填表日期：姓名学号身份证号宿舍地址家庭地址联系电话父亲姓名家长信息母亲姓名年龄年龄宿舍电话邮编QQ/微信工作单位/联系地址工作单位/联系地址职务职务联系电话联系电话性别班级出生年月院系申请留校住宿原因家长是否同意：□是 □否家长目前地址：□在家 □在外务工 联系地址：家长意见 本人承诺假期用人单位意见同意学生假期留校，在我处从事勤工助学工作，假期期间我司愿意履行对学生进行教育、管理的义务，并承担相应责任！签字盖章： 日期：辅导员意见院系意见签字盖章： 日期：宿管部门意见签字盖章： 日期：集中安排住宿：集中安排宿舍地址：宿舍地址：签字盖章： 日期：学生处意见备注签字盖章： 日期：
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