检验医学与临床２０１０年１２月第７卷第２４期Ｌａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．２４ 预防食管与贲门癌术后发生吻合口瘘的护理体会 徐雪梅（江苏省南通市通州人民医院【摘要】 目的２２６３００） 早期发现、有效治疗及精心护理，防止发生吻合口瘘，促进患者的早期康复。方法 运用胸腔 引流管的护理，胃肠减压管的护理，呼吸道护理，心理护理等。结果 １２８例患者通过有效治疗和精心护理，有效减 少了术后并发症的发生，并有效地防止了吻合口瘘的发生。结论 良好的营养支持及术后精心的护理，都可以不同 程度提高吻合口瘘的治愈率。 【关键词】食管癌； 贲门癌； 手术； 护理 Ｄ０Ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９４５５．２０１０．２４．０５５ 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１６７２—９４５５（２０１０）２４—２７７３—０２ 食管、贲门癌在我国是常见的消化道恶性肿瘤，主要治疗 方法是手术治疗。患者一方面由于进行性进食梗阻、肿瘤组织 的消耗以及慢性出血等导致患者低营养状态，常伴有消瘦、贫 ｍＬ，推营养液时应根据患者是否有腹胀、腹痛、腹泻症状，同时 应注意胃减压管是否有营养液流出。术后２～３ ｄ后肠功能恢 复，可经营养管注入维生素、口服降压片解痉平喘、镇咳祛痰等 药物，水剂直接注人，片剂碾成粉末后温水调匀再注入，对于考 虑到吻合口炎性反应水肿，愈合不良或有吻合口瘘等需要长时 间禁食的患者鉴于肠功能已经恢复，则可注人自制的高营养、 血、低蛋白血症，同时食管贲门癌手术创伤大，术后禁食时间较 长，严重的低营养状况影响了患者的术后恢复 ］，另一方面，由 于患者不适，自行误拔胃管及营养管从而造成术后最严重的并 发症——吻合口瘘，国外近年报道吻合口瘘发生率为２．６ ～ ６．４ ＿２］。高蛋白的营养液及各种维生素、电解质、微量物质。 要交待患者及家属，严防误拔营养管，并妥善固定。应用 中注意营养液注入的速度、量及温度，每次滴注前后均要用温 开水３ｏ～５０ ｍＬ冲洗营养管防止堵塞，在滴注过程中观察患 吻合口瘘治疗困难，病死率高。早期发现、有效治疗 及精心护理，对防止吻合口瘘的发生，促进患者的康复至关 重要。 １资料与方法 ‘ 者有无腹胀、腹痛等不适症状。配置容器应煮沸以免引起 ２００７年１月至２００９年１２月本院胸外科收治 感染。 １．２．３胸腔引流管的护理妥善固定引流管，观察引流的量、 １．１一般资料食管、贲门癌患者１２８例，其中男性９３例，占７２．６５ ，女性３５ 例，占２７．３５ ；年龄３９～７６岁，平均５３岁；食管胃颈部吻合 ２６例，占２ｏ．３１ ，食管胸腔内吻合１０２例，占７９．６９ 。术中 二次吻合成功１例，吻合口裂开间断缝合修补１例。术后患者 自行拔出胃肠减压管和福尔凯胃管发生吻合口瘘３例，经精心 治疗护理均康复。 １．２ 方法 色、性质，防止扭曲、牵拉、滑脱，定时挤压，根据病情予以有效 半卧位。拔管后观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏、皮下气 肿等，如有异常及时报告医生。 １．２．４胃肠减压管的护理 （１）重新置管时不能盲目插入，应 在ｘ线下置人胃管置于吻合口稍下方，利于吸出消化液、吻合 口渗出液，减轻吻合口局部水肿，避免或减轻胸内感染。（２）妥 １．２．１生命体征及血氧饱和度监测 吻合口瘘初期常伴有高 热，心率有不同程度增快，并有不同程度咳嗽、胸闷、憋气、呼吸 善固定胃管，防止再次脱出。（３）严密观察引流液的性状并记 录。（４）经常挤压胃管，防止管腔堵塞。 气促、血氧饱和度降低吸氧后无改善，当出现上述异常情况立 即报告医生。 １．２．５呼吸道护理（１）密切观察呼吸的频率、节律，鼓励患 者深呼吸、翻身、拍背、有效咳痰。