《市政工程》变更申报表样表

工程变更申报表

工程名称：XXXX路道路工程 合同编号： 承包单位：XXXX工程建设有限公司 设变编号： 监理单位：XXXX监理有限公司 变更名称及位置 提出变更单位 变更内容 35+94～36+27段清淤换填 XXXX工程建设有限公司 路床范围内淤泥全部清除 在35+94～36+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m，淤泥厚度70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽度平均17.6m，处理面积78.8×17.6=1386.88㎡。 增加工程量： 增减造价1、 清淤：2231.49m³ 9.97万元 （万元） 2、 余方弃置：2231.49m³ 施工单位 监理单位 建设单位 新区管委会 设计单位 变更性质 变更原因 增减的工程量 注：附具体设计变更材料

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变 更 说 明

（清淤换填）

35+94～36+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m，淤泥厚度70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽度平均17.6m，处理面积78.8×17.6=1386.88㎡。增加工程量：清淤2231.49m³，余方弃置：2231.49m³。 此项变更金额为9.97万元，特此说明。

XXXX道路工程项目部 年 月 日

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工程洽商记录 工程名称 施工单位 洽商内容： XX市政有限公司 编号 XX市政工程 日期 XXXX年XX月XX日 在35+94～36+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m，淤泥厚度70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽度平均17.6m，处理面积78.8×17.6=1386.88㎡。根据002号《工程联系单》和业主代表、设计代表和监理现场查勘意见，其段处理方案： 1、 路床范围内淤泥全部清除。 2、 按原设计方案进行换填施工。 一、其段增加工程量（计算式见附件） 1、清淤：78.8×17.6×(32.312-30.003-0.7)=2231.49m3 2、余方弃置：2231.49m3 二、附件： 1、《工程联系单》002号 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 （签字盖章） （签字盖章） （签字盖章） （签字盖章） 备注：由洽商提出方填写并注明原图纸号，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

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工程设计变更、洽商一览表 工程名称 施工单位 序号 1 2 3 变更、洽商 单号 页数 编号 主要变更、洽商内容 填表人：XXX XX年XX月XX日 技术负责人：XXX XX年XX月XX日 备注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。

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工程联系单

工程名称：XX市XX道路工程 编号：XXX

致：监理咨询有限公司（单位） 事由： K0+750-K0+415段现浇钢筋混凝土梁C60混凝土试配。 内容： C60混凝土配合比申请单、通知单（编号：XXX）已由XXX试验室签发（附混凝土配合比申请、通知单）。请予以审查和批准使用。 单 位：XXX市政工程有限公司 负责人：XXX 日 期：XXX年XX月XX日

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工程联系单

工程名称：XXXXX路道路工程 编号： 致：XXXX监理有限公司 （监理单位） 在35+94～36+27段道路施工过程中，现有水塘现场实测淤泥顶标高为32.312m，经清淤后现场实测，基底标高平均为30.003m，清理淤泥厚度2.309m。工程编号2007241的地勘报告中淤泥顶标高30.8m，淤泥厚度70cm，现场实测淤泥厚度与地勘比较，淤泥厚度增加32.312-30.003-0.7=1.609m。处理长度78.8m，宽度平均17.6m，处理面积78.8×17.6=1386.88㎡。 附件： 1、处理平面图 2、地勘报告 3、纵断面图 4、工程照 施工单位： 项目总工： 日 期： 监理单位意见： 监理工程师： 日 期：

地勘单位意见： 地勘单位代表： 日 期： 设计单位意见： 设计单位代表： 日 期： 建设单位意见： 建设单位代表： 日 期： cheng cheng

工程变更单

工程名称：XX市XX道路工程

致：XXX监理公司（监理单位） 由于 为保证非机动车道质量 原因，兹提出 非机动车道的混凝土： 由 AC-16I改为AC-13I 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件: 工程洽商记录（编号：XXX） 提出单位：XX市政工程有限公司 代 表 人：XXX 日 期：XX年XX月XX日 一致意见： 同意非机动车道的沥青混凝土由AC-16I改为AC-13I。 建设单位代表 （签字盖章） XXX 日期：

设计单位代表 （签字盖章） XXX 日期： 项目监理机构代表 （签字盖章） XXX 日期： 承包单位代表 （签字盖章） XXX 日期： cheng