死亡人 姓 名 担任 职务 配偶 姓名 姓 名 享受遗属生活困难补助的人员 姓 名 死者直系亲属关系（不含子女） 死亡时 工资待遇 性 别 性 别 出生 年月 死亡 时间 出生 年月 死亡 原因 工作单位 或居住地 居 住 地 工作单位或居住地 参加工 作时间 职业 职业 工作 单位 工资发止 时 间 经济 收入 经济 收入 享受补助 标 准 经济收入 与死者关系 出生年月 与死者关系 出生年月 工作单位意见 主管部门意见 人事部门意见 年 月 日 备注 年 月 日 年 月 日
印江土家族苗族自治县人事劳动和社会保障局制
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