《伤寒论》排除诊断法应用探讨

《伤寒论》排除诊断法应用探讨

作者：张冬爽 杨学琴 陶晓华

来源：《中国中医药信息》2015年第02期

关键字：伤寒论;排除诊断法;辨证论治;诊断 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.02.032

中图分类号：R241 ; ;文献标识码：A ; ;文章编号：1005-5304（2015）02-0105-02

辨证论治是中医诊疗疾病的核心，从辨识证候到处方用药蕴含着丰富的理论内涵和思维方式。辨证论治的基本理论虽源于《黄帝内经》，但把辨证论治与临床有机结合则始于《伤寒杂病论》。刘渡舟先生认为：“中医学以辨证为先，惟《伤寒论》一书，祖述岐黄之学，发明汤液之旨，对于辨证论治，独领风骚，高出人表，而为中医之魂。《伤寒论》总结了六经辨证的规律，又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证四个层次……认识疾病在于证，治疗疾病则在于方。”[1]关键在证、治、辨。辨，并非症状的简单叠加或方证之间的“对号入座”，而是将错综复杂的症状及舌脉情况逐一分析，综合归纳，从而得出某证，治以方药，此相当于加法，是临床中最常用的思维方法，《伤寒论》中的记述比比皆是。《伤寒论》原文中描述病证有时会指明不出现的症状，其义不仅局限个别症状，而主要在于排除某个病证或某种倾向。排除了某种可能，从而确定了某种可能，此相当于减法，也称为“排除诊断法”[2]。笔者现仅就此法在《伤寒论》中相关条文的体现作初步探讨，从诊断、治疗、预后3方面加以具体说明。 1 ;诊断 1.1 ;伤寒与温病

由于伤寒、温病的初起证候颇为相似，因此诊断方面多有模糊。清代吴贞《伤寒指掌》指出：“伤寒类证虽多，惟温热关于伤寒为尤重，以今之伤寒，大半属于温热也，且治法与伤寒不侔。”后世一些温热学派多谓仲景只论伤寒而不谈温热，其实在“辨太阳病脉证并治上”第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”中，“不恶寒”即给出了伤寒、温病的鉴别要点。不恶寒，非因外邪初受，发热而渴，乃属内热达表，此蕴热为患。而言太阳病者，以太阳主表。本从表而之里，此自里而之表，非太阳之初证。故而以“不恶寒”3个字排除伤寒的诊断。 1.2 ;脏结与结胸

脏结与结胸在症状上均“心下硬满而痛”，脉象上皆“寸浮关沉”，二者皆为下后邪气乘虚入里所致。“辨太阳病脉证并治下”第129条“何谓脏结？答曰：如结胸状”，二者如此相似，该当如何区别？接着“饮食如故，时时下利”从正面区别二者。误下而表邪内陷成结胸，其邪犹在经

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腑之间;脏结者，邪与痰血瘀结在脏，其腑无邪，故饮食如故，脏伤而输化失度，则时时下利。“辨太阳病脉证并治下”第130条“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静”从反面排除结胸的可能。脏结者，阴邪结于阴也，“无阳证”，言当脏结之时，表已罢除，无太阳之证。“不往来寒热”，非少阳传经之邪。“反静”，言无阳明之谵妄。

总之，在有相似症状的疾病诊断上，排除诊断法通过指出不出现的症状以排除某种疾病的可能，为确诊疾病提供了依据。 2 ;治疗 2.1 ;选方依据

《伤寒论》治疗同一症状的方药甚多，有时通过已知的其他兼证无法判断相应病机，此时通过未出现的症状提示排除某种可能，从而确立正确的治疗原则，选择适宜的方药。 如“辨太阳病脉证并治中”第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，主症是烦躁，《伤寒论》治疗烦躁的方剂颇多，既有大青龙汤治疗寒邪紧束肌表、热郁于里的“不汗出而烦躁”，栀子豉汤治疗余热留扰胸膈的“虚烦不得眠”，白虎汤类、承气汤类通腑除烦，以及气血生化乏源致烦的小建中汤等。仲景辨证皆为同中辨似，此处烦躁不得眠，与阳甚烦躁并无明显差别。当发汗而反下之，下后不解，复发其汗，汗出则里阳将脱，故而烦躁;昼日不得眠，虚邪独据于阳分，夜而安静，知阴不虚;不呕不渴，无里热，既非心烦喜呕的少阳柴胡证，又非烦躁渴饮的阳明白虎证，身无大热，无表证，然若其脉不沉微，又可能是外寒内热而致烦躁的大青龙证，仍不可断为亡阳;只有脉沉微，才可认为是阳虚之极，方选干姜附子汤，以干姜助生附子，纯用辛热走窜，透入阴经，以复涣散真阳。只有正确判断出此烦躁为阳虚扰乱之烦躁，才可主以此方而不致误用。

