临床伦理 医学与哲学２０１２年１０月第３３卷第１０Ａ期总第４６２期 放弃治疗的法律和伦理学思考 姬绍先① 李俊① 摘要：调查放弃治疗后死亡病案６２９例，主要病因为恶性肿瘤和脑血管病。目前在临床工作中，对疾病晚期和临终期的患 者，放弃治疗已成为家属和患者本人重要的选择之一。医惠双方应该尊重医学科学，理性对待放弃治疗，履行双方应尽的 义务，维护双方合法权力，维律的尊严。医院应该加强管理，正确处理放弃治疗的相关问题，更好地服务于患者和社 会。 关键词：放弃治疗，认知调查，法律义务，伦理意识 中图分类号：Ｒ一０５２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２—０７７２（２０１２）１０—００２３—０３ Ｒｅｆｌｅｃｔｉｏｎｓ ０ｎ Ｌａｗ ａｎｄ Ｅｔｈｉｃｓ ｏｆ Ｗｉｔｈｄｒａｗｉｎｇ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｊｌ Ｓｈａｏ—ｘｉａｎ，ＬＪ Ｊｕｎ．Ｗｕｈａｎ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔ０ ｇＪｉ Ｍｅｄ～ ｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ＆Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗ“ ｎ ４３００１４，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ６２９ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｄｅａｔｈ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈｄｒａｗ，ｔｈｅ ｍａｉｎ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒ ａｎｄ ｂｒａｉｎ ｖａｓ— ｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｗｉｔｈｄｒａｗｉｎｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ａ ｃｏｍｍｏｎ ｐｒｏｂｌｅｍ ｔｈａｔ ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ ｅｎｃｏｕｎｔｅｒｅｄ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｗｏｒｋ，ｗｈｉｃｈ ｈａｓ ｂｅ— ｃｏｍｅ ａｎ ｉｎｎ ｐｏｒｔａｎｔ ｃｈｏｉｃｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｆａｍｉｌｉｅｓ ａｔ ｔｈｅ ｅｎｄ ｓｔａｇｅ ａｎｄ ｂｅｆｏｒｅ ｄｙｉｎｇ ｐｅｒｉｏｄ．Ｂｏｔｈ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｄｏｃｔｏｒｓ ｓｈｏｕｌｄ ｒｅｓｐｅｃｔ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｃｉｅｎｃｅ．ｆｕｌｆｉｌｌ ｏｂｌｉｇａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｍａｉｎｔａｉｎ ｒｉｇｈｔｓ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｅｓｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｇｎｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｌａｗｓ ｏｆ ｂｏｔｈ ｓｉｄｅｓ．Ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｈｏｕｌｄ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄ ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ ｄｅａｌ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｔｈａｔ ｃｏｎｃｅｒｎｅｄ ｗｉｔｈ ｗｉｔｈｄｒａｗｉｎｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｏ ｂｅｔｔｅｒ ｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｏｃｉｅｔｙ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈｄｒａｗ，ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ，ｌｅｇａｌ ｏｂｌｉｇａｔｉｏｎ，ｅｔｈｉｃａｌ ｃｏｎｃｉｓｅｎｅｓｓ ２００７年１月～２０１０年３月，华中科技大学同济医学院附属 武汉中心医院死亡病案总计２ ２３１例，其中患者和／或家属表达 放弃救治后死亡６２９例，占同期死亡病例２８．２％，笔者剖析了放 弃治疗后死亡病案，探讨放弃治疗在法律和伦理学方面的相关 问题。 生的要求和医务人员的心态以及病案书写规范等方面。探讨放 弃治疗后相关法律和伦理问题。 ２ 结果 ２．１疾病分类 放弃治疗患者病因中，第一位疾病是恶性肿瘤（２５０例），占 １对象和方法 １．１一般资料 ３９．８ ；第二位疾病是脑血管病（１４０例），占２２．３ 。其后依次 为：呼吸系统感染（９２例），占１４．６ ；。肾脏功能衰竭（４２例），占 ６．７ ；心血管病（２９例），占４．６ ；血液疾病（２２例），占３．５ ； ６２９例因放弃治疗死亡病案中，男４０３例，女２２６例；年龄１６ 岁～９４岁，其中４Ｏ岁以下６例，４Ｏ岁～４９岁２３例，５Ｏ岁～５９ 岁７８例，６Ｏ岁～６９岁９４例，７Ｏ岁～７９岁１８３例，８Ｏ岁～８９岁 腹腔器官感染（１８例），占２．９ ；肝功能衰竭（１３例），占２．１ ； 多器官功能衰竭（１２例），占１．９ ；其他（１１例），占１．７ 。放弃 治疗后死亡疾病与同期武汉市自然死亡疾病一致［１］。 ２．２放弃治疗与死亡时间的关系 １１６例，９Ｏ岁以上８例。平均年龄７Ｏ．３５岁，６Ｏ岁以上患者占 ７８．９％，高峰年龄段为７Ｏ岁～７９岁。 １．２研究对象 放弃治疗后，２４小时内死亡称临终放弃治疗（１９４例），占 ３Ｏ．８ ；２４小时～７２小时内死亡称病危病重期放弃治疗（２１７ 患者、家属或法定监护人拒绝继续救治患者，放弃或停止医 疗规范中必须的检查和治疗的方案，包括诊疗关键环节。患者 或家属医护人员实施医疗作为、药物使用范围、医 例），占３４．５ ；７２小时～３１天死亡，称疾病晚期放弃治疗（２１８ 例），占３４．７ 。本组患者均在放弃治疗后１个月内死亡。就死 疗设备的使用，医疗费用等，后果严重，也属于放弃治疗范 围。 亡时间而言，放弃治疗无疑提前了死亡时间。 ２．３放弃内容和方式分类 全部放弃为停止一切治疗，拒绝所有医疗方案（１９３例），占 ３ｏ．７ 。部分放弃治疗指放弃治疗中关键或重要的措施（２３０ 例），占３６．６ 。放弃检查和治疗的关键环节如：出血患者拒绝 急救手术止血；呼吸衰竭拒绝气管内插管，拒绝人工或呼吸机呼 吸；心脏停止跳动拒绝人工复苏等（共计２０２例），占３２．１ 。 “自杀”形式放弃治疗指患者有民事行为能力，要求放弃治 疗，私下服了大量安眠药，强行拔去所有治疗管道，绝食，高坠等 方式死亡（共４例），占０．６ 。 以患者和／或家属签署“放弃……”、“停止……”、“拒 绝……”、“不同意……”等医学文书表达放弃治疗的意愿和决 定，作为法律依据。本组排除因脑死亡和心脏死亡放弃救治的 患者。 １．３研究方法 调查放弃治疗的疾病分类、放弃方式、死亡时间、家属对医 ①华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院 湖北武汉 ４３００１４ 本组没有遗弃患者的病例。遗弃患者涉嫌违法，不能和一 般放弃治疗并论。 ２３ ＊通讯作者，Ｅ—ｍａｉｌ：１３６８３２６４９９＠ｑｑ．ｃｏｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ。Ｏｃｔ ２０１２，Ｖｏｌ ３３，Ｎｏ １０Ａ。Ｔｏｔａｌ Ｎｏ ４６２ 墼塞堕壁塑鎏堡塑堡堡堂星耋＝＝塑塑叁苎 医学与哲学２０１２年１０月第３３卷第１０Ａ期总第４６２期 ２．