（２）吹气球，发生吻合口瘘后 （１）根据患者体质量及消耗 １．２．２纠正营养、水电解质失衡仍应每日练习吹气球，利于肺扩张，改善心肺功能，利于胸腔脓 情况，应从静脉补充足量葡萄糖、生理盐水、脂肪乳、维生素以 液及气体排除，利于排痰，利于消灭残腔，树立患者信心。（３） 雾化吸入每天２次，利于痰液咳出。 维持水、电解质平衡，必要时输入清蛋白、血浆或红细胞。（２） 肠内营养，肠内营养液主要有三类：①药厂生产的白普素、能全 力、能全素等营养液。②食品厂生产的葡萄糖粉、蛋白 粉果汁 等。③食物加工的低脂肪、低糖、富含各种维生素的无渣流质， １．２．６ 口腔护理因患者高热、长期禁食水、体质弱、抵抗力下 降，细菌易在口腔内生长、繁殖，引起口腔感染，应予以口腔护 理，每天２次，必要时用２．５ 碳酸氢钠溶液漱口预防口腔感 染嘲。 如牛奶、豆浆、米汤、菜汤、鱼汤、鲜榨果汁。 通常术后第一天经营养管缓滴５ 葡萄糖液５００ ｍＩ －ｂ １Ｏ ＫＣ１ １０ ｍＩ ，以刺激肠蠕动，第２天以维沃营养粉１包 １．２．７心理护理吻合口瘘发病急，病情重，患者及家属常有 紧张、焦虑、恐惧等，针对这些心理状态，护理人员应做好解释、 （８Ｏ．４ ｇ）用温开水２５０ ｍＬ稀释分次用注射器注入，一次３Ｏ～ ５Ｏ ｍＬ，间隔３０ ｍｉｎ缓慢滴人，如无腹胀、腹泻、腹痛等症状，第 安慰工作，讲明术后发生吻合口瘘是正常治疗过程中可能发生 的并发症，是可以治愈的。良好的心理状态是战胜疾病的关 ３天可注入维沃营养粉、米汤稀释液１ ５００ ｍＬ。一般情况下， 键。通过与患者沟通、细微服务，患者及家属能主动配合治疗 及护理。 患者在２～３ ｄ后肛门通气，第４天以后肠蠕动恢复，可以单纯 给予营养米粉、果汁豆浆等自制营养液，每天约１ ５００～２ ０００ １．２．８基础护理病房保持安静、空气流通、床单整洁，给予 检验医学与临床２０１０年１２月第７卷第２４期Ｌａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．２４ 患者擦浴、勤换内衣、勤翻身，鼓励早期下床活动，患者无褥疮 的发生。 ２结 果 １２８例患者通过有效治疗和精心护理，有效减少了术后并 发症的发生，特别是营养管的留置和早期给予肠内营养，保证 了患者充足的营养摄取，避免了长期肠外营养带来的并发症， 使患者通过自身机体组织的修复而获得治愈，有效地防止了吻 合口瘘的发生。减少了静脉补充液及大量氨基酸、人血蛋白和 养管，增加吻合Ｅｌ瘘的可能性，而术后没有足够的肠内营养支 持，吻合Ｉ＝Ｉ生长必将受到影响。通过对患者的护理，早期发现 吻合口瘘并及时予以胃管置人、营养管置人，及时充分的引流， 足量抗生素控制感染。禁食期间，良好的营养支持及术后精心 的护理，都可以不同程度提高吻合口瘘的治愈率。 ，丐ｘ陬 ．．．．。． ［１］李小平，刘一胜．复尔康营养管在食管贲门癌术后的早期 脂肪乳的输入，缩短了卧床输液时间，增加了患者下床活动时 间，避免了长期卧床造成褥疮、深静脉血栓的发生概率，促进了 患者的术后康复，同时也大大节省了治疗经费。 ３ 讨 论 应用［Ｊ］．安徽医药，２００９，１３（８）：９５７—９５９． Ｅ２３战玉芳，许孔云．食管癌术后吻合口瘘护理ＥＪ］．中华现代 护理学杂志，２００８，５（７）：６０３． ［３］车恒英，周明丽．２．５ 碳酸氢钠漱口降低粒细胞减少患 者口腔真菌感染率［Ｊ］．临床护理杂志，２００７，３（６）：３２—３３． 食管癌术后吻合口瘘是最严重的并发症，病程长、病死率 高。减低吻合Ｅｌ瘘的发生率，关键在于预防，在于早期发现吻 合口瘘而采取有效的措施。由于患者术后过早拔除胃管及营 （收稿日期：２０１０—０８—２４） 中心静脉导管在肿瘤合并艾滋病患者中的应用及护理 唐月璐，覃 柳（广西壮族自治区龙潭医院内二科 广西柳州５４５００５） ‘【摘要】 目的 为肿瘤合并艾滋病患者的营养支持和化疗建立良好的静脉通道，避免高渗液及化疗药物外渗 引起的静脉炎及组织坏死。