（ 年 月）填报单位： 县 乡镇 村
填 报 人： 填报日期： 年 月 日
编号父亲姓名母亲姓名儿童姓名性别出生日期家庭详细地址联系电话分娩情况住院县及以上乡级在家乙肝首针分类外本接种情况省省备注注：
1、“分娩情况”填写：如为“住院”分娩，请填写具体分娩医院名称；如为“在家”分娩，在相应栏目内划“√”。2、“乙肝首针接种情况”栏目内请填写具体接种日期，如未接种，填写“否”。
3.“分类”填写：A、新出生儿童B、新发现儿童 C、新流入儿童 D、本地流出儿童。如为C、D，请在备注栏填写流入、流出时间和地区（省、县、乡）。
4、此表由承担摸底工作的机构每月填（报）1次，无目标对象应进行“零”报告。
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