４患者家属的态度 调查中发现，家属放弃治疗后，没有放弃护理的（６２９例），占 １００ 。部分放弃治疗或诊治环节，继续采取一般性救治的为 ４３２例，占６８．７ 。认可医疗护理工作被动性减少的（５６６例）， 占９Ｏ 。少数家属要求更好的姑息性治疗和护理条件（共６３ 例），占１０ 。 ２．５ 放弃治疗的病历文书有法律缺陷 在病历中，对于放弃治疗的决定，无患者和家属签名的（８ 例），占１．３ 。患者有完全民事行为能力，但是本人未表达放弃 治疗意愿，也未签署授权委托书，由家属代签放弃治疗决定的 （９３例），占１４．８ 。全组无患者委托书的（５１６例），占８２ 。签 署放弃治疗的人与患者法律关系不明确的（２９９例），占４７．６ 。 这些缺陷存在法律和医疗纠纷隐患。本组没有发现违背患 者愿意，擅自采取放弃治疗的病例。对于放弃治疗，本组没有发 生法律和医患纠纷。 ３讨论 ３．１放弃治疗的原因分析 第一，病情恶化，理性对待死亡：放弃治疗后７２小时死亡 （４１１例），占６５．２ ，患者完全没有救治可能，死亡已经成为必 然结果，家属知情后，选择放弃。不愿意做无效地抢救。临床工 作中，一部分临终前的“抢救”确实是无效的，医师所做的“抢救” 仅仪是人道的、安慰性的、程序性的工作。第二，家属不愿承担 医疗风险：不能接受有创检查与治疗，特别是高龄患者，本组平 均年龄７ｏ．３５岁，高峰年龄段为７ｏ岁～７９岁，次高峰年龄段为 ８Ｏ岁～８９岁。病情危重，后果难料，多见脑出血病例 第三，完 全丧失治疗信心，许多恶性肿瘤患者已经做过手术治疗、药物治 疗、放射治疗、中医治疗等等。病情持续恶化，无法扭转病程。 第四，本组有６例家属表达有医疗费用困难，这几例患者治疗后 果难以预料，家属不愿意“盲目投入”大额经费，出现“人财两 空”。武汉市中心城区患者放弃治疗原因以病情为主要因素。 社会医疗保障逐步完善，费用困难是很次要的因素，本组没有单 纯费用困难，放弃治疗的病例。第五，人性化因素：长期或危重 病情给患者和家属带来身心痛苦，家属不忍心维持无效的治疗。 不愿意再做各种插管，切开气管或手术等措施给患者“增加痛 苦”。 ３．２放弃治疗的相关法规 我国医务工作最高宗旨是：“为人民服务”，“救死扶伤，实行 的人道主义精神”，这一宗旨一直激励我国医务人员奋斗在 医疗卫生战线上，做出巨大贡献。改革开放后，我国逐步完善各 项法律、法规、条例及规定。医学和临床医疗工作已经纳入法制 轨道。 是我国根本大法，其中，规定了“基本，人的生命 权，健康权”。医学活动必须维护和符合。全国， 法律部门，及其相关机构对于医学服务都颁布有相关法律、法规 和条例。２ＯｌＯ年７月１日开始执行的全国通过的《侵权责 任法》第五十四条至第六十四条，具体、明确地规定了医学活动 和患者之间必须遵循的法律。此外，还有民法通则，消费者权益 保，医疗机构管理条例，执业医师法，药品管理法等都涉及 到医学和患者应该遵循的法律。医学是一门综合性学科，包括 临床医学，实验医学，医学生物学，药物研究、生产、管理，医疗仪 器，预防科学等诸多学科，每一学科又分为许多专业。卫生和医 疗行政部门对于每一种疾病，颁布有相应的诊断治疗规范，虽然 ２４ 不能称法律，但是一旦违反某些规定也是要担负法律责任的。 保护人类生命，战胜疾病，恢复健康的医学活动主要是在医院进 行的，而且，主要是通过临床治疗和护理两大实践完成的。许多 法律法规在医疗活动中得到体现。 当患者到医院就诊，医患法律关系就成立了。医务工作者 必须严格遵守医学相关法律、法规和规章 。必须积极救治 患者，直至患者死亡。医院没有任何放弃治疗的权力。医务人 员面对患者、家属或法定监护人提出放弃治疗时，应该明确： （１）公民享有、生命权、健康权。患者有知情权、选择权、决 定权。患者有民事行为能力，放弃治疗必须由患者本人决定。 违背患者本人意愿，家属主张放弃治疗，剥夺患者生命，是法律 不允许的。本组没有发现这种现象。（２）患者有完全民事行为 能力，本人不能办理放弃文书，应办理委托书，委托家属或监护 人办理放弃治疗有关问题。医生应维护患者权益。积极沟通协 调，记录备案。（３）没有民事行为能力的患者，应由监护人或法 定委托人签署放弃治疗文书。（４）没有家属，患者本人无民事行 为能力，应由社会相关部门，医疗单位行政主管签署治疗意见， “轻言放弃”属于医疗不作为，将受到法律追责。