跌倒不良事件

护理不良事件报告单（已发生）

科别： 神经内科一区 填单日期： 2014 年 7 月 10 日

1、当事人 不良事件的类型 跌倒

2、病人资料：床号： 96 姓名： 性别： 男 年龄： 72岁 住院号： 751824

3、不良事件发生地点：（√）病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 □其他： 4、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）： 患者于晚上20：20在厕所洗澡时，在厕所内不慎向前跌倒，头部前额先着地，医生和护士立即赶到，扶病人上床休息，体查右眼眶外上方见3cm皮肤擦伤，有皮下出血。即请急诊科会诊予缝线，无菌纱块加压包扎，上床栏，测生命体征正常，病人自诉无其他不适。

5、不良事件发生时处理方法：（当班护士填写）

（√）立即通知医生，时间：于 20 时 20 分通知 吴学永 医生；□立即通知（□科室护士长 □行政总值班 □保安） □收缴危险物品 （√）加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意 □其他： 。

6、不良事件发生后处理方法：（科室护士长填写）

□报告护理部 □报告质控科 □报告院感办 □报告医务部 □报告相关职能科室 □个别培训 □在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论 □常规/流程/改变 □其他： 。

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7、原因分析： 1.发生在人力薄弱时段。 2.护士未按规定时间段查看病人。 3.护士宣教不到

位，病人未能领会到防跌倒措施 4.厕所灯不够亮。

8、改进措施（科室护士长填写）： 1.加强薄弱时段人力，加强巡视 2.全科室护士讨论及学习防跌倒流程 3.厕所灯关保持功能好。 4.加强病人宣教，教会病人防跌倒相关知识。 5.加强护士安全知识培训，提高护士安全意识。

9、护理安全小组调研意见：

报告人：许火连 护士长： 报告时间：2014-7-10

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