方法 经患者贵要静脉、肘正中静脉，将中心静脉导管（ＰＩＣＣ）置入上腔静锁骨下静脉 行静脉输液。结果１６例患者全部置管成功，输注各种药物后无ｌ例出现药物外渗及严重导管并发症，保证了各 种抬疗顺利完成。结论量，值得临床推广应用。 ＰＩＣＣ置管术是解决肿瘤合并艾滋病患者穿刺困难，每日应用药物多、浓度高、刺激性大、 或滴速慢、时间长的有效手段，具有很强的实用性，减少了职业暴露，提高了工作效率。同时显著提高患者的生活质 【关键词】ＰＩＣＣ置管；肿瘤合并艾滋病；护理 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９４５５．２０１０．２４．０５６ 中图分类号：Ｒ４７２．９ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１６７２—９４５５（２Ｏ１Ｏ）２４—２７７４一Ｏ２ 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（ＡＩＤＳ），是人类免疫缺 应在置管之前同患者签署知情同意书。（２）物品准备：ＰＩＣＣ穿 陷病毒（ＨＩＶ）引起的一种严重传染病。可破坏免疫系统，使人 体对各种致病微生物的免疫力严重缺陷，造成各种机会性感染 及恶性肿瘤Ｌ１］。患，普由于营养不良、反复住院等，而且患者往 刺包１套、肝素盐水５０ ｍＬ、无菌生理盐水２５０ ｍＬ，无菌手套 两副，“可来福”正压接头１个以及碘伏、乙醇。 １．２．３操作方法嘱患者平卧，给患者戴一次性帽子和口罩。 首选贵要静脉，上臂扎止血带，充盈血管，选定一点作为穿刺 点，松开止血带，将患者预穿刺手臂与身体成９Ｏ。，测量长度，戴 无菌手套，０．９ 氯化钠溶液冲洗手套，常规消毒皮肤，铺无菌 往需要化疗或长期 走用高浓度、刺激性强、要求滴速快、或滴速 慢时间长的药物（如二性霉素Ｂ ５００ ｍＬ需用时间６～８ ｈ），加 重了患者的心理负担及痛苦，同时也增加护士工作负担及职业 暴露＿２］。２００８年７月至２０１０年４月本科根据病情及用药情 况 寸１６例肿瘤合并艾滋病患者采用ＰＩＣＣ静脉置管术，取得 了很好的临床护理效果。现将护理体会报道如下。 １ 临床资料 巾，扎止血带，肝素氯化钠溶液冲管备用。右手持穿刺针，进针 角度为１５。～３ｏ。，用右手拇指和食指分别握针尾及针柄，固定 后进针，不宜过深，见回血后将穿刺针与血管平行，继续推进２ ～３ ｍｍ，然后保持针芯位置向前推进插管鞘，松开止血带，右 １．１一般资料本组患者男１４例，女２例，年龄２８～６２岁， 手退出针芯，左手指并拢压迫穿刺点上方，以减少血液流出，当 平均５０．５岁。根据病理学或细胞学检查确诊为恶性肿瘤。其 导管推进困难时，可以冲一些０．９ 氯化钠溶液使导管末端漂 中肺癌８例，乳腺癌１例、非霍奇金淋巴瘤５例、鼻咽癌２例。 １６例患者常规筛查ＨＩＶ，经本院ＨＩＶ确诊实验室酶联免疫检 测确诊ＨＩＶ阳性。 １．２方法 浮起来，易于推进，当导管头部到达患者肩部时，嘱患者将头向 穿刺侧转９Ｏ。并低头（用下颌贴近肩部）以避免导管误插入颈静 脉，送到预定长度时，撤除外套管并撤出导丝，按所需长度裁去 多余导管，安装减压套筒及连接器，再用ｏ．９ 氯化钠溶液以 １．２．１材料采用美国巴德公司（ＢＡＲＤ）生产的全套中心静 脉冲式冲洗导管，然后接上可来福正压接头，用碘伏、乙醇消毒 穿刺口周围后，用３Ｍ敷料覆盖针眼处，再以透气胶带固定圆 盘处，以脉冲式推入生理盐水。ｘ线透视下观察ＰＩＣＣ顶端 位置。 １．３护理方法 脉导管，常规选用３Ｆｒ导管，蓝色，总长度为６０ ｃｍ。 １．２．２术前准备 （１）置管前应告诉患者及家属三向瓣膜式 ＰＩＣＣ置管的优点以及置管过程及留置时间。通过耐心细致的 解释工作，消除患者紧张焦虑的情绪，积极配合治疗。由于导 管价值相对昂贵，且在穿刺时可能出现感染、气胸等并发症，故 １．３．１ ＰＩＣＣ置管的护理（１）ＰＩＣＣ置管后，为尽量延长导管