脑卒中患者随访记录表

姓名： 电话： 电子档案号：370211030

随访日期 随访方式 1蛛网膜下腔出血 2脑出血 3脑血栓形成 4脑栓塞 5腔隙性梗死 6分水岭脑梗死 7未分类脑卒中 1大脑半球左 2大脑半球右 3脑干 4 小脑 5不确定 1嘴、眼歪斜 2半身不遂 3舌强言蹇 4智力障碍 5其他症状 6没有症状 □ 年 月 日 1门诊2家庭3电话 年 月 日 1门诊2家庭3电话 □ □ 年 月 日 1门诊2家庭3电话 年 月 日 1门诊2家庭3电话 □ 脑卒中类型 脑卒中部位 □/□/□/□/□/□/□/□/□/ □/ □/□/□/□/□□/□/□/□/□/ / □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 目前症状 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□ □/□/□/□/□ 个人病史 并发症情况 新卒中情况 1冠心病 □/□/□/□ 2高血压 3高脂血症 4糖尿病 5无 1褥疮 2呼吸道感染 □/□/□/□/3泌尿道感染 □ 4深静脉炎 5其他 1构音障碍 2失语 3面瘫 4感觉障碍 5左侧肢体瘫 □/□/□/□/6共济失调 7昏迷 □/□/□/□/8右侧肢体瘫9头疼10呕吐11意识障碍 □/□/ 12眩晕13癫痫 14没有症状 其他新发症状 □/□/□/□ □/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□//□/□/□/□/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/ □/ 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 每日 次 每次 mg mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 每日 次 每次 mg mg 服药依从性 能否自理 1规律 2间断 3不服药 □/□/□ □/□/□ □/□/□ □/□/□ □/□/□ □/□/□ 1完全自理 2部分自理 3完全不能自理 □/□/□ □/□/□ 康复治疗方式 □/□/□/□ 1按摩 2针灸 3运动训练 4其他方式 □/□/□/□ □/□/□/□ □/□/□/□ 吸烟情况（支/天） / / / / 饮酒情况（两/天） 运动频率（次/周） 每次持续时间（分钟/次） 体重（Kg） 身高 CM 腰围（CM） 血压（mmHg） 血糖（mmol/L） 肢体功能恢复情况 此次随访分类 □/□/□ □/□/□ □/□/□ 1好 2一般 3 差 □/□/□ □/□/□ 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 □/□/□ □/□/□ □/□/□ 本次随访医生建议 下次随访日期 医生签名