（５）放弃治疗的 文书表达：患者姓名、性别、年龄等一般栏目，放弃内容和时间应 该明确，有患者或家属和谈话医师签名。（６）病历中没有患者委 托书应该注明原因。 ３．３放弃治疗中医务人员应尽的义务和职责 执行充分告知义务，化解家属中内疚、矛盾、忧虑、伤感。平 息患者和家属因为“放弃治疗”带来的感情创伤。 医务人员应该恪尽职守，尊重患者以及家属的选择。对于 “放弃”以外的治疗和护理，应该全力以赴，服务到位。在条件允 许的情况下，尽可能满足患者和家属的要求和愿望 。维护 患者和亲属的尊严。 针对患者具体情况，充分实施人性化医疗措施和关怀护理。 使患者在无痛苦或最小的痛苦中度过余生。 在处理放弃治疗病例时，出现不完善、不符合法律要求的医 疗文书，责任在医方。 目前，我国没有关于安乐死和脑死亡的法律。医生不能涉 及任何安乐死措施。以脑死亡宣布患者死亡，会引发争议和纠 纷。 如果放弃治疗的患者涉及到民事或刑事案件，经济或债务 纠纷，社会矛盾等等，医生应该及时向医院或有关部门汇报，不 能轻易同意和执行“放弃治疗”。涉及案件，医生可能被追责。 患者病情有逆转可能，有救治希望，治疗方案有风险，但是 有科学依据，医生应该充分告知，家属仍然坚持“放弃态度”，应 该向有关部门报告请示，记录备案以示责任。２００９年北京发生 “丈夫拒绝手术签字致母婴死亡”，女方家属“状告丈夫和医院” 案。２００９年底，发生在深圳“丈夫拔管致妻子死亡”一案，２００９ 年１２月广州发生“甲流患儿被弃尸水沟事件”，都涉及医院、患 者、家属相互之间法律纠纷。上述案件引起医学、法学、伦理学 界哗然。 因为费用困难或医生与患者、家属之间发生矛盾分歧，亦或 意外情况，患方提出“放弃治疗”，医生应该及时记录，请患方在 医疗文书上签名，并向有关部门报告。医方应该牢记职责和社 会责任，不能轻言放弃治疗。２０１１年７月武汉市某医院医患之 间因费用问题发生争议。医生没有坚持医疗原则和服务宗旨， 同意患者“放弃治疗”，将刚刚缝合的伤口缝线拆除，曝光， Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ。Ｏｃｔ ２０１２。Ｖｏｌ ３３，Ｎｏ １０Ａ。Ｔｏｔａｌ Ｎｏ ４６２ 放弃治疗的法律和伦理学思考——姬绍先等 医学与哲学２０１ ２年１０月第３３卷第１０Ａ期总第４６２期 当事医生受到责难。 有完整的格式，符合法律规定。本组５１６例没有委托书，许多医 患之间的沟通内容，例如手术和麻醉意外，药物和治疗的副作 ３．４ 患者、家属或法定监护人有权决定“放弃治疗” 公民享有赋予的权利，基本、生命权、健康权。在 医疗过程中，患者又是特殊消费者。在患方完全知情后，对于治 疗检查等医疗措施有知情权、选择权、决定权。包括“放弃治 用，病情的转归等等，一部分患者可以直接交谈，另一部分患者 产生很大精神压力，不利于医疗。家属也要求“不要告知患者本 人”。笔者建议，有民事行为能力的患者，入院后应该签署“委托 疗”，“放弃检查”，“拒绝治疗方案”等等。，民法，消费者权 益保、侵权责任法，医疗卫生法规等，明示患者的权利受到 法律保护。 ３．５ 患者、家属或法定监护人应该承担的法律责任 书”，达到尊重患者本人意愿、符合法律文书和病历书写规范、符 合保护性医疗制度。委托书应该符合法律要求，注明委托人和 被委托人，委托事项等等相关内容。这也是发达国家的惯例。 本调查中有９３例患者有完全民事行为能力，本人未表达放弃意 《侵权责任法》第六十条规定，“患者或者其近亲属不配合医 疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”，“医疗机构不承担赔偿责 任”。患方放弃治疗引起的后果属于“不配合”的结果，医师或医 院不承担法律责任。患者或家属必须完成病历中规定的文书： 签署“委托书”，“同意书”，如果不同意某些治疗或用药，可以在 同意书中签署“不同意”，以示承担责任。某些医院还自行规定： 愿，未签署授权委托书，家属签署“放弃”决定，如果入院时签署 “委托书”，这是合情、合法、合理。如果没有委托书，会出现法律 和伦理争议。病历中还缺乏放弃治疗的原因记录，患者、家属的 意愿记录和分析，映射医生的法律和伦理意识淡漠。医院管理 者应该重视医务工作人员法律、伦理和人文素质培养。 随着我国法律法规逐步完善，医院临床工作面临的问题也 有法可依。涉及医学、法律、伦理、道德以及社会保障的“放弃治 疗”将会在临床实践中得到规范执行。 参考文献 ［１］ 肖清清，胡运海．武汉市居民死亡七成源于三大疾病，恶性肿瘤排 第一［Ｎ］．楚天金报，２Ｏ１１—０４—２７（２２）． ［２］王林．晚期恶性肿瘤放弃治疗的伦理学问题［Ｊ］．中国医学伦理 患者家属应该签“不同意书”，“拒绝或放弃书”等等。这类医疗 文书应该按法律要求，有完整格式，法律责任明确，有法律效力。 家属应该配合医生，逐项填写。本组没有因为放弃治疗而发生 医疗或法律纠纷。在报道中，常有医患之问，家属成员之间 发生法律纠纷的案例。 ３．６ 医生对“自杀式放弃治疗或遗弃式放弃治疗”的无奈 本组有４例患者难忍病痛折磨，多次表达“坚决要求放弃治 疗”，而家属不同意。最后，患者选择自杀。这种“意外”事件，医 患双方都不愿意看到。当患者和家属想法不一致时，医生应该 学，２００６，１９（３）：３３—３４． ［３］刘占举．有关放弃治疗的临床决策［Ｊ］．医学与哲学：人文社会医学 版，２００７，２８（６）：５—７． 慎重，“不放弃”符合法律和伦理原则。自杀和遗弃患者涉及社 会、法律、伦理等问题，医生很无奈。许多国家有安乐死法律，我 国是人口大国，无法回避死亡相关问题。有必要建立适合我国 国情的安乐死法律。发现患者有放弃治疗和轻生倾向应该及时 向家属和行政主管部门报告，预防自残、自杀事件发生。遗弃患 ［４］ 姬绍先，欧阳九鸿．非脑死亡患者放弃治疗的原因分析及临床策略 ＥＪ］．医学与哲学：人文社会医学版，２０１０，３１（９）：１４—１６． ［５］方慧，姬绍先．放弃治疗后，以护理为主导的医学服务和人文关 怀［Ｊ］．医学与哲学：临床决策论坛版，２０１１，３２（２）：７６—７８． 作者简介：姬绍先（１ ９４１一），男，黑龙江哈尔滨人，主任医师，教授，研究 方向：神经外科、医学哲学、法学。 通讯作者：李俊（１９６９），男，湖北京山人，主任医师，教授，研究方向：神 经外科。 ．者应该追究法律责任。 ３．７重视病历文书存在的法律问题和医师的人文素质 病历是医学科学的宝贵资料，也是法律举证的凭据。放弃 治疗文书尚有法律缺陷。应该加强医务人员法律知识培训和法 制观念。放弃治疗必须有相应放弃“文书”，放弃治疗文书应该 收稿日期：２Ｏ１２ ０１—１５ 修回日期：２０１２ ０７—１６ （责任编辑：杨 阳） — 止— 止—Ｓｔ—ＳｌＬ—址—Ｓ止—Ｓ —Ｓ屯—址—‘ — ．—Ｓ —Ｓ —址—Ｓ止． 舢—Ｓ止—ｓＪＬ．址—址—址—址．１ — —址—址 —址—址 —址— —址．ＳｌＬ．Ｓ 舢— Ｌ．址 — ． Ｌ．１ ． （上接第１３页）制度在提高村医工作积极性中的作用。 目前村医补助在发放时存在“一刀切”的问题，并未充分 王顺洪，编译．中国文化研究，１９９５，夏之卷（８）：ｌ１８—１２４． ［３］ ．关于进一步加强农村卫生工作 的决定（中发［２００２￣１３号）［ＥＢ／ＯＩ ］．（２００６—０９ ２３）［２０１２一Ｏ８ ｍ． ２４］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｚｔｚｌ／ｆｕｐｉｎ／ｃｏｎｔｅｎｔ３９６７３６．ｈｔ考虑其服务量、技术水平等因素的差异，这在一定程度 上影响了村医的工作热情。 ［４］北京市卫生局．关于北京市乡村卫生机构改革与管理的实施意见 （京卫基层字［２∞３］１１号）［ＥＢ／Ｏ［ ］．（２００３ ０７—０８）Ｅ２ｏ１２—０８— ２４］．ｈｔｔｐ：／／ｌａｗ．５１ｌａｂｏｕｒ．ｃｏｍ／ｌａｗｓｈｏｗ－－３８３７７．ｈｔｍ１． 作者简介：彭炜（１ ９８５一），女，北京人，研究实习员，硕士，研究方向：医疗 管理。 综上所述，多学科、多视角和定量的“类推”与定性 的“植入”相结合的研究方法的采用与实施，有效避免了 单一学科研究的片面性和单一方法研究的结论的不可 靠性。 参考文献 ［１］风笑天．社会学研究方法［Ｍ］．２版．北京：中国人民大学出版社， ２００５：２５８． 通讯作者：王晓燕（１９５６），女，北京人，教授，博士生导师，研究方向：卫 生管理与伦理。 收稿日期：２０１２一Ｏ８—１５ 修回日期：２０１２—０８—２６ （责任编辑：赵明杰） ［２］森三树三郎．名与耻的文化——中国、日本、欧洲文化比较研究［ＪＩ． Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ｏｃｔ ２０１２，Ｖｏｌ ３３，Ｎｏ １０Ａ．Ｔｏｔａｌ Ｎｏ ４６２
