正中孔受压形　成梗阻性脑积水，小脑卒中出现梗阻性脑积水的发生率约为　参考文献　１１％～２５％…；如占位发生迅速，可形成小脑幕疝及枕骨大　１陈光辉．小脑梗死的临床研究现状．医学研究生学报，２０００，１３　孔疝　。此种情况下，患者病情进展迅速，平均３　ｄ可出现　（６）：４０４－４０７．　意识障碍或意识障碍加深，除小脑症状外常有颅内高压及呼　２惠凯，赵庆伟，房庆华，等．大面积小脑梗死的ＣＴ、ＭＲＩ与临床诊　吸停止等脑干损伤的症状　临床上根据颅后窝压力增高的　断．中国医刊，２００２，３７（１１）：２７－２８、　病情演变过程，将小脑卒中分为３期：①早期（Ｉ期）仅显示　３　Ｊａｕｓｓ　Ｍ，Ｋｆｉｅｇｅｒ　Ｄ，Ｈｏｍｉｇ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｎｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍａｓｓｉｖｅ　ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｓ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｇｅｒｍａｎ—　小脑损伤的症状和体征；②中期（Ⅱ期）出现轻微意识障碍及　Ａｕｓｔｒｉａｎ　Ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　Ｓｔｕｄａｙ．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｌ，１９９６，２４６：２５７－２６４．　脑干受压的体征；③晚期（Ⅲ期）发生昏迷，并出现姿式改变，　４杨建芳．１８例小脑出血误诊分析．中国神经精神疾病杂志，１９９６，　心血管或呼吸功能异常。小脑大面积卒中发病后很快进入　２２（４）：２４７．　晚期，故小脑大面积卒中抢救及治疗主要早期发现，早期治　５延平，吴铁军，杨攀，等．高血压丘脑出血破入脑室的治疗、中华神　疗。但小脑大面积卒中ｌＩ缶床表现缺乏特异性，早期诊断有一　经外科杂志，２０００，４：２１８．　定难度，文献也有误诊报道　。但头颅行ｃＴ扫描配合头颅　急性左心衰竭的临床治疗与分析　霍丽霞　急性左心衰竭是临床急危重症之一，常见于冠心病、心　所有患者均表现喘憋、紫绀及大汗。伴心前区剧痛３例，咯　肌病及风湿性心脏病等。本病发病急，病情重，抢救不及时　粉红色泡沫痰６例，白色泡沫痰５例，低血压休克３例，神志　可引起患者死亡。本文就我科１年以来收治的１８例急性左　不清２例。　心衰竭患者总结分析如下。　１．３辅助检查心电图示广泛前壁ＡＭＩ　２例，右室并下壁　１临床资料　ＡＭＩ　１例；前壁ＯＭＩ　４例，下壁ＯＭＩ　１例；非特异性ｓＴ—Ｔ改变　１．１一般资料本组急性左心衰竭１８例，均为２００６年２月　１２例；快速型房颤２例，窦性心动过速１２例，频发早搏５例，　至２００７年２月急诊住院患者。其中男１３例，女５例；年龄　其中房早４例，室早１例。超声心动图示心脏扩大８例，二　３６—８７岁，平均６２岁。原发疾病包括：冠心病１２例，其中急　尖瓣中、重度狭窄３例，伴关闭不全１例，心室壁运动减弱　性心肌梗死（ＡＭＩ）３例，陈旧性心肌梗死（ＯＭＩ）５例；风湿性　１０例。　心脏病３例；扩张型心肌病２例；围产期心肌病１例。　１．４治疗情况　１．２临床表现及诱因　本组发病前有明显诱因者１０例，其　１．４．１一般紧急处理１８例患者中１５例取端坐位，３例休　中呼吸道感染３例，情绪激动２例，劳累４例，输液过快１例。　克患者取半卧位，下肢抬高３０。。所有患者均予活动、保　温。２例神志不清者留置导尿管，记录每小时尿量及２４　ｈ出　作者单位：１５２０６２黑龙江省绥化市人民医院　入量，使尿量维持在３０　ｍＬ／ｈ以上，以维持肾脏灌注良好。　维普资讯 http://www.cqvip.com

・４８・　中国现代药物应用２００８年１月第２卷第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｄｒｕｇ　Ａｐｐｌ，Ｊａｎ　２００８，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２　１．４．２吸氧全部患者给予鼻导管吸氧，氧流量在４～６　Ｌ／　者，人院时已到休克晚期，无尿，意识丧失，最终全身衰竭　ａｒｉｎ左右。氧气的滤瓶中置人５０％酒精以消除肺泡内的泡　死亡。　沫。要求动脉血氧分压（ＰａＯ　）接近１００　ｍｍ　Ｈｇ，动脉二氧化　２讨论　碳分压（ＰａＣＯ，）维持在３５～４０　ｍｍ　Ｈｇ。１８例中２例吸氧后　急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显　ＰａＯ　仍进行性下降，且出现急性呼吸窘迫综合征之先兆，立　著，急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临　即给予气管插管，使用呼吸机辅助呼吸，１例抢救成功，１例　床上以急性左心衰竭较为常见，以肺水肿或心源性休克为主　死亡。　要表现…。治疗重点是及时进行病因治疗，去除引起心功能　１．４．３及时治疗病因本组中对３例ＡＭＩ并发急性左心衰　不全的病因及诱因，减轻心脏前、后负荷。我们在抢救急性　者（发病均在６　ｈ内）给予静脉溶栓治疗，尿激酶１５０万Ｕ加　左心衰竭患者中有如下体会：①所有患者均应活动，必　入０．９％氯化钠溶液１００　ｍｌ内，３０　ｍｉｎ内滴完，２例溶栓成　要时导尿，最大限度地减少体力活动，减轻心脏负担；输液速　功，１例失败。　度不宜过快；②有病因者应对因治疗，如本组３例ＡＭＩ予溶　１．４．４快速利尿所有患者给予呋塞米２０～４０　ｍｇ静脉滴　栓后２例抢救成功；有感染者积极控制感染，清除心力衰竭　注，以减少血容量，扩张静脉，减轻心脏前负荷。　诱因；有心律失常者，特别是恶性心律失常者应积极纠正，尽　１．４．５吗啡所有患者给予吗啡５～１０　ｍｇ，除２例神志不　快恢复正常心律；③本病发病急，病情重，抢救急性左心衰患　清者皮下注射．余者缓慢静注。３例ＡＭＩ患者１５　ｍｉｎ后重复　者必须争分夺秒，如血管通路建立困难，可先皮下注射吗啡　１次。　及肌内注射利尿剂，舌下含化甘油等，为抢救患者赢得　１．４．６强心剂除３例ＡＭＩ及１例重度二尖瓣狭窄者外，　先机；可将洋地黄、利尿剂、氨茶碱及糖皮质激素稀释混合后　给予毛花苷丙静脉滴注，首剂０．２～０．４　ｍｇ，２例房颤者２　ｈ　同时推注，以缩短用药时间，尽快纠正心力衰竭；④对急性左　后０．２　ｍｇ重复１次。　心衰竭者，静脉扩张剂比动脉扩张剂疗效好。甘油通过　１．４．７血管扩张药的使用甘油初始１０～２０　ｇ／ｍｉｎ　局部内皮细胞释放ＮＯ，扩张全身静脉及动脉减少回心血量，　静脉滴注，后每隔５～１０　ｒａｉｎ增加５～１０　ｇ，直至临床有效。　减轻心脏前、后负荷，从而减少肺内血流量，对肺水肿效果　３例休克患者加用　多巴胺以维持血压。　好，兼有扩张冠状动脉的作用　，尤其适用于合并ＡＭＩ者。　１．４．８激素降低毛细血管通透性，减少渗出，宜早期足量　使用。地塞米松５～１０　ｍｇ／次静脉推注。　参考文献　１．５转归１８例患者１６例抢救成功，心力衰竭纠正，２例　１　叶任高，陆再英．内科学．人民卫生出版社，２００４：１７５　死亡。１例为右室合并下壁ＡＭＩ者，人院时休克，神志不清，　２杨宝峰．药理学．人民卫生出版社，２００４：２７４．２７５．　溶栓失败，出现呼吸衰竭死亡。另１例为重度二尖瓣狭窄患　临床彩超在下肢深静脉血栓中的诊断体会　马艳华　随着生物医学工程、计算机、微电子技术及信息科学的　１．４．１　血管内超声显像血管内超声显像不但能显示管腔　发展，超声技术的发展日新月异。近年来，腔内血管外科的　的形态，还能显示管壁的形态及结构，指导腔内治疗并对其　发展迅速，目前大部分的血管疾病都可以通过腔内途径得到　效果进行评估，但它是一种有创性、费用较高的诊断方法。　治疗，超声以其自身的优越性，在腔内血管外科中的地位越　１．４．２双功能彩色超声　双功能彩色超声诊断仪，可提供　来越突出、重要。现就彩超在下肢深静脉血栓外科诊治中的　灰阶超声、彩色图像及多普勒血流频谱分析，因此它同时提　应用简述如下，并与其他影像学检查做一对比，以观彩超的　供了解剖和生理的信息，可发现血管的功能性和器质性改　优越性。　变。对于直径３　ｍｍ以上的血管，双功能彩超可了解其血流　１　下肢深静脉血栓的临床影像学检查方式　速度、流量和流向，显示管腔形态及直径，管壁厚度，管腔内　１．１　电子计算机断层扫描　近年来出现的螺旋ＣＴ（ＳＣＴ）和　血栓的位置、范围及程度，并能估测血栓形成时间的早晚。　１９９８年问世的多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）使扫描间隔变小，扫描时　双功能彩超的最大优点是实时动态观察，重复性强，而且无　间变短，解剖覆盖更长，后处理更强，同时因为无创，图像分　损无创。　辨率高，操作简单安全，价格相对较低，受到广大医务工作者　由上可见，对于下肢深静脉血栓的检出，双功能彩超以　及患者的欢迎。但其所用造影剂，对肾功能不全的患者有一　其简便、安全、实时成像、可多次重复检查、敏感性强、准确率　定的性。　高而成为首选，为患者及时溶栓及治疗赢得时间，为临床及　１．２血管造影血管造影是有创检查，有出血、局部血肿、　时制订治疗方案提供了有力证据。　假性动脉瘤、感染和造影剂损伤等风险。　２　临床介入治疗下肢深静脉血栓形成的优越性　１．３磁共振成像随着磁共振设备的改进和软件的开发，　２．１下肢深静脉血栓形成的治疗，除了治疗血栓本身外，肺　无肾毒性造影剂的应用，使其成为一个无创、敏感及准确的　栓塞的预防是非常重要的，以往的预防性治疗是在放射线造　检查方法，但费用较高，对不易搬动的患者有一定。　影定位下，经皮穿刺经股静脉或颈内静脉置人下腔静脉滤　１．４超声技术　器，这种操作的缺点是医患双方均要不同程度地接受ｘ　射线。　作者单位：１５５９００黑龙江省集贤县第一人民医院　２．２造影剂对患者的肾功能有一定影响，对肾功能不全的