又“辨太阳病脉证并治下”第174条“伤寒日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，主症为身体疼烦，《金匮要略？痉湿暍病脉证治》对湿痹证治与禁忌有专门论述，其中治疗湿痹方剂既有治疗寒湿在表的麻黄加术汤、治疗风湿在表的麻杏苡甘汤，也有治疗风湿表虚的防己黄芪汤、风湿表阳虚的桂枝附子汤及风湿表里阳气俱虚的甘草附子汤，而此处不呕不渴，说明里无热;脉浮虚而涩，风湿外持，而卫阳不振，故选桂枝附子汤，于桂枝汤去芍药之酸寒收敛，加附子之辛温，以振阳气。 2.2 ;比较选方

《伤寒论》以对仗的手法肯定或排除某种可能，判断不同病机而选择方药的条文不在少数，如恶寒与不恶寒、发热与无热、痛与不痛、小便利与不利等。如“辨太阳病脉证并治中”第124、125、126条原文正是通过小便的利与不利鉴别太阳腑证是蓄水还是蓄血，从而选择处方用药。第125条“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人

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如狂者，血证谛也，抵当汤主之”，太阳病发黄与狂，说明邪已入太阳之腑，只是有邪在气分或血分的不同。若邪入膀胱气分，则气化失司，必见小便不利;然小便自利，则表明邪热不在膀胱气分，气化功能未受影响，再兼“其人如狂”，故为太阳膀胱血分的病变。小便与血皆居少腹，蓄而不行，故小腹硬满。若小便不利而发黄者，病在气分，乃麻黄连翘赤小豆汤证;若小便自利而发狂者，病在血分，则为抵当汤证。

又“辨太阳病脉证并治中”第73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草汤主之”，通过渴与不渴判断水停部位，从而选方用药。太阳伤寒发汗后，汗出而渴者，非津液耗损，乃邪客膀胱，水停下焦，津不上承之故也，故用五苓散化气利水，水行津布则口渴止;口不渴者，为水气停积胃中，非气化不行，津液犹能上达，故用茯苓甘草汤温胃化饮。渴与不渴还可与小便利与不利结合辨证：水停下焦气化失司，必渴而小便不利;水停中焦，与下焦气化功能无碍，故不渴而小便自利。

由此可见，通过排除诊断法排除导致相同症状的其他病机，正确判断病证的表里、寒热、虚实，从而适当地选方用药，对指导临床治疗有切实的意义。 3 ;预后

3.1 ;判断疾病发展趋势

疾病在发生发展过程中是不断变化的，伤寒二日，阳明受之，三日少阳受之，此其常也。然“辨太阳病脉证并治上”第5条“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”，若二三日，未见不恶寒、反恶热、身热心烦等阳明证，未见寒热往来、胸胁苦满、喜呕、口苦等少阳证，则可判断此为太阳邪轻热微，不传阳明、少阳。同样，“辨少阳病脉证并治”第270条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”，伤寒三日，邪传少阳，为阳经已尽，三阴当受邪。邪入太阴，腹满而吐，食不下;邪入少阴，欲吐不吐;邪入厥阴，饥而不欲食，食则吐蛔。所以，当不能食而呕，今反能食不呕，说明邪不传阴，仍在阳。 3.2 ;明辨预后顺逆

“辨厥阴病脉证并治”第327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”成无己《注解伤寒论》有“经云：阴病见阳脉而生，浮者阳也”。而邪入阴经，脉多沉迟细紧，故从脉浮与不浮来判断疾病的愈与未愈。又“辨阳明病脉证并治”第256条：“阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。”阳明为土，少阳为木，二经合病，气不相和，则必下利。阳明土，少阳木，于法又有互相克贼之机，故须审其脉，阳明脉大，少阳脉弦，两无胜负，为顺，故以脉负与不负，互相排除，以判断预后顺逆。

总之，对于疾病的发展趋势与预后，很多时候要依据未出现的症状来判断，或将出现与未出现的症状相对比，互相佐证与排除，正确判断顺逆，以免延误病情。 4 ;结论

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《伤寒论》能指导诊断的内容十分丰富，本文仅对《伤寒论》中含未出现症状的相关条文以举例方式进行了初步探讨。临床上，患者表现出的症状越多越有利于诊断，但很多时候需要医生通过未出现的症状作出排除诊断，这两种方法相辅相成，对正确诊断、治疗及判断疾病的发生发展有极为重要的意义。 参考文献：

[1] 刘渡舟.方证相对论[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：3-5.

[2] 陈文照，黄蔚霞.除外法在《伤寒论》中之应用[J].中医药学报，2002， （收稿日期：2014-06-31）

（修回日期：2014-08-23;编辑：梅智胜）

（4）：46-47. 30