门诊预检用 精神科门急诊告知书(2013.04.08)

尊敬的患者和监护人：

为切实保障医患双方的合法权益，规范本中心门、急诊各项诊疗活动，请你仔细阅读“上海市精神卫生中心门（急）诊诊疗告知书”，并请在阅后签字认可。

患者 性别 年龄 院号 院方告知：

1、 普通精神科初诊、急诊患者必须有监护人或近亲属陪同。

2、 由于精神障碍系各种因素引起，因此，患者和陪诊人员应该全面客观地向经治医生介绍病史，不要遗

漏患者既往躯体疾病、药物过敏、以及与本次精神异常相关的其他情况，包括K粉、、大麻等新型毒品使用史。

3、 患者或陪诊人员一旦按处方配药后，所配药品离开医院药房柜台，不能退换。

4、 精神药物在产生治疗作用的同时，也可能会出现一些药物不良反应，如：过敏、肌张力增高、震颤、

静坐不能、粒细胞减少、体位性低血压、迟发性运动障碍或心血管、消化、泌尿、内分泌系统等不良反应。若患者服药后效果不佳或不良反应明显，可及时来本中心复诊并在就诊时向医生反映。 5、 初诊患者首次精神科诊断后六个月内需来院进行复核诊断。

6、 为保护患方隐私，门诊病史由本中心保管，未经患者本人或者其监护人同意，院方不得对外公开精神

障碍患者及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像以及其他可能推断出其身份的信息；但是，司法或行政部门依法履行职责需要公开的除外。 患方权益和义务：

1、 患方对精神障碍的诊断及治疗享有知情权和选择权。如需了解，可直接向接诊医师询问。无抽搐电休

克（MECT）、重复经颅磁刺激（rTMS）等特殊治疗前须由监护人签署相关知情同意书。

2、 复印门诊病史，由患者本人（本人查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外）或监护人

提出书面申请，至门诊办公室办理相关手续。

3、 患者在就诊期间出现自杀、自残、自伤、出走等伤害自身的行为，由监护人承担责任。若患者在就诊

期间出现伤害他人、损坏公私财物，监护人应承担赔偿责任。监护人应承担患者就诊期间的诊疗费用。 我院投诉电话：

徐汇院区：342888转3083（精神科门诊）、3263（心理咨询）、3210（医疗纠纷办公室）； 闵行院区：901737转2561（门诊办公室）、2878（医疗纠纷办公室）

上述告知内容，我（们）作为患者及陪诊人员均已了解清楚，同意医院按此进行各项门、急诊诊疗工作，并愿履行各项义务。 患者签名：

陪诊者承诺自己系患者的法定监护人/具有监护人的书面授权，已经得悉以上全部告知，并愿承担监护人的责任。

陪诊者签名： 与患者关系：

上海市精神卫生中心

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