上报时间乡镇姓名身份证号药品通用名称厂家批号用法用用药起不良反应/事件不良反应/不良反应/量止时间名称事件时间事件结果备注说明1.原患疾病\\个人史\\吸烟史\\过敏史等有特殊或异常者请在备 2.不良反应/事件结果指痊愈\\好转\\未好转\\不详
\\有后遗证\\